Отличие психотерапии от психологического консультирования и психокоррекции .
(определение С. Кратохвила): «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».
В отличие от психологической коррекции, направленной на гармонизацию личности и повышение эффективности ее функционирования, в отличие от психологического консультирования, ориентированного на решение актуальных психологических проблем клиента, психотерапия в узком понимании этого термина основной своей задачей ставит купирование психопатологических и патопсихологических симптомов. Купирование болезненной симптоматики влечет за собой и повышение возможностей личности в решении ее психологических проблем, и создает условия личностного развития и роста, обуславливающего, в свою очередь, повышение эффективности функционирования личности как в интрапсихологическом плане, так и в межличностном отношении.
Отличия психологического консультирования и психотерапии не всегда заметны непрофессиональным глазом, но они есть. Главное отличие состоит в том, что если консультирование направлено в основном на проблемы взаимодействия личности и его окружения в социуме, то психотерапия сфокусирована на внутриличностных проблемах человека. На первой, иногда второй, сессии специалист проводит диагностику проблемы клиента и определяет возможность помощи ему в рамках психологического консультирования, что предполагает небольшое число консультаций. В некоторых случаях достаточно одного - двух. Однако бывает так, что запрос клиента на разрешение проблемы в отношениях с другими людьми практически не выполним без психологической проработки его внутриличностных особенностей. То в этом случае клиенту предлагается пройти определённый курс корректирующей психотерапии. Разумеется, его длительность заметно больше, чем у консультирования. Используемые при этом техники и методы проведения психокоррекции определяются на первой, иногда второй, диагностической сессии. О чём психотерапевт обязан проинформировать клиента, а также разъяснить ему все особенности и тонкости их совместной работы.
Различие между психотерапией и психокоррекцией заключается в том, что психотерапия имеет дело с различного рода нарушениями у людей, страдающих различными видами соматических или психических заболеваний (расстройств). Многие аномалии психики и поведения людей, которые проявляются в заболеваниях , похожи на те, с которыми имеет дело психолог, занимающийся психокоррекцией. Однако людей, обращающихся за помощью к психотерапевту, обычно называют больными или пациентами, а тех, кто нуждается только в коррекционной помощи, именуют клиентами.
Клиент - это нормальный, физически и психически здоровый человек, у которого в жизни возникли проблемы психологического или поведенческого характера. Он не способен самостоятельно разрешить их и поэтому нуждается в посторонней помощи.
Перре и Бауманн, рассматривая соотношение психологического консультирования и психотерапии, в качестве различий указывают следующее: а) в психологическом консультировании среди средств воздействия на первом месте стоит информирование (передача информации человеку, обратившемуся за помощью); 6) психологическое консультирование в медицине выполняет в основном функцию гигиены и профилактики; в) в рамках консультирования анализируются варианты решений конкретной проблемы, но их осуществляет сам человек и не в рамках консультирования, а самостоятельно; г) в практике консультирования изменения происходят по окончании самого консультирования без сопровождения специалистом, в психотерапии - сущностью является сам процесс изменений, сопровождаемый специалистом.
Представляется целесообразным рассмотреть сходства и различия между психотерапией и психологическим консультированием, как видами психологического вмешательства, с точки зрения их основных и дополнительных характеристик.
Основные характеристики:
1. Средства воздействия (методы): психотерапия и психологическое консультирование используют психологические средства воздействия, однако в психологическом консультировании информирование является ведущим приемом.
2. Цели: психотерапия и психологическое консультирование имеют своей целью достижение более выраженных позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах в сторону увеличения их эффективности, психотерапия при этом направлена на достижение значительных личностных изменений, а консультирование - на помощь человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни.
3. Функции: психотерапия выполняет функцию лечения и частично реабилитации, а психологическое консультирование - профилактики и развития (естественно, что речь идет о преимущественной направленности психотерапии и психологического консультирования, так как в ряде случаев эти функции могут пересекаться).
