Морфин-опиаты относятся к классу анестезирующих медикаментов и повсеместно применяются медиками для устранения хронических, острых и других видов болей. В настоящее время разработаны технологии приема опиатов любым удобным способом (перорально, инъекции, капельницы и т.д.)

Опиаты добывают из специального сорта растений – опиумного мака. Само вещество относится к группе природных алкалоидов. Все опийные обезболивающие созданы на основе морфина и кодеина.

В то же время термин опиаты применяют и для обозначения множества препаратов, способных взаимодействовать с опиумными рецепторами в организме и аналогичными по воздействию.

Действие опиатов направлено на центральную нервную систему. Повышенная доза, способная вызвать интоксикацию, варьируется в широких пределах и зависит от индивидуальных особенностей конкретного индивида. Меру токсического воздействия также определяют способ приема препарата и толерантность организма к подобным веществам. Поскольку нет данных о том, какое именно количество опиата является передозировкой, нередки случаи интоксикации этими веществами.

На сегодняшний день медицина широко применяет не только природные алкалоиды. Широко распространены и полусинтезированные на молекулярном уровне производные морфина и кодеина.

Действие опиатных препаратов на человеческий организм

В среде опиумных наркоманов первая фаза действия опиума называется «приходом» и начинается уже через 20-30 сек. после приема.

На физиологическом уровне происходит следующее:

• Нарастание тепла в области брюшной полости и поясничного отдела, которое планомерно поднимается вверх по всему телу,
• Покраснение кожи лица,
• Суженные, неподвижные зрачки,
• Жажда, ощущение сухости в ротовой полости,
• Зуд в нижней части лица.

На психоэмоциональном уровне:

• Человек ощущает, будто он «прозрел», «увидел суть всех вещей»,
• Окружающий мир преломляется и кажется идеальным, «сверкающим»,
• Отсутствие мыслей, состояние медитации, блаженства в голове,
• Сознание воспринимает только «кайф» физических ощущений.

Первая фаза длится около 5 минут. При длительном употреблении опиатов повышается толерантность к ним организма, в связи с чем время первой фазы сокращается.

Вторую фазу в соответствующих сферах принято называть «нирваной». Наркоман испытывает состояние неги и истомы, истинного блаженства и радостного покоя. Физиологически он будто замирает, тяжелеют конечности. На окружающие предметы и события человек перестает обращать внимание или реагирует неадекватно. В воображении сменяются одна за другой «неземные фантазии», мечты и грезы.

Кодеин по действию несколько отличается от морфина во второй фазе: при его приеме наступает психологическая гиперактивность и двигательная, речь быстрая, но бессвязная, мысли сбивчивы.

Вторая фаза длится в среднем около 3-4 часа.

Третья фаза – это фаза очень чуткого сна, который способны нарушить даже самые легкие шорохи, звуки. Она также длится около 3-4х часов.

4 фаза встречается далеко не у всех и зависит от индивидуальных особенностей организма. Характеризуется головными болями и состоянием повышенной тревожности, тоски, могут наблюдаться приступы рвоты, тремор.

В целом, включая все фазы, эффект воздействия опиума длится 6-10 часов.

Причины отравления опиумом

Интоксикация опиатами возникает при передозировке препарата. Передоз может быть намеренным или случайным, а также случается при хронической опиумной зависимости (наркомании), когда для достижения «кайфа» каждый раз требуются все большие и большие дозы. Зачастую наркоманы намеренно увеличивают дозы в попытке совершить самоубийство или убить товарища. Детские случаи интоксикации могут происходить в связи с отсутствием контроля качества вещества. Известны также случаи детских отравлений обычными лекарствами от кашля.

При приеме опиума в медицинских целях передозировка может произойти при проведении подготовки к общей анестезии (премедикации); у пациентов, страдающих хроническими болями и принимающих опиаты на постоянной основе (обычно может произойти при печеночной, почечной недостаточностями). Также интоксикация возможна в индивидуальных случаях при быстром введении препарата в вену (болюсном).

Симптомы острого отравления опиумом.

Острая интоксикация может развиться независимо от способа приема опиата. Для нее характерны следующие признаки:

• Спутанное сознание,
• Наблюдается коматозное состояние,
• Сильно сужены зрачки независимо от количества принятого,
• Бледность и синюшность кожи (цианоз),
• Энцефалопатия (токсический и гипоксический виды),
• Нарушение дыхания.

Если не оказана своевременная помощь, это чревато более тяжелыми последствиями, такими как:

• Отек мозга,
• Острая дыхательная недостаточность при приеме опиума перорально или вдыхании,
• Остановка дыхания,
• Расширенные зрачки,
• Неподвижность глазного яблока,
• Пневмония,
• Аритмия, нарушение работы сердца,
• Мышечная дисфункция (рабдомиолиз),
• Синдром Мендельсона (наружение функции глотания и как следствие, ожог легких соляной кислотой из желудка),
• Перепады температуры тела,
• Рвота.

Интоксикация опиатами чревата серьезными осложнениями. Некоторые из них могут стать необратимыми. Среди них:

• Парез,
• Параличи различной природы,
• Полинейропатия,
• Абстинентный синдром, психозы, расстройство личности,
• Хроническое нарушение дыхательной функции вплоть до остановки дыхания,
• Развитие психоорганического синдрома – снижается память и интеллект, человек становится неуправляемым в состоянии аффекта,
• Почечная недостаточность.

Для отравления опиумными препаратами также характерны абстинентные состояния (расстройства психики), а также синдром отмены.

Стадии острого отравления опиумом

В целом, медики разделяют развитие отравления на 4 стадии.

1 стадия – пациент еще пребывает в сознании, и с ним можно вступить в контакт, несмотря на то, что он заторможен, находится в полусонном и оглушенном состоянии. На уровне неврологии характерны: суженные зрачки, не реагирующие на световой раздражитель, нистагм – непроизвольные, ритмичные движения глазной мышцы, снижается тонус мышц тела, отсутствует рефлекторное сокращение мышц и сухожилий. Сердечный ритм снижается всего до 30-50 ударов в минуту, нарушается дыхание, появляется синюшность кожи (цианоз).

2 стадия – человек впадает в поверхностную кому, состояние коматозное, сознания нет. Вышеуказанные симптомы также присутствуют, сильно снижается давление. Реакция на боль отсутствует. Характерны судороги.

3 стадия – глубокая кома. Пациент не реагирует на болевые и любые внешние воздействия. В связи с мышечной атонией пациент теряет способность глотать, кашлять, не смыкает веко при раздражении роговицы. Нарушение дыхательной функции может привести к отеку мозга. Если на третьей стадии не принять меры по оказанию медицинской помощи, то возможен летальный исход в связи с нарушением дыхательной функции.

4 стадия – пациент выходит из комы, приходит в сознание. Четвертая стадия возможна, если доза наркотика не слишком велика или организм самостоятельно смог справиться с отравлением. Сначала возвращается дыхательная функция, затем нормализуется циркуляция крови, после чего больной приходит в сознание. При этом двигательная способность глазной мышцы ограничена, отмечается эмоциональная неустойчивость, гиперактивность и бессонница. Возможен синдром отмены (или ломка), если пациенту ввели опиатный антидот. После выхода из комы также возможны осложнения – отек легких, инфаркт, аспирация, мышечные некрозы.

Диагностирование интоксикации

Диагностика проводится методом комплексного лабораторного исследования биоматериала. Оно дает возможность определить присутствие опиатных веществ в крови много дней спустя после их приема.

Только сочетая лабораторные исследования и анализ клинических симптомов больного, можно диагностировать отравление опиатами. Также в диагностике широко применяется налоксон – опиатный антагонист. Врач анализирует реакция организма на него и ставит диагноз.