4. Теоретическая обоснованность: психотерапия и психологическое консультирование имеют в качестве своей научной основы психологические теории.
5. Эмпирическая проверка: психотерапия и психологическое консультирование нуждаются в изучении эффективности воздействий.
6. Профессиональные действия: психотерапия и психологическое консультирование осуществляются специалистами в профессиональных рамках. Дополнительные характеристики:
7. Продолжительность воздействий: психотерапия предполагает продолжительность не менее 15-20 сеансов, психологическое консультирование может ограничиваться 1-5 сеансами.
8. Место изменений: в психотерапии изменения происходят непосредственно в ходе терапии и являются сущностью психотерапевтического процесса, в психологическом консультировании анализируются варианты решений конкретной проблемы, но решение и изменения осуществляются человеком не в рамках консультирования, а по его окончании.
9. Степень самостоятельности клиента: в психотерапии процесс изменений сопровождается психотерапевтом, в психологическом консультировании изменения осуществляются человеком самостоятельно без сопровождения консультанта.
2. Этапы психотерапевтического процесса.
В литературе (Меновщиков, 2000) обычно приводится «пятишаговая» модель процесса консультативного интервью, которой в той или иной степени придерживаются все психотерапевты:
1) установление контакта и ориентирование клиента на работу;
2) сбор информации о клиенте, решение вопроса «В чем состоит проблема?»;
3) осознание желаемого результата, ответ на вопрос «Чего вы хотите добиться?»;
4) выработка альтернативных решений, которую можно обозначить как «Что еще мы можем сделать по этому поводу?»;
5) обобщение психологом в форме резюме результатов взаимодействия с клиентом.
Первый этап работы психотерапевта с клиентом посвящен выяснению потребности в помощи, мотивации. Наибольшее внимание уделяется установлению оптимальных отношений между терапевтом и клиентом, преодолению первой линии сопротивления. На ней сообщаются принципы построения психотерапевтического взаимодействия.
Для исследования проблемы клиента нередко используются стандартизованные и нестандартизованные интервью, тесты, наблюдение, прежде всего за невербальным поведением, результаты самонаблюдения, специфические приемы для символического описания проблемы, например направленное воображение, проективные методики, ролевые игры. Эти же методы позволяют оценить промежуточный и конечный результаты психотерапии.
Перед началом психотерапии используются различные диагностические процедуры. Психотерапевтические школы отличаются способом видения проблемы клиента, представлением о возможностях ее разрешения, формулировкой целей.
Интервью позволяет оценить психологический статус клиента, общую жизненную ситуацию, понять характеристики проблемы, основные трудности, с которыми он сталкивается , мотивацию его обращения и возможности по решению проблемы. Психотерапевт обсуждает с клиентом, чего бы тот хотел достичь в результате психотерапии. Такой разговор может предотвратить неадекватные цели, нереалистические ожидания. Он способствует осознанному построению системы целей, при котором участники психотерапевтического процесса ориентируются на конкретный и достижимый в ближайшем будущем результат.
Первоначальное предъявление клиентом проблемы можно определить как «жалобы». Для дальнейшей работы необходимо выделить запрос, который позволяет определить перспективы дальнейшей работы. Однако этот запрос может быть не определен достаточно четко. В этом случае следует провести отдельную работу по выявлению запроса клиента и его осознанию самим клиентом.
Второй этап посвящен представлению отношений. Участники психотерапевтического процесса договариваются о сотрудничестве, психотерапевт обрисовывает модель психотерапии. Нередко клиент пытается предложить психотерапевту роль доктора, нуждающегося лишь в подробной информации для постановки верного диагноза и формулировки хорошего совета. Поэтому наиболее важный момент этого этапа – установление отношений взаимной ответственности. Успех психотерапии во многом зависит от того, насколько активно клиент включается в работу и принимает свою ответственность за полученный результат.
В процессе психотерапии происходят определенные личностные трансформации, и долг психотерапевта – обсудить эту перспективу с клиентом. Ведь его сознательно или бессознательно может пугать возможность расставания с какими-либо привычками, непродуктивными, но давно установленными отношениями и даже болезненными переживаниями. Особенности психотерапевтических взаимоотношений, степень самораскрытия психотерапевта существенно варьируют в зависимости от направления, однако во всех школах психотерапии сохраняются общие особенности: выражение поддержки, принятия и интереса к клиенту. Поскольку необходимым условием работы является сотрудничество, психотерапевт учитывает установки, ожидания, стиль общения клиента. Клиенту важно почувствовать, что он может открыто выражать свои переживания, высказывать опасения и они будут приняты.
Сохранение отношений сотрудничества и доверия важно для последующих этапов психотерапии. В различных школах формируются различные модели отношений ее участников.
Признано, что клиент как бы нуждается в постоянной проверке – можно ли доверять психотерапевту.
Об установлении хороших терапевтических отношений можно судить по тому, насколько клиент и психотерапевт готовы к самораскрытию, могут обсуждать трудности в терапевтическом процессе в целом и в их общении в частности. Если клиент реально включен в процесс, стремится работать, открыт, говорит, что психотерапевт правильно понимает его чувства, а психотерапевт не чувствует напряжения при самораскрытии, использовании конфронтации и других приемов, можно переходить к следующему этапу работы.
На третьем этапе происходит определение целей и проработка альтернатив. Психотерапевт обосновывает психотерапевтическую стратегию, намечает ее основные вехи и компоненты. Выбор стратегии определяется подготовкой психотерапевта, особенностями личности клиента, характеристиками проблемы. Клиент осваивает психотерапевтическую метафору данного направления, знакомится с основными характеристиками выбранного подхода, в том числе и связанными с трудностями, негативными переживаниями, принимает свою роль как клиента, участвует в выборе цели . Он включается в работу как активный участник, начиная с выбора определенного психотерапевтического направления или психотерапевта. Важно, чтобы нарастание активности и ответственности клиента продолжалось в течение всего процесса работы, вербально или невербально он выражает свои предпочтения. Психотерапевт учитывает его установки, согласует их со своим методическим арсеналом, адекватно реагируя при этом на манипулятивное поведение. Активное, осознанное участие клиента в психотерапии является катализатором ее успеха.
Работа по проблеме начинается с ее исследования. Исследование предполагает выражение, принятие и осознание клиентом неосознанных эмоций. Выражение чувств дает катартический эффект, снижая напряжение. Клиент признает ранее отвергаемые чувства. Такой эффект достигается прежде всего благодаря тому, что эти чувства принял психотерапевт. Клиент осознает возможность управлять своими чувствами, не изгоняя, а переживая их. Таким образом, на глубинном уровне он получает опыт вызывания и прекращения эмоций без подавления.
Следующим важным шагом является переход от выражения чувств к их пониманию. Фокус в работе смещается с переживания на осознание и интеграцию опыта.
Понятие инсайта имеет длительную историю и самые разные толкования. Под ним понималось и выявление причин возникновения симптома в результате интерпретации, и усмотрение связи прошлых переживаний, фантазий с текущими конфликтами, и эмоциональный отклик на уяснение этой связи, и мгновенное озарение при понимании глубинного уровня переживания. Различаются интеллектуальный и эмоциональный инсайт. Эмоциональный инсайт ведет к более глубоким изменениям, однако требует больших усилий со стороны участников психотерапевтического процесса.
Четвертый этап представляет собой работу над поставленными целями. Принимаемая теоретическая модель структурирует для психотерапевта его видение психологической реальности и определяет выбор методов. Гибко и продуктивно организуя свою картину мира, психотерапевт порождает уникальную стратегию взаимодействия с конкретным клиентом, ориентируясь на характеристики проблемы, личностные особенности и ресурсы клиента (финансовые, временные, личностные), роль его ближайшего окружения. Например, весьма затруднительна индивидуальная психотерапия по проблеме зависимости с клиентом, жена которого приняла роль материнской фигуры.