Лечение при отравлении

При отравлении опиумом медицинская помощь должна быть оказана немедленно.

Обнаружившим больного запрещено предпринимать какие-либо действия и необходимо дождаться прибытия врачей.

Основным способом лечения опиатных отравлений является введение в организм антагониста опиатов – налоксона. Это вещество полностью нейтрализует их действие. Если остановка дыхания вызвана не опиумом, а другими причинами, реакции в организме на налоксон не будет. Вот его введение широко применяют, как способ диагностировать передоз опиумом.

При введении налоксона врач наблюдает за больным в течение часа, чтобы избежать реморфинизации – синдрома отмены. Налоксон, как правило, вводят внутримышечно.

Также используются методы симптоматического лечения, такие, как искусственное дыхание или интубация трахеи и подключение пациента к системе искусственного вентилирования легких.

Медикаментозная терапия включает в себя капельницу с физраствором и глюкозой, пиридоксином, нейрометаболическими стимуляторами, витаминами группы В, этилметилгидроксипиридина сукцинатом и некоторыми другими препаратами.

Физиотерапевтические методы включают в себя промывание желудка и кишечника, ввода адсорбирующих веществ в желудочно-кишечный тракт.

Термином «опиаты» обозначают группу физиологически активных веществ (алкалоидов), выделяемых из опия, который представляет собой затвердевший млечный сок, вытекающий из надрезов, сделанных на зрелых головках опийного мака (Papaver somniferum). Опий (опийная смола, или опий-сырец) - сложная смесь белков, липидов, смол, восков, сахаров и других веществ, в том числе более 50 алкалоидов, составляющих 10-20% общей массы этого материала.

К опиатам относятся следующие препараты:

• опий,
• героин,
• этилморфин (дионин*),
• кодеин,
• морфин,
• тебаин.

Наиболее важные алкалоиды опия - морфин, кодеин, папаверин и тебаин. Морфин и кодеин применяют в качестве лекарственных средств, но часто их используют с немедицинскими целями (как наркотические вещества). Папаверин наркотическими свойствами не обладает, но находит широкое применение в качестве лекарства. Тебаин используют в основном в качестве сырья для получения других лекарственных препаратов.

Героин (3,6-диацетилморфин) - наиболее известный и распространенный полусинтетический опиат.

Фармакологическое действие: аналгезирующее, наркотическое.

Токсическое действие: психотропное, нейротоксическое, обусловлено воздействием на ЦНС, угнетающим влиянием на таламические области, понижением возбудимости дыхательного и кашлевого центров, возбуждением центра блуждающих нервов.

Морфин

При внутривенном введении морфина максимальный фармакологический эффект развивается через несколько минут, при подкожном и внутримышечном введении - через 15 мин. В дальнейшем содержание морфина в крови резко падает. Из организма морфин выводится в основном с мочой в течение 36-48 ч. До 80% введенного морфина может выделяться в течение первых 8-10 ч после введения, причем только менее 3% в неизмененном виде. Через 72-80 ч в моче удается определить лишь следы морфина даже при исследовании наиболее чувствительными методами. Однако определенная часть введенного морфина фиксируется в волосах и ногтях.

При приеме морфина внутрь в моче обнаруживают его конъюгаты с глюкуроновой и серной кислотами, причем глюкуронидов (морфин-3- и морфин-6-глюкуронид) значительно больше, чем сульфатных конъюгатов. Из двух изомерных моноглюкуронидов морфин-3-глюкуронид наркотическими свойствами не обладает, а морфин-6-глюкуронид проявляет значительную активность. Также в моче обнаруживают незначительные количества норморфина.

Кодеин

Кодеин обладает значительно меньшей активностью по сравнению с морфином. Он быстро всасывается после парентерального введения, метаболизируется в печени посредством О- и N-деметилирования до морфина или норкодеина соответственно. Около 80% кодеина, принятого внутрь, выводится с мочой в виде свободного кодеина (5-17%), конъюгатов кодеина с глюкуроновой и серной кислотами (32-64%), конъюгатов норкодеина (10-21%), конъюгатов морфина (5-13%). В начальный период выведения кодеина в моче обнаруживают в основном конъюгаты кодеина, спустя 20-40 ч их заменяют конъюгаты морфина.

Героин

Героин при внутривенном введении быстро, в течение 3-7 мин, метаболизируется до 6-моноацетилморфина (6-МАМ), который далее медленно деацетилируется до морфина в течение нескольких часов. Вследствие высокой липидной растворимости героин, в отличие от морфина, легко преодолевает гематоэнцефалический барьер, что и обусловливает его мощное наркотическое действие. Далее образовавшийся морфин относительно медленно превращается в глюкурониды. Для доказательства употребления героина необходимо идентифицировать его метаболит 6-моноацетилморфин, поскольку другие опиаты его не образуют.

Симптомы отравления опиатами

Характерны следующие признаки:

• значительное сужение зрачков с ослаблением реакции на свет,
• гиперемия кожи,
• гипертонус мышц,
• иногда клонико-тонические судороги.

В тяжелых случаях часто происходит нарушение деятельности дыхательной системы и асфиксия, характеризующиеся резким цианозом слизистых оболочек, расширением зрачков, брадикардией, коллапсом, гипотермией.

При тяжелых отравлениях кодеином возможны нарушения дыхания при сохраненном сознании больного, а также значительное падение АД.

Неотложная помощь

Повторное промывание желудка (в случае приема препарата внутрь), назначение активированного угля, солевого слабительного. Показано ощелачивание крови, введение 400 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия внутривенно через катетер.

Подкожно и внутривенно вводят 1-2 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл 10% раствора кофеина, 2 мл кордиамина, 3 мл 5% раствора тиамина внутривенно повторно. Необходимо согреть больного, показана ингаляция кислорода.

Специфическая (антидотная) терапия

Антидот налоксон входит в перечень жизненно важных лекарственных средств (приказ МЗ РФ № 157 от 28 июля 1994 г.) и в «Список антидотов и других лекарственных препаратов, применяемых при острых отравлениях, в качестве средств специфической фармакотерапии».

Налоксон - продукт химической модификации молекулы морфина, специфический чистый антагонист опиатов (морфина и др.) и опиоидов (фентанила, декстропропоксифена, метадона, бупренорфина, нальбуфина), применяемый для полного или частичного устранения их действия, а также служащий для диагностики при подозрении на острую передозировку этих соединений. Не оказывает эффекта при угнетении дыхания, обусловленном другими причинами.

При внутривенном введении налоксон быстро метаболизируется, метаболизм осуществляется в энтерогепатическом цикле: дезалкилирование с восстановлением 6-кетогруппы, глюкуронируется с образованием 2-налоксон-глюкуронида. Элиминируется с мочой в чистом виде и в виде метаболитов (70% в течение 72 ч). Действие налоксона при внутривенном введении начинается через 30 с (3 мин), при внутримышечном или подкожном введении - через 3 мин,

Время полувыведения составляет от 45 до 90 мин. Продолжительность действия налоксона при внутривенном введении составляет от 20 до 30 мин, при внутримышечном или подкожном - от 2,5 до 3 ч. Хорошо проникает через гематоэнцефалический (максимальная концентрация в структурах головного мозга достигается через 15 мин) и плацентарный барьеры.