Характер проблемы определяет выбор применяемых методов. При выборе стратегии терапевтической работы многое зависит от возможностей личности по решению проблемы. Проблема клиента не имеет одной проекции, она проявляется на всех уровнях, поэтому ее отнесение к какому-либо уровню зависит от теоретической рамки, которую использует психотерапевт, и, соответственно, различные методы могут быть в равной мере эффективны.
На пятом этапе, после фазы, в ходе которой клиент получает новое понимание себя, ставится цель претворения внутренних изменений в реальное поведение. В некоторых видах психотерапии этот этап как бы вынесен за ее пределы (например, в психоанализе), в других на нем делается основной акцент (например, в бихевиоральной психотерапии). В ходе этого этапа клиент осваивает новые поведенческие образцы, приобретает способность действовать спонтанно, на основе адаптивных когнитивных стратегий, в соответствии со своими внутренними потребностями.
Шестой этап – прекращение психотерапии – определяется достижением равновесия среди различных факторов: потребностью в изменении, лечебной мотивацией, психотерапевтической фрустрацией, стоимостью психотерапии и т. п. Прежде чем принять решение о прекращении лечения, необходимо оценить полученный результат в качественных и количественных характеристиках. Психотерапевт говорит с клиентом о том, исчезли ли симптомы, которые беспокоили его в начале психотерапии, стал ли он чувствовать себя лучше, изменились ли его самовосприятие и взаимоотношения с другими, отношение к важным жизненным целям, может ли клиент осуществлять самоподдержку без психотерапии.
В завершающей фазе выясняется, что изменилось в ходе психотерапии, в каких аспектах. Если в чем-то изменения не достигнуты, проясняются причины. Обсуждается, каким образом осуществляется перенос достигнутого в психотерапии на действия и отношения вне ее.
Психотерапия прекращается, если клиент достиг независимости, принимает ответственность за свои проблемы, видит их и может решать без профессиональной помощи психотерапевта.
В качестве седьмого, последнего, этапа следует выделить оценку эффективности психотерапии. Из-за сложности фиксации достигнутого результата существует большое многообразие взглядов на критерии эффективности психотерапии. В качестве таковых рассматриваются и исчезновение симптома, и позитивные изменения в жизни клиента за пределами психотерапии, и удовлетворенность клиента, и мнение психотерапевта, и показатели тестирования.
Исследование изменений, достигнутых в результате психотерапии, предполагает ответ на три вопроса:
1. Изменился ли клиент во время проведения психотерапии?
2. Явились ли эти изменения результатом психотерапии?
3. Достаточны ли изменения для улучшения его состояния?
3. Психотерапевтическая интервенция. Ее цели, задачи и функции.
Психотерапевтическое вмешательство, или психотерапевтическая интервенция – вид психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия, т. е. методов (Карвасарский Б. Д., 2000). Термин «психотерапевтическое вмешательство» может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, советы и пр., а также более общую стратегию поведения психотерапевта, которая тесным образом связана с теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства и целями и задачами психотерапии).
Психологические интервенции, или клинико-психологические интервенции и составляют сущность психотерапевтического вмешательства. С точки зрения указанных авторов , клинико-психологические интервенции характеризуются:
Выбором средств (методов);
Функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация);
Целевой ориентацией процесса на достижение изменений;
Теоретической базой (теоретическая психология):
Эмпирической проверкой;
Профессиональными действиями.
Функции
клинико-психологических интервенций состоят в:
профилактике,
лечении,
реабилитации
развитии.
Психологические вмешательства, не являющиеся собственно психотерапевтическими, играют важную роль также в профилактике и реабилитации. Она состоит в выявлении контингентов риска и в разработке соответствующих профилактических мероприятий, работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы психологического характера, кризисными личностными и травматическими стрессовыми ситуациями, с лицами, характеризующимися прогностически неблагоприятными личностными особенностями (низкой самооценкой, высоким уровнем тревоги, ригидностью, повышенной чувствительностью к стрессу, низкой фрустрационной толерантностью), повышающими риск возникновения нервно-психических и психосоматических расстройств.
Наряду с собственно психопрофилактикой, клинико-психологические вмешательства играют важную роль и в профилактике других соматических заболеваний. Профилактические мероприятия, как правило, требуют от человека более четкого, чем обычно, контроля за своим физическим и психическим состоянием, соблюдения определенного режима труда и отдыха, отказа от вредных привычек, частичного изменения привычных стереотипов поведения, поддержания того, что называется здоровым образом жизни. Часто требуется регулярное применение фармакологических средств, проведение определенных лечебно-профилактических процедур. Все это может быть реализовано человеком при определенной организованности, понимании необходимости выполнения всего комплекса профилактических мероприятий, а, главное, активной вовлеченности в этот процесс и наличии высокой и адекватной мотивации к такого рода поведению.
При нервно-психических заболеваниях, характеризующихся достаточно выраженными личностными нарушениями в системе отношений пациента, в сфере межличностного функционирования, клинико-психологические вмешательства играют чрезвычайно важную роль, выполняя, по сути дела, функцию психотерапии (лечения). При тяжелых хронических болезнях возникает множество проблем психологического и социально-психологического характера, требующих использования клинико-психологического вмешательства: реакция личности на болезнь, неадекватное отношение к болезни (недооценка или переоценка своего заболевания, чрезмерная эмоциональная реакция, пассивность, формирование необоснованно широкого ограничительного поведения), которое может оказывать существенное влияние на процесс лечения и реабилитации в целом.
Психологические и социально-психологические последствия хронического заболевания меняют привычный образ жизни человека. Это может приводить к изменению его социального статуса, снижению работоспособности, проблемам в семейной и профессиональной сферах, частичной невозможности удовлетворения значимых потребностей, неверию в собственные силы, неуверенности в себе, отрицанию существующих возможностей и собственных ресурсов, сужению интересов и круга общения, дефициту жизненных перспектив. Так же, как и в профилактике и лечении, успешность реабилитационных мероприятий во многом зависит от активности самого пациента и наличия адекватной мотивации. Кроме «личностного» блока клинико-психологические вмешательства играют важную роль в реабилитации пациентов с нарушениями психических функций (памяти, внимания, моторики, речи).
Развитие рассматривается как одна из самостоятельных функций клинико-психологических вмешательств далеко не всеми авторами и понимается ими по-разному. Это связано с тем , что психотерапия, психопрофилактика, реабилитация, наряду с собственными прямыми функциями (лечебной, профилактической, реабилитационной), способствуют также личностному развитию и гармонизации за счет совершенствования самопонимания и самосознания, переработки и преодоления внутриличностных и межличностных конфликтов, развития новых, более адекватных способов эмоционального и поведенческого реагирования, более точного понимания других людей и межличностного взаимодействия в целом. В ряде психотерапевтических систем (например, в клиент-центрированной психотерапии Роджерса) личностный рост, развитие личности выступают как одна из важнейших задач психотерапии.
Таким образом, с одной стороны, функция развития для клинико-психологических интервенций (психологических интервенций в клинике) является вторичной, дополнительной. С другой стороны, психологическое консультирование в клинике (например, консультирование пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратившимися за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием) способствует новому видению человеком самого себя и своих проблем и конфликтов, эмоциональных проблем и особенностей поведения. В дальнейшем это может привести к определенным изменениям в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах и способствовать развитию личности.