В качестве начальной дозы вводят 0,4-2 мг препарата внутривенно. Обязательная реакция на введение налоксона при отравлении опиатами хотя бы кратковременное учащение дыхания, расширение зрачков, уменьшение степени угнетения сознания. Если желаемая степень антагонизации и улучшения дыхательных функций не достигнута непосредственно после внутривенного введения, его можно повторять с интервалами в 2-3 мин. Отсутствие эффекта после 2-3 введений ставит под сомнение диагноз отравления опиатами. После внутривенного струйного введения первичной дозы налоксона рекомендовано его внутривенное капельное введение в дозе до 2,4 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Скорость инфузии определяют по реакции больного (рекомендуемая скорость введения 0,4 мг в течение 30 мин).

Эффект от введения налоксона кратковременный (30-45 мин), поэтому в связи с опасностью реморфинизации (повторное угнетение сознания и дыхания) даже после восстановления сознания необходимо наблюдение за больным (мониторинг дыхания и сознания) в течение 6-12 ч. Для пролонгированного введения рекомендовано «титрование» налоксона - 1 мл (0,4 мг) разводят в 4 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно со скоростью 1 мл/мин.

Отсутствие достаточного эффекта от введения налоксона может быть обусловлено тяжелыми гипоксическими повреждениями головного мозга.

Несмотря на отсутствие доказанной причинно-следственной связи, отмечено, что слишком быстрое введение налоксона пациентам с сердечными заболеваниями может привести к артериальной гипотонии, отеку легких, желудочковой тахикардии и фибрилляции, остановке сердца.

Для детей обычная начальная доза налоксона составляет 0,01 мг/кг внутривенно, при необходимости введение продолжают. Существует специальная лекарственная форма для новорожденных (Narcan neonatal), содержащая 0,02 мг действующего вещества в 1 мл препарата.

Налтрексон (антаксон) - специфический антагонист опиоидных рецепторов. Конкурентно связывается с опиоидными рецепторами всех типов. Сходен с налоксоном, но действует более продолжительно. Время полувыведения налтрексона 4 ч, его метаболита 6-налтрексона - 13 ч. В дозе 50 мг налтрексон блокирует фармакологические эффекты, вызванные внутривенным введением 25 мг героина в течение 24 ч, в дозе 100 мг это действие удлиняется до 48 ч, в дозе 150 мг - до 72 ч. Применяют налтрексон преимущественно для лечения опийной зависимости с целью поддержания у больного состояния, при котором опиоиды не смогут оказать характерного действия.

Налорфин по химическому строению близок к морфину. Модификация структуры привела к получению соединения, являющегося агонистом (анальгетическое действие) и антагонистом по отношению к опиатным рецепторам (ослабляет вызванное опиатами угнетение дыхания и снижение АД, аритмии сердца). В качестве антидота применяется редко: его заменил налоксон. При отсутствии опиатов в организме может вызывать угнетение сознания и дыхания. Внутривенно вводят 1-2 мл 0,5% раствора. При недостаточном эффекте инъекции повторяют через 10-15 мин; общая доза не должна превышать 8 мл.

Кислородотерапия

Искусственное дыхание с помощью маски или мешка Амбу, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация.

Патогенетическая терапия

Применение дыхательных аналептиков (этимизол*, лобелин) не показано. При блокаде дыхательных путей необходимы интубация трахеи, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), в коме целесообразно внутривенное капельное введение глюкозы*, цитофлавина*, мексидола*, тиамина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты, натрия оксибутирата.

Дезинтоксикационная терапия

Показан форсированный диурез. После приема внутрь рекомендуют повторное промывание желудка (после восстановления дыхания, очень осторожно в связи с опасностью повреждения пищевода, находящегося в гипертонусе), назначают активированный уголь, энтеросорбент, солевое слабительное. При отравлении смесью веществ психотропного действия, кодеином, метадоном* применяют детоксикационную гемосорбцию.

Синдромальная терапия

Назначают вазоактивные средства, противошоковую терапию, глюкокортикоиды. Проводят лечение некардиогенного отека легких. Показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, начиная с ранней токсикогенной стадии: лечение позиционной компрессии тканей. Эффективны гемосорбция, плазмаферез, гемодиафильтрация, ГД.

Лабораторная диагностика на опиаты

При скрининге биожидкостей на наличие опиатов используют иммунные методы (ИХА, И ФА, ПФИА, РИА). Они не требуют подготовки проб, с их помощью определяют как свободные вещества (морфин, кодеин), так и их конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Из-за перекрестного реагирования положительный результат могут давать налоксон, налорфин, другие вещества, находящиеся в плазме в концентрации, многократно превышающей уровень рабочих концентраций метода.

Учитывая, что опиаты выделяются с мочой в основном в виде конъюгатов, перед проведением хроматографического исследования проводят гидролиз (кислотный или ферментативный), извлечение продуктов гидролиза и анализ согласно принятым стандартным методикам. Для установления факта употребления героина, которое подтверждается наличием первого, активного метаболита героина - 6-мoнoaцeтилмopфинat гидролиз проб мочи не проводят. В качественном анализе используют ТСХ, ГЖХ, ВЭЖХ, ГХ-МС. Количественную оценку проводят методами ГЖХ или ВЭЖХ.

Для повышения чувствительности метода при определении опиатов, улучшения их хроматографических свойств перед проведением ГЖХ структуру опиатов преобразуют с помощью специальных реагентов с образованием так называемых дериватов.

Морфин и кодеин обнаруживают в моче в течение суток, их глюкурониды - в течение 3 сут.

Одной из частных форм наркоманий является опийная (опиоидная) наркомания — заболевание, развивающееся в результате употребления опиатов (опиоидов) и формирования наркотической зависимости.

В последние годы стала заметно прослеживаться тенденция к разграничению используемых фармакологами и наркологами понятий «опийная наркомания» и «опиоидная наркомания». Понятие «опиаты» обычно включает наркотические вещества природного происхождения, полученные из растительного сырья (снотворного мака — Papaver somnifeum ), в том числе как отдельные алкалоиды этого растения, так и первично обработанные растительные продукты, содержащие смесь алкалоидов (специальным образом кустарно обработанный и готовый для употребления опий-сырец — так называемый ацетилированный опий). Полученные искусственным (полусинтетическим или синтетическим) путем сходные по фармакологическому действию с опиатами вещества обозначают термином «опиоиды».

Опийные вещества подразделяются по происхождению: природные, полусинтетические, синтетические ( ), а также по типу их фармакологического действия: полные и частичные агонисты опиоидных рецепторов, антагонисты и препараты смешанного (агонист-антагонистического) действия.

В основе развития зависимости от природных, полусинтетических или синтетических опийных веществ лежат единые патогенетические механизмы, что, несмотря на ряд различий (в картине наркотического опьянения, абстиненции и т. п.), позволяет рассматривать эту зависимость как единое заболевание — опийную наркоманию, с ее наиболее распространенными клиническими вариантами (героинизм/героиновая наркомания; кодеинизм/кодеиновая наркомания и т. п.).

В последнее время на территории России наиболее часто употребляемым наркотиком из группы опийных производных является героин.

Следует выделить ряд неотложных состояний, связанных с приемом наркотических (токсикоманических) веществ, среди которых, согласно статистике, опиаты занимают одну из лидирующих позиций:

• выраженная интоксикация (отравление);
• абстинентный синдром;
• психозы (вследствие непосредственно экзогенной интоксикации или осложняющие соответствующий абстинентный синдром);
• псевдоабстинентный синдром (так называемая «ложная абстиненция» — состояние, возникающее у больных наркоманиями и токсикоманиями во время ремиссии, через месяцы и даже спустя годы после последнего употребления привычного психоактивного средства, по всем проявлениям напоминающее абстинентный синдром);
• судорожные состояния;
• различные смешанные состояния (сочетание тяжелой соматической патологии и наркологической симптоматики);
• острые состояния, возникающие у больных в ходе стационарного лечения как побочные явления и осложнения проводимой терапии (например, нейролептический синдром).