Цели клинико-психологических интервенций ориентированы на достижение определенных изменений. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели, так и на конкретные, более близкие цели. Однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия.
5. Личностные характеристики эффективного психотерапевта.
Эффективный терапевт проявляет по отношению к клиенту эмпатию, безусловное позитивное отношение и строит контакт на основе искренности. 1) Подлинность, искренность взаимоотношений. "Чем более терапевт явпяется самим собой в отношеши с клиентом, чем менее он отгорожен от клиента своим профессиональным или личностным фасадом, тем более вероятно, что клиент изменится и продвинется в конструктивном ключе."2) Безусловное позитивное отношение к клиенту. "Когда терапевт ощущает позитивную, неосуждающую и принимающую установку по отношению к клиенту безотносительно к тому, кем этот клиент является в данный момент , терапевтическое продвижение или изменение более вероятно. Принятие терапевта предполагает позволение клиенту быть в любом его непосредственном переживании - смущении, обиде, возмущении, страхе, гневе, смелости, любви или гордости. Это бескорыстная забота. Когда терапевт признает клиента целостно, а не обусловлено, продвижение вперед более вероятно". 3) Эмпатическое понимание. "Это означает, что терапевт точно воспринимает чувства, личностные смыслы, переживаемые клиентом, и передает это воспринятое понимание клиенту. В идеальном случае терапевт так глубоко проникает во внутренний мир другого, что может прояснить не только те смыслы, которые тот осознает, но даже те, что лежат чуть ниже уровня осознания. Качества эффективного психотерапевта:
1.Естественная способность располагать к доверию.
2. Вера в собственную способность помочь человеку, ибо если нет веры - клиент это чувствует и это сказывается на успешности терапии (для этого, собственно, терапевту и необходимо обязательно проходить личную психотерапию, во многом, чтобы прочувствовать процесс изнутри, или иначе скажу – на собственной шкуре, а также убедиться в том, что она работает).
3. Способность получать удовольствие от работы.
4. Личная зрелость и опыт, способность понять культурный контекст другого.
5. Спокойное восприятие факта утраты, горя, смерти (даже собственной). И это логично, т.к. падающий в обморок психотерапевт, перевозбудившийся от услышанного, вряд ли способен оказать эффективную помощь.
Теоретические основы психотерапии. Характеристика основных направлений и подходов психотерапии.
Существует 3 основных направления в психотерапии (психодинамическая, поведенческая и гуманистическая «опытная») каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерап-х воздействий.
Если в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения рассматриваются бессознательные психические процессы, а невроз (и нарушения личности) понимается как следствие конфликта между бессознательным и сознанием, то психотерапия будет направлена на достижение осознания этого конфликта и бессознательного. Этой задаче подчинен и собственно психоаналитический метод. Осознание достигается за счет анализа (включающего определенные процедуры) свободных ассоциаций, символических проявлений бессознательного, а также сопротивления и переноса. Сама психоаналитическая процедура строится так, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Именно этим определяется стратегия и тактика психотерапевта, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность и частота сеансов и пр.
Представители поведенческого напр-я фокусируют свое внимание на поведении как единственной психологич. реальности, доступной непосредственному наблюдению. Норма - это адаптивное поведение, а невротический симптом или личностные расстройства рассматриваются как неадаптивное поведение, сформировавшееся в результате неправильного научения. Т.о, целью психол-го вмешательства является научение, то есть замена неадаптивных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные).
Гуманистическое или «опытное», напр-е исходит из признания уникальности человеческой личности и в качестве основной потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. невроз является следствием невозможности самоактуализации, следствием блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью Я. В этом случае целью психол-го вмешательства будет создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоц-й опыт, способствующий осознанию и принятию себя, а также интеграции. Необходимость создания условий, в рамках которых человек получает наилучшие возможности для приобретения нового эмоц-го опыта, определяет специфич. особенности поведения психотерапевта, его роль, позицию, ориентацию и стиль.
Основные отличия психологического консультирования от психокоррекции и психотерапии:
· Более широкая сфера применения по сравнению с клинической практикой, обращенность к проблемам психически здоровых людей.
· Ориентация на более широкое использование данных, полученных в эмпирических исследованиях, организованных по экспериментальному плану, с использованием для анализа результатов методов математической статистики.
· Работа преимущественно с ситуационными проблемами, решаемыми на уровне сознания, в отличие от ориентации на глубинный анализ проблем и работу с бессознательным в психотерапии.
· Большая субъект-субъектность, диалогичность общения психолога-консультанта и клиента.
· Ориентация на здоровые стороны личности клиента, отказ от концепции болезни в процессе работы с ним, признание прав клиента на большую вариативность поведенческих реакций и психических состояний как здоровых, а не болезненных явлений.
· Ориентация на большую активность и самостоятельность клиента в процессе работы с ним, пробуждение внутренних ресурсов человека.
· Допустимость в психологическом консультировании более широкого спектра разнообразных профессиональных моделей деятельности психолога-консультанта, чем в психотерапии.
Отличия психологического консультирования от психотерапии (по Юлии Евгеньевне Алешиной):
Отличия, связанные с характером жалобы клиента. В случае психологического консультирования клиент жалуется на трудности в межличностных отношениях или осуществлении какой-либо деятельности. В случае, ориентированном на психотерапию, клиент жалуется на невозможность контролировать себя.
Отличия, связанные с процессом диагностики. В психологическом консультировании диагностика преимущественно направлена на события настоящего и недалекого прошлого. При этом значительное внимание уделяется конкретному поведению, межличностным отношениям. В значительной части психотерапевтических подходов диагностика преимущественно направлена на события далекого детства и юности (вероятное время получения психологической травмы). Значительное внимание также уделяется анализу бессознательного – исследуются сны, ассоциации.
Отличия, связанные с процессом оказания воздействия. Основой психологического консультирования является, прежде всего, изменение установок клиента на других людей и на различные формы взаимоотношений с ними. В значительной части психотерапевтических подходов гораздо большее внимание уделяется взаимоотношениям между клиентом и психотерапевтом, анализ которых в терминах переноса и контрпереноса является одним из важнейших средств углубления и расширения возможностей воздействия.
Отличия, связанные со сроками работы. Психологическое консультирование чаще всего является краткосрочным и редко превышает 5 – 6 встреч с клиентом. Психотерапия зачастую ориентирована на десятки, а то и сотни встреч в течение ряда лет.
Отличия, связанные с типом клиентов. Клиентом в психологическом консультировании может быть практически любой человек. Большинство направлений психотерапии ориентировано на лиц с невротическими расстройствами, с высоким уровнем развития склонности к самонаблюдению и самоанализу, способных оплачивать часто дорогой и длительный курс лечения, обладающих для этого достаточным количеством времени и мотивацией.
Отличия в требованиях к уровню подготовки специалиста, оказывающего воздействие. Психологу-консультанту необходим психологический диплом и некоторая дополнительная специальная подготовка в области теории и практики психологического консультирования, которая может быть не особенно длительной. Психотерапевт должен иметь медицинское образование и сертификат, удостоверяющий его право работать в рамках того направления психотерапии, которое он избрал.
Распределение этих двух сфер психологической помощи – сложная задача, поскольку в немалом числе случаев профессионалу трудно сказать, занимается он психологическим консультированием или психотерапией. Как в консультировании, так и в психотерапии используются те же самые профессиональные навыки; требования, предъявляемые к личности клиента и психотерапевта, одинаковы; процедуры, используемые в консультировании и психотерапии, тоже подобны. Наконец, в первом и втором случаях помощь клиенту основывается на взаимодействии между консультантом (психотерапевтом) и клиентом. Из-за трудности разделения этих двух областей некоторые практики используют понятия «психологическое консультирование» и «психотерапия» как синонимы, аргументируя свою точку зрения схожестью деятельности психотерапевта и консультанта-психолога.