Такие неотложные состояния можно условно разделить на две группы: I группа — состояния, непосредственно связанные с употреблением психоактивного вещества (первые пять пунктов); II группа — состояния, возникающие в процессе проводимых терапевтических мероприятий (последние два пункта). На догоспитальном этапе (ДГЭ) в практике врача скорой медицинской помощи (СМП) наиболее часто встречаются два первых состояния — опийная передозировка (острое отравление) и абстиненция (синдром отмены). Этот факт определяет необходимость сосредоточить внимание врача именно на этих двух неотложных состояниях. Остальные перечисленные патологические состояния встречаются значительно реже и обычно требуют симптоматического лечения.

Передозировка опиатами смертельно опасна. По разным данным, до 50-60% опийных наркоманов, вводящих себе препараты опия парентеральным путем, хотя бы раз перенесли передозировку наркотика. Среди причин смертности больных опийной наркоманией лидирует летальная передозировка наркотиков — до 30-40%. Передозировка может быть обусловлена значительным превышением привычной дозы наркотика у хронических его потребителей (большинство случаев). Реже состояние передозировки оказывается связано с физиологическими причинами и наступает при поступлении в организм привычной дозы наркотика.

Как правило, наибольшую опасность в отношении передозировки представляют полные опиоидные агонисты — морфин, героин, метадон, а также короткодействующий полный опиоидный агонист — фентанил и его производные.

Составляя социальный «портрет» пациентов, которым бригады СМП оказывали помощь в связи с отравлением опийными препаратами, можно отметить, что это молодые мужчины, приблизительно 24 лет, внутривенно употребляющие опиаты обычно в компании себе подобных вне дома (4/5 всех случаев). Низкая достоверность получаемых анамнестических данных затрудняет разделение этих больных на систематических и эпизодических потребителей.

Клиническая картина отравления опиатами (передозировки) характеризуется прежде всего угнетением центральной нервной системы (ЦНС), проявляющимся выключением сознания разной степени тяжести, от стадии засыпания (сонливость, оглушенность) до расстройства сознания в виде комы — поверхностной или глубокой. В неврологической картине наиболее специфичным является резкое сужение зрачка (миоз) вплоть до точечного (с «булавочную» или «спичечную головку», а иногда и даже в виде «иголочных проколов»). Кроме того, состояние зрачка характеризуется значительным снижением или полным отсутствием реакции на свет. При тяжелой гипоксии мозга миоз может сменяться мидриазом с отсутствием реакции зрачков на свет.

Опасность для жизни больных с передозировкой наркотиков заключается в нарушении двух жизненно важных функций — дыхания и кровообращения.

Наиболее типичным для токсического действия опиатов является угнетение внешнего дыхания с уменьшением его частоты и глубины до брадипноэ с частотой дыхания до 4-6 в минуту, вплоть до полного прекращения дыхательных движений (апное), в том числе у больных, находящихся в состоянии сопора или поверхностной комы. Это состояние сопровождается побледнением или цианозом кожных покровов. Именно нарушение дыхания определяет тяжесть течения, исход заболевания и необходимость выбора лечебных мероприятий. Наиболее тяжело протекают сочетанные отравления опиатами с алкоголем или иными препаратами психотропного ряда.

Угнетение гемодинамики у больных с передозировкой опиатов проявляется острой левожелудочковой недостаточностью, выраженной периферической вазодилатацией и сосудистым коллапсом (артериальное давление (АД) критически снижено, пульс приобретает нитевидный характер).

На ДГЭ при передозировке опиатов/опиоидов смертельно опасными могут быть необратимая остановка дыхания, аспирация рвотных масс и респираторный дистресс-синдром взрослых, отек легких, угнетение сердечной деятельности. Из перечисленных осложнений характерным и наиболее опасным для жизни больного является некардиогенный отек легких.

Основные принципы лечения опийного отравления на ДГЭ не отличаются от тех, которые разработаны для лечения других отравлений, в том числе иными психоактивными веществами (ПАВ). Это обеспечение нормализации дыхания и гемодинамики, прекращение поступления яда в организм, нейтрализация яда, проведение симптоматической и начало инфузионной терапии, транспортировка больного в стационар.

В свою очередь, лечебные мероприятия, снижающие вред, наносимый воздействием яда на организм при острых отравлениях опиатами, включают:

• уменьшение адсорбции, в том числе: а) зондовое промывание желудка (при сопоре или коме — аспирация рвотных масс с предварительной интубацией трахеи); б) введение активированного угля (до и после промывания желудка);
• усиление элиминации, проводимое путем: а) введения жидкости внутрь в виде обильного питья, когда это возможно, и парентерально; б) стимуляции диуреза (введение диуретиков); в) введения солевого слабительного; г) повторного введения активированного угля (с целью предотвращения повторного всасывания опиатов в кишечнике и желудке);
• антидотную терапию — введение блокатора опиатных рецепторов налоксона.

Введение налоксона в настоящее время можно считать единственным патогенетически обоснованным и результативным медицинским мероприятием.

Налоксон (синонимы: наркан, интренон, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов, выпускается в виде 0,04% раствора в ампулах (по 0,4 мг/мл) или 0,1% (по 1 мг/мл), вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, в результате чего быстро восстанавливаются угнетенное дыхание и сознание. Препарат особо показан на ДГЭ, даже в том случае, если нет возможности провести интубацию трахеи и начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Налоксон применяют при опийной интоксикации любой тяжести. Для лечения опийного отравления препарат вводят внутривенно струйно, медленно, в начальной дозе 0,4 мг (1 мл 0,04% раствора), разведенной в изотоническом растворе хлорида натрия, или эндотрахеально. Действие налоксона при внутривенном введении начинается практически сразу — уже через 2 мин — и продолжается в течение 20-45 мин. В случае необходимости через 3-5 мин введение препарата (1,6-2 мг, 4-5 мл 0,04% раствора) повторяют до повышения уровня сознания, восстановления спонтанного дыхания и появления мидриаза. Для устранения гиперсаливации, бронхореи и брадикардии назначают 1-2 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Показанием к повторному введению налоксона является ухудшение состояния пациента. При этом необходимо принимать во внимание, что период полувыведения большинства опиоидов (например, героина) превышает период полувыведения налоксона. В таких случаях введение препарата повторяют через 20-30 мин. При повторном назначении возможно комбинированное внутривенное и подкожное введение препарата. При достижении стойкого терапевтического эффекта введение прекращают, закрепляя результат однократным внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы налоксона в дозе 0,4 мг (1 мл — 0,04% раствора).

Схема применения налоксона при подозрении на острые отравления ПАВ приведена на .

Следует отметить, что некоторые авторы, например J. C. M. Brust, считают, что прекращение введения налоксона и поиск иных и/или сопутствующих причин коматозного состояния следует осуществлять после достижения суммарной дозы в 20 мг (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 2005).

Проведенное Национальным научно-практическим обществом СМП в 2000-2003 гг. открытое многоцентровое контролируемое исследование, целью которого было улучшение качества оказания неотложной помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ на ДГЭ, включало и изучение эффективности применения налоксона при опийных комах.

В группе лиц с острыми отравлениями ПАВ, получавших налоксон, отмечено на 18% больше случаев, когда восстановление сознания на ДГЭ достигалось в более короткие сроки. При этом значительно реже возникала необходимость в проведении ИВЛ, втрое меньшее число больных было направлено на госпитализацию. Кроме того, значительно сократилось (в среднем на 7,6 мин) время пребывания на выезде бригад СМП, что свидетельствует о явном экономическом эффекте применения налоксона.

Как показали результаты исследования, на ДГЭ, вне зависимости от введенной дозы, налоксон не вызывал осложнений и хорошо переносился больными.

При назначении налоксона важно помнить следующее.

• При длительной тяжелой гипоксии, особенно при возможной аспирации (рвота), введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации показано внутривенное введение атропина) и ИВЛ.
• У больных с аспирационным синдромом при длительной гипоксии в случае введения налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких, наступающих через 30-60 мин.

Кроме того, существуют некоторые особенности, которые необходимо учитывать при лечении опийной комы. В тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от введения антагонистов или невозможности назначения других лекарственных средств, необходимо проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции. Необходимо постоянно давать пациенту вдыхать кислород до устранения нарушений дыхания.

В настоящее время на ДГЭ, особенно при отсутствии в оснащении бригад СМП современных иммунохроматографических стрип-тестов на наличие различных ПАВ в слюне и моче, важное дифференциально-диагностическое значение имеет проведение пробы с налоксоном. При проведении такой лечебно-диагностической пробы налоксон используют в указанных выше дозах (по 1-2 мл 0,04% раствора внутривенно) в качестве средства, позволяющего провести фармакологическую диагностику неясных случаев отравлений.

Если реакция на налоксон отрицательная, отсутствие «пробуждающего действия» препарата дает возможность предположить наличие сопутствующей патологии:

• черепно-мозговой травмы;
• передозировки «уличными» наркотическими анальгетиками;
• отравления смесями наркотиков;
• гипоксической энцефалопатии;
• гипогликемического состояния;
• состояния после судорог (при наличии указаний на судорожный синдром в анамнезе);
• какой-либо иной патологии.

Следует помнить, что использование неоправданно высоких доз налоксона при отравлении опиатами (до 1,2-1,6 мг — 3-4 ампулы изначально) ведет к быстрому развитию опийного абстинентного синдрома (см. ниже).

При отсутствии налоксона существующая практика применения врачами СМП «традиционного» медикаментозного пособия больным в коматозных состояниях при подозрении на острое отравление опиатами — кордиамин (2-4 мл), как в виде монотерапии, так и с кофеином (до 8-10 мл), является скорее вынужденной мерой. Такое пособие, особенно если при этом не проводятся наиболее эффективные в данной ситуации интубация трахеи и ИВЛ, затрудняет восстановление дыхания, а больные поступают в стационар в крайне тяжелом состоянии с выраженной гипоксией и судорожной готовностью.

Кроме введения налоксона, для повышения АД проводят внутривенную капельную инфузию растворами электролитов. Делают это, как правило, с осторожностью — из-за возможности развития отека легких. Обычно сосудистый тонус и АД восстанавливаются самопроизвольно, по мере устранения гипоксемии и увеличения объема циркулирующей крови. Однако выраженный коллапс и значительное снижение давления в малом круге кровообращения являются показанием для введения добутамина в высоких дозах.

Следует обратить внимание на тот факт, что при метадоновых комах (при передозировке метадон часто приводит к отеку легких) введение больших доз налоксона без интубации трахеи и перевода на ИВЛ категорически противопоказано, особенно больным с аспирационным синдромом, из-за вероятного развития трудноустранимых нарушений дыхания.

Опийный абстинентный синдром (ОАС), синдром отмены, представлен интенсивными психическими, соматовегетативными и неврологическими нарушениями, возникающими при прекращении приема препаратов опийного мака.

Тяжесть любого абстинентного синдрома определяется конкретным веществом, имеют значение также степень его наркогенности и токсичности, давность заболевания, дозировка применяемого препарата, спектр возможных осложнений, общая реактивность организма.

Темпы развития ОАС, как и его продолжительность, также обусловлены рядом факторов, в первую очередь фармакокинетическими особенностями опиатов. Так, при зависимости от метадона, вводимого внутривенно, абстиненция начинается в более поздние сроки, чем при зависимости от ацетилированных препаратов опийного мака. Различные психоактивные добавки (например, антигистаминные средства, производные бензодиазепина и др.) могут значительно пролонгировать действие опиатов.

Обычно ОАС развивается через 6-18 ч после употребления последней дозы наркотика. В типичных случаях героиновой наркомании максимальное развитие симптомов абстиненции фиксируется через 48-72 ч после последнего употребления наркотика. При лечении ОАС его длительность в зависимости от характера терапии колеблется в пределах от 3 до 10 дней (редко 12-15 дней), тогда как в отсутствие лечения продолжительность ОАС может существенно возрастать.

В развитии ОАС различают несколько фаз (И. Н. Пятницкая, 1969). Первая фаза развивается через 8-12 ч после последнего приема опиатов. Признаками психической зависимости влечения к наркотику являются состояния неудовлетворенности, напряженности, их сопровождают соматовегетативные реакции — мидриаз (расширение зрачков), зевота, слезотечение, насморк с чиханием, пилоэрекция («гусиная кожа»). Исчезает аппетит, наблюдается нарушение засыпания.

Признаки второй фазы ОАС оказываются наиболее выраженными через 30-36 ч после последнего приема опиатов. Характерны озноб, сменяющийся чувством жара, приступы потливости и слабости, постоянная пилоэрекция. В мышцах спины, затем ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в височно-нижнечелюстных суставах и жевательных мышцах. Сохраняются и усиливаются симптомы первой фазы: зрачки широкие, частое чихание (до 50-100 раз), интенсивное зевание и слезотечение.

Третья фаза ОАС развивается через 40-48 ч после приема последней дозы. Влечение к наркотику приобретает компульсивный (непреодолимый) характер. Признаки первых двух фаз усиливаются. Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже — шеи сводит, тянет, крутит.

У части больных возникают судороги периферических мышц (икроножных, мышц стопы и др.), потребность постоянно двигаться, поскольку в начале движения боли ослабевают, но затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах отсутствуют. Больные напряжены, недовольно-злобны, депрессивны, испытывают чувство безнадежности и бесперспективности.

Четвертая фаза ОАС появляется на третьи сутки с момента лишения наркотика и длится до 5-10 дней. Отличие этой фазы от предыдущей — в развитии нового симптома диспептических явлений: появляются боли в животе, а затем, по истечении несколько часов, — рвота и диарея (жидкий стул до 10-15 раз в сутки, сопровождается тенезмами).

Симптоматика тяжелого ОАС обычно представлена сильным влечением к наркотику с целью облегчить свое мучительное состояние. Резко выражены расстройства со стороны соматовегетативной сферы (интенсивные мышечные и суставные боли, мышечная гипертензия и судороги мышц, гипергидроз, озноб или чувство жара, тошнота, рвота, лабильность АД, частоты сердечных сокращений), психопатологические проявления (пониженный фон настроения с дисфорическим оттенком, тревога, чувство страха, двигательное беспокойство, бессонница). Присутствуют общая слабость, разбитость, капризность, злобность с дисфороподобными вспышками, которые, однако, быстро сходят на нет.

Несмотря на многогранность проявлений ОАС, к основным мишеням терапии при купировании острых проявлений синдрома отмены опиатов относят вегетативно-алгический симптомокомплекс и нарушения сна.

Следует помнить об аггравационных тенденциях, характерных для поведения многих больных опийной наркоманией, которым свойственно преувеличивать тяжесть собственного состояния. Обычно это объясняется рядом причин. Отметим некоторые основные моменты.

• Опийные наркоманы испытывают стойкие и практически некорригируемые опасения, связанные с ухудшением своего состояния, из-за отмены наркотика, это определяет их стремление к получению завышенных (клинически не оправданных) доз лекарственных препаратов, чтобы «гарантированно» избежать абстинентного дискомфорта.
• Имеет значение взаимная психическая индукция больных наркоманиями, обменивающихся впечатлениями об опыте собственных переживаний таких состояний и об эффективности проводимых лечебных мероприятий. Это определяет настойчивость таких больных, уверенных в необходимости назначения определенных (даже совершенно неоправданных) методов терапии.
• Пациенты часто намеренно преувеличивают тяжесть собственного состояния и настойчиво требуют назначения дополнительных лекарственных средств, в расчете на их эйфоризирующее действие, что непосредственно обусловлено патологическим влечением к наркотику.

Несмотря на то что ОАС — состояние субъективно крайне тягостное, а для ряда лиц с наркотической зависимостью, по их словам, «почти непереносимое», тем не менее оно почти никогда не угрожает жизни опийного наркомана. ОАС значительно менее опасен для здоровья по сравнению с алкогольным абстинентным синдромом. Преувеличение тяжести переживаемого абстинентного состояния больных опийной наркоманией порождает страх перед развивающейся симптоматикой ОАС, что не только заставляет больного прибегать к аггравации своего состояния, но и даже «демонстрировать» собственные ощущения в виде бурных психопатоподобных реакций. Довольно часто, особенно в течение нескольких дней сразу после начала абстиненции, поведение больных наркоманией становится демонстративным: они громко кричат, плачут, стонут, катаются по полу, требуют наркотика, а при его отсутствии — медицинской помощи. Обычно такой сценарий рассчитан в основном на окружающих лиц и преследует цель различными путями добиться получения очередной дозы наркотика. Подобное явление следует рассматривать как шантаж в рамках истерического поведения. В этих случаях лечебные мероприятия сводятся к купированию возбуждения.

На ДГЭ врачу СМП, столкнувшемуся с проявлениями тяжелого ОАС, следует уведомить больного о необходимости лечения в условиях профильного психиатрического (наркологического) стационара. Решение о госпитализации больной опийной наркоманией принимает самостоятельно. Исключение составляют случаи, когда развившиеся осложнения угрожают жизни больного.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

К сожалению, отравление опиатами (opiates) встречается часто и в большинстве случаев вызывается наркотической зависимостью. Чтобы не произошло трагедии, родственникам подверженных «привычке» следует проявлять настойчивость в лечении больного, пресекать попытки покупки препаратов.

Код по МКБ 10 Т36-Т50.

Воздействие опиатов на организм

В настоящее время анальгетики, созданные на основе морфина или кодеина, широко применяются в медицинской практике. К этому виду относят природные и полусинтетические алкалоиды, эффективно устраняющие боль. Назначаются перорально, капельно, инъекционно. Сырьем для производства является опиумный мак.

Действие направлено на ЦНС. При этом невозможно предугадать, когда разовьется интоксикация, свойства проявляются в зависимости от индивидуальных качеств пациента.

Выделяют 4 фазы влияния опиата на организм:

Приход

Начинается через 10–20 секунд после приема. Появляется тепло в пояснице и зоне живота, которое медленно поднимается по телу. Определить можно по следующим симптомам:

• красное лицо;
• суженые зрачки;
• сухость во рту;
• иногда зуд в носу и подбородке.

Порой отмечается чувство прозрения, но вскоре мысли полностью сосредотачиваются на ощущениях. Продолжительность редко превышает 5 минут. Когда опиатом пользуется наркоман со стажем, выраженность снижается.

Если введен морфий, алгоритм воздействия следующий:

• истома;
• удовольствие;
• покой;
• грезы;
• неадекватная реакция на раздражители.

Конечности тяжелеют, человек практически не двигается.

Когда используют кодеин, клиническая картина меняется:

• психическое возбуждение;
• высокая двигательная активность;
• речь быстрая и непоследовательная.

В таком состоянии пациент находится 3–4 часа.

Продолжительность 3–4 часа. Глубокого погружения нет, разбудить способны легкие раздражители.

Последствия

Проявляется не у всех. Характерные признаки:

• беспокойство;
• головная боль;
• депрессия;
• приступы тошноты;
• тремор.

В общем продолжительность 4 фаз составляет 6–10 часов.

Причины интоксикации

Передозировка опиатами возможна намеренная либо непредумышленная. Выделяют несколько провоцирующих факторов:

1. Наркомания. Человек, подверженный зависимости, теряет ориентацию и может ввести избыточное количество, например, героина, что и приводит к отравлению.
2. Попытка суицида.
3. Плохой контроль. В медицине известны случаи, когда препараты хранились ненадлежащим образом благодаря халатному отношению руководства. В результате воспользоваться ими могли как пациенты, так и врачи.
4. Если опиаты применяются в домашних условиях, попробовать на вкус и ребенок способен.
5. При подготовке к общей анестезии сделан неправильный расчет.
6. Существенно увеличивает риски совместное употребление с этиловым спиртом. Этанол усиливает подавление дыхания.
7. Для анальгезирующего эффекта кодеин вводят в состав некоторых противокашлевых лекарств. Поэтому столкнуться с интоксикацией можно при передозировке, казалось бы, безопасного медикамента.

Наиболее часто риску отравления опием и его производными подвержены люди с зависимостью, либо проходящие терапевтическое лечение патологий, сопровождаемых интенсивной болью.

Основные симптомы острой интоксикации

Такое течение отмечается при любом способе введения.

Характерные признаки:

• спутанное сознание;
• кома;
• сужение зрачков;
• цианоз дыхания;
• гипоксическая и токсическая энцефалопатия;
• синюшность кожных покровов;
• апноэ.

Возможно присоединение следующих симптомов:

• отечность мозга;
• острая сердечная недостаточность;
• судорожность;
• пневмония;
• изменение температуры;
• рвота даже при отсутствии сознания;
• задержка опорожнения мочевого пузыря и кишечника:
• расширение зрачков, неподвижный взгляд;
• проблемы с глотанием, приводящие к ожогам слизистых в результате воздействия желудочного сока;
• дисфункция мышечных тканей.

При выраженном отравлении опиатами вероятны отклонения в психическом состоянии и синдром отмены.

Стадии

Выделяют 4 этапа:

1. На первом наблюдаются заторможенность, сонливость. Основные признаки легкой интоксикации:

• сужение зрачков;
• гипотония мышц;
• отсутствие реакции на свет;
• снижение сухожильных рефлексов;
• нарушение дыхания;
• акроцианоз;
• брадикардия.

Но с пациентом еще можно контактировать.

1. Человек без сознания, вероятна поверхностная кома. Падает АД, практически нет чувствительности к боли. Часто развиваются судороги.
2. Употребление наркотика вызывает коматозное состояние. Реакции на внешние раздражители нет, отмечается атония мышц, апноэ. При отсутствии первой помощи в течение 6–12 часов останавливается дыхание, констатируется смерть.
3. На этой стадии острой интоксикации опиатами отмечается выход из комы. Постепенно восстанавливается нормальное дыхание, стабилизируется кровоток, сознание возвращается, снотворный эффект исчезает.

Если пробуждение обусловлено введением антидота, проявляется синдром отмены.

Диагностика интоксикации

При поступлении в стационар необходимо тщательное обследование, так как можно перепутать передоз наркотическим средством с гипотермией, отравлением бензодиазепинами, гипогликемией, гипоксией.

В программу входят патогенез, наблюдение за клинической картиной и лабораторные исследования:

1. Изучают биологический материал. В образцах наличие опиатов можно выявить спустя несколько дней после интоксикации.
2. Выполняют реакцию с налаксоном – антагонистом наркотического вещества.

Однако основные методы диагностики требуют времени, которого нет при остром отравлении. Поэтому лечение начинают сразу после поступления пациента.

Неотложная помощь

Если во время передозировки рядом с человеком находились близкие, необходимо звонить в скорую и экстренно выполнять такие процедуры:

1. Прекратить доступ опиатов.
2. При остановке сердца сделать непрямой массаж, провести искусственное дыхание.
3. Если поражение произошло вследствие приема внутрь, промыть желудок, вызвать рвоту.
4. В качестве противоядия можно подкожно уколоть камфорное масло.

Прибывшая бригада неотложной помощи введет пациенту налаксон, что позволит восстановить работу легких. Дальнейшее лечение проходит в условиях стационара.

Терапия отравления

Программа включает:

1. Если этого не было сделано раньше, колют противоядие.
2. Применяют мешок Амбу для искусственного дыхания.
3. Возможна интубация трахеи и подключение к вентиляции.
4. Капельно вводят растворы глюкозы, мексидола, тиамина, ноотропов.

Нередко наркоманы страдают ВИЧ, гепатитами. Поэтому при оказании первой помощи желательно использовать средства защиты.

Возможные осложнения

Последствия отравления опиатами довольно тяжелые:

• параличи и парезы;
• полинейропатия;
• психозы;
• абстинентный синдром;
• расстройство личности;
• снижение интеллекта и памяти;
• деградация;
• хроническая почечная недостаточность.

Нередко пациенту, перенесшему отравление, в дальнейшем требуется помощь психиатрии.

Профилактика

Человеку, не подверженному зависимости, отравиться не так просто – препараты находятся в клинике на строгом контроле, приобрести в аптеке без рецепта невозможно. Но если кто-то из домашних проходит терапию с помощью опиатов, хранить средства необходимо как можно дальше от детей и подростков.

Зная, что кто-то из близких применяет наркотики, следует проявить настойчивость и уговорить пройти курс, помогающий избавиться от привычки.

Острые отравления опиатами и опиоидами давно занимают одно из первых мест в общей структуре случайных и целенаправленных острых отравлений. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество смертей, связанных с передозировкой опиатов и опиоидов, в мире ежегодно достигает 69 000.

В 2013 году от 0,3 до 0,4 % (13-20 млн человек) населения планеты в возрасте от 15 до 65 лет получали опиаты. По приблизительным оценкам ВОЗ ежегодно опиоидной зависимостью страдает 15 млн человек.

Большинство из них потребляет незаконно производимый героин, но отмечается четкая тенденция к увеличению количества наркозависимых лиц в результате назначения опиатов и опиоидов врачами. При этом эффективное лечение получает не более 10 % из тех, кто в нем нуждается.

Терминология и классификация опиоидов

Традиционно опиатами называют наркотические алкалоиды, получаемые из мака снотворного (papaver somniferum). Смесь этих алкалоидов называется опиумом. К естественным алкалоидам относятся морфин, кодеин, тебаин, орипавин.

Другие опиаты являются полусинтетическими: героин (диацетилморфин), дигидрокодеин, дезоморфин и др. Героин, например, получают путем ацетилирования морфина уксусным ангидридом при нагревании.

Опиоиды - вещества другого происхождения, чаще синтетического, которые в организме оказывают эффекты, сходные с эффектами опиатов, посредством взаимодействия с опиоидными (опиатными) рецепторами.

Термин «опиоиды» впервые был использован в 1963 г. Джорджем Ачесоном, который подчеркивал, что имеет в виду вещества, обладающие схожей с морфином биологической активностью. В настоящее время в зарубежной литературе термин «опиаты» используется редко и преимущественно встречается термин «опиоиды», независимо от природы наркотических веществ. Очевидно, термин «опиаты» вскоре применяться не будет.

Согласно международной анатомо-терапевтическо-химической классификации (Anatomical Therapeutic Chemical) лекарственных средств, выделяют следующие группы опиоидов.

ATX: N02A Опиоиды

• N02AE Производные орипавина (бупренорфин (бупранал))
• N02AF Производные морфина (буторфанол (стадол, морадол), налбуфин)
• N02AX Прочие опиоиды (трамадол (трамал, протрадон, синтрадон, залдиар), тилидин (валорон, галидин, центрак, китадол, пердолат, тилидат, тилифорт, воларен), дезоцин (далган) и др.)
• N02AA Природные алкалоиды опия (морфин, опиум, гидроморфон, никоморфон, оксикодон, дегидрокодеин, диаморфин, папаверетум, морфин в сочетании с другими препаратами, кодеин в сочетании с другими препаратами и др.)
• N02AB Производные фенилпиперидина (фентанил, петидин (демерол, меперидин, меперган), кетобемидон, тримеперидин (промедол) и др.)
• N02AC Производные дифенилпропиламина (декстроморамид, метадон, пиритрамид (дипидолор), декстропропоксифен, безитрамид, левацетилметадол и др.)
• N02AD Производные бензоморфана (пентазоцин (лексир, фортран), феназоцин и др.)
• N02AG Опиоиды в комбинации со спазмолитиками

Эпидемиология распространения опиоидов

В некоторых странах (в США) опиоиды назначаются очень часто, так же как, например, нестероидные противовоспалительные средства или спазмолитики. По данным отчетов системы автоматического управления и контроля за назначением медикаментов (the Automation of Reports and Consolidated Orders System, ARCOS), c 2004 по 2011 г. назначение опиоидов возросло на 100 %. При этом назначение кодеина снизилось на 20 %, зато назначение других препаратов возросло следующим образом: бупренорфина - на 2318 %, гидроморфона - на 140 %, оксикодона - на 117 %, гидрокодона - на 73 %, морфина - на 64 %, метадона - на 37 %, фентанила на 35 %.

По данным другой системы мониторинга назначения медикаментов в США - сети оповещения о неправильном назначении лекарств и побочных действиях (the Drug Abuse Warning Network, DAWN), за период 2006-2011 гг. назначение бупренорфина возросло на 384 %, а с 2004 по 2011 г. назначение других опиоидов увеличилось таким образом: гидроморфона - на 438 %, оксикодона - на 263 %, морфина на 146 %, гидрокодона - на 107 %, фентанила - на 104 %, метадона - на 82 %.

В последнее десятилетие отмечается значительное увеличение количества назначений опиоидов, не связанных с наличием хронического болевого синдрома, характерного для онкологической патологии. В 2010 г. в США зарегистрирован 16 651 смертельный случай только от передозировки назначенных опиоидов. 3036 смертельных случаев было обусловлено передозировкой героина.

В 2012 г. центрами контроля заболеваемости и профилактики США было констатировано, что в тех случаях, когда смерть пострадавших была обусловлена передозировкой медикаментов, в 72 % случаев (16 007 из 22 114) имел место прием опиоидов. Почти 40 % смертей (39,8 %) в период 1999-2010 гг. от передозировки опиоидов были обусловлены приемом метадона.

Сведения, полученные в 2015 г., указывают на то, что количество назначений оксикодона в США и Канаде уже возросло в 14 раз. Возможно, что опиоиды получает уже около 1,7 % населения этих стран. Большое количество назначений приводит к нецелевому использованию опиоидов, а именно для улучшения настроения и релаксации.

В странах Европы увеличение потребления опиоидов происходит значительно медленнее, однако в ближайшее время также следует ожидать увеличения количества назначений этого вида медикаментов.

Согласно данным Службы национальной статистики (The Office for National Statistics, ONS), в 2012 г. в Англии и Уэльсе имело место 579 смертельных случаев, связанных с употреблением героина и морфина. 414 смертей были обусловлены приемом метадона. В Шотландии же количество смертей, связанных с приемом героина и морфина, с 2009 по 2012 г. уменьшилось на 25 %. Зато на 7 % возросла смертность, связанная с употреблением метадона.

Многочисленные исследования указывают на наличие у опиоидов выраженного противовоспалительного эффекта при небольшом количестве побочных действий, если они используются в терапевтических дозах. Причем стоимость опиоидов часто бывает значительно меньшей, чем стоимость современных нестероидных противовоспалительных средств.

Пятилетний мониторинг применения опиоидов в странах Европы (Access to Opioid Medication in Europe, АТОМЕ) показал необоснованное ограничение их доступности при лечении хронической боли большой интенсивности даже у онкологических больных.

В заключение было указано на то, что в 12 странах Евросоюза, принадлежащих Восточной Европе, доступ пациентов к опиоидам серьезно ограничен. Было отмечено, что такая же проблема существует и в Украине, Белоруссии, Черногории и Российской Федерации. В заключение также сказано, что доступность опиоидов должна рассматриваться как один из компонентов прав человека.

Лекарственные препараты, созданные на основе опиоидов, представляют основу медикаментозной терапии сильной боли, дыхательной недостаточности и самой опиоидной зависимости.

Механизм действия опиоидов

Опиоиды повышают активность одной или нескольких связанных с протеином G трансмембранных молекул, называемых опиоидными рецепторами мю, каппа и дельта. Опиоидные рецепторы активируются как эндогенными (энкефалины, эндорфины и динорфины), так и экзогенными лигандами. Прототипом большинства из последних является морфин.

Опиоидные рецепторы широко представлены в организме человека. Значительное их количество расположено в головном и спинном мозге. Наиболее высокая их плотность выявлена в переднем и вентролатеральном таламусе, миндалевидном теле и спинальных ганглиях.

Вместе с дофаминергическими нейронами опиоидные рецепторы ствола мозга модулируют дыхательную активность в ответ на гипоксемию и гиперкапнию, а вместе с рецепторами ядра Эдингера - Вестфаля глазодвигательного нерва контролируют изменение диаметра зрачка. Активация опиоидных рецепторов в центральной нервной системе опосредует угнетение нейротрансмиссии. Угнетается как высвобождение возбуждающих нейромедиаторов, так и чувствительность к ним. Активация опиоидных рецепторов желудочно-кишечного тракта приводит к угнетению его моторики.

Наиболее широко в центральной нервной системе представлены опиоидные мю-рецепторы. В связи с этим их стимуляция обеспечивает наиболее мощный анальгетический эффект. Помимо этого, через мю-рецепторы реализуются эйфория, физическая зависимость, миоз, угнетение дыхания и перистальтики.

Через стимуляцию опиоидных дельта-рецепторов также реализуются анальгетический, антидепрессантный эффект и физическая зависимость. Стимуляция каппа-рецепторов обеспечивает анальгоседацию, дисфорию и угнетение выработки аргинин-вазопрессина.

По характеру взаимодействия с опиоидными рецепторами все опиоидергические препараты подразделяются:

• агонисты (активируют все типы рецепторов) - морфин, тримеперидин, трамадол, фентанил и др.;
• частичные агонисты (активируют преимущественно мю-рецепторы) - бупренорфин;
• агонисты-антагонисты (активируют каппа- и блокируют мю- и дельта-рецепторы) - пентазоцин, налорфин (блокирует преимущественно мю- опиоидные рецепторы и в качестве анальгетика не применяется);
• антагонисты (блокируют все типы опиоидных рецепторов) - налоксон, налтрексон.

Клинические проявления опиоидной интоксикации

Классическая триада опиоидной интоксикации включает тяжелую депрессию функции внешнего дыхания, депрессию сознания до сопора или комы, а также развитие двустороннего миоза. Назначение опиоидов лицам, не имеющим к ним толерантности, приводит к дозозависимому угнетению всех фаз дыхательной активности, даже если опиоиды используются в терапевтических дозировках.

Частота дыхания меньше 12 в минуту у пациента, который не находится в состоянии физиологического сна, является важнейшим признаком опиоидной интоксикации. Вероятность события намного возрастает, если депрессия дыхания сочетается с угнетением функции сознания.

Миоз же не является обязательным симптомом опиоидной интоксикации. Миоз не характерен для передозировки меперидина, пропоксифена и трамадола.

В тех случаях, когда при угнетении опиоидами дыхания обеспечивается адекватная эвакуация углекислого газа из организма, но не обеспечивается достаточная оксигенация, то есть артериальная гипоксемия длительное время сочетается с нормокапнией, появляется угроза развития гипоксемического отека легких, подобного тому, который характерен для пребывания на больших высотах.

Другими проявлениями опиоидной интоксикации могут быть артериальная гипотензия, умеренная брадикардия. У лиц с полным отсутствием толерантности бывает рвота. Рабдомиолиз с развитием миоглобинурии и почечной недостаточности обусловлен ишемией мышц от позиционного сдавливания, когда пострадавший длительное время находится в неподвижном бессознательном состоянии.

Согласно наблюдениям, депонированным ВОЗ, передозировке опиоидов наиболее подвержены:

• лица, имеющие опиоидную зависимость, в особенности если они прошли курс детоксикационной терапии;
• только что освободившиеся из мест ограничения свободы;
• прекратившие лечение;
• использующие внутривенный путь введения в организм;
• пациенты, использующие прописанные опиоиды в высоких дозах;
• лица, принимающие опиоиды совместно с седативными препаратами;
• пациенты с ВИЧ, печеночной и дыхательной недостаточностью;
• члены семьи пациентов, получающих опиоиды.

Мероприятия экстренной медицинской помощи

Мероприятия экстренной медицинской помощи (ЭМП) заключаются в обеспечении проходимости дыхательных путей, проведении искусственной вентиляции легких любым доступным способом, а также во введении налоксона.

Респираторная поддержка считается более важной, чем применение налоксона. Налоксон неэффективен, если депрессия сознания и дыхания не обусловлены передозировкой опиоидов. Налоксон может вводиться внутривенно, внутримышечно, подкожно и интрназально.

Накопленный опыт применения налоксона обусловил постепенный рост используемой как для диагностики, так и для детоксикации дозировки препарата с официальными утверждениями и рекомендациями для этого использования. В США в 2011-2012 гг. 50 000 введенных доз налоксона помогли избежать смерти от передозировки опиоидов около 10 000 пациентов.

В ноябре 2015 г. Food and Drug Administraiton (США) одобрила интраназальное введение налоксона при оказании ЭМП при подозрении на опиоидную интоксикацию. Спрей должен обеспечить одноразовое введение 0,4 мг налоксона.

Рекомендованные для внутривенного введения дозы налоксона в Украине полностью соответствуют современным международным рекомендациям (0,4-2 мг для взрослых и 0,1 мг/кг для детей). Допускается внутривенное капельное введение налоксона в изотоническом растворе натрия хлорида и в 5% растворе глюкозы.

Длительные инфузии, как правило, используются при отравлениях метадоном. Период полувыведения налоксона колеблется в пределах 20-60 минут. Продолжительность действия может достигать 2-3 часов, но чаще всего она намного короче и составляет 40-45 минут.

Передозировка налоксона приводит к манифестации абстинентного синдрома, тяжесть течения которого может быть различной. Для прекращения героиновой интоксикации налоксон часто используют вместе с бупренорфином, который очень эффективно вытесняет из связи с опиоидными мю-рецепторами другие опиоидные агонисты, однако сам по себе обладает слабой анальгетической активностью, не вызывая тяжелой зависимости.

Рутинное использование для ЭМП опиоидных антагонистов с длительным периодом полувыведения из организма (налмефен, налтрексон) не рекомендовано.

Курсов С.В., Скороплет С.М.