Несомненно, что границы между психотерапией и консультированием весьма условны, что не раз отмечалось различными авторами (Поляков Ю. Ф., Спиваковская А. С.). Но так как данная работа рассчитана на людей, не имеющих специальной подготовки в области психотерапии или, как у нас принято говорить, психокоррекции, обозначим эти различия достаточно строго, ограничив таким образом область, где могут работать специалисты-консультанты, от тех случаев, где их активное воздействие нежелательно, поскольку только наличия психологического образования и понимания общих принципов работы для достижения положительного эффекта здесь недостаточно.
Каким же образом можно разграничить консультирование и психотерапию? В чем смысл разделения проблем клиентов на межличностные и глубинные личностные, о котором уже упоминалось выше?
То, с какими проблемами пришел клиент, межличностными или глубинными личностными, часто проявляется уже в формах обращения за помощью, в специфике жалоб и ожиданий от встречи с психологом. Клиенты психолога-консультанта обычно подчеркивают негативную роль других в возникновении собственных жизненных сложностей; у клиентов, ориентированных на глубинную психокоррекционную работу, локус жалоб обычно иной: их чаще беспокоит собственная неспособность контролировать и регулировать свои внутренние состояния, потребности и желания. Так, для клиента психолога-консультанта будут характерны жалобы типа: «Мы с мужем постоянно ругаемся» или «Жена ревнует меня без всякого повода». Те, кто обращается к психотерапевту, чаще говорят о своих проблемах иначе: «Я не могу сдержать себя, очень вспыльчива, постоянно кричу на мужа» или «Все время не уверен в том, как ко мне относится жена, мне кажется, что она меня обманывает, ревную ее и, видимо, без всякого повода». Такое различие в локусе жалоб значит довольно много и, в частности, то, что самим клиентом уже проделана определенная работа по анализу собственных проблем и неудач. Тот факт, что ответственным за происходящее с ним человек воспринимает самого себя – шаг, требующий определенного мужества, – гарантия того, что он готов к более глубокому и откровенному самопознанию.
Направленность локуса жалобы и готовность человека определяют и форму работы с ним. Основная задача психолога-консультанта состоит в том, чтобы помочь клиенту посмотреть на свои проблемы и жизненные сложности со стороны, продемонстрировать и обсудить те стороны взаимоотношений, которые, будучи источниками трудностей, обычно не осознаются и не контролируются. Основой такой формы воздействия является прежде всего изменение установок клиента как на других людей, так и на различные формы взаимодействия с ними. В ходе консультативной беседы клиент получает возможность шире взглянуть на ситуацию, иначе оценить свою роль в ней и в соответствии с этим новым видением изменить свое отношение к происходящему и свое поведение.
Психотерапевтическое воздействие строится иначе. Жалобы как таковые играют незначительную роль, поскольку уже на начальных этапах работы они углубляются и переформулируются. В беседе со специалистом затрагиваются не только актуальные ситуации взаимоотношений клиента, но также прошлое (события далекого детства, юности), активно используются такие специфические формы психической продукции, как сны и ассоциации. Важная черта психотерапии – особое внимание к взаимоотношениям между человеком, обратившимся за помощью, и профессионалом, анализ которых в терминах переноса и контрпереноса является одним из важнейших средств углубления и расширения возможностей воздействия, тогда как в консультировании подобные вопросы практически никогда не обсуждаются. Анализ глубинных слоев психики приводит к пониманию причин патогенных переживаний и поведения и таким образом способствует решению личностных проблем.
Различна и длительность этих видов психологического воздействия. Так, если психологическое консультирование чаще бывает краткосрочным и редко превышает 5-6 встреч с клиентом, то процесс психотерапии длится несравнимо дольше и ориентирован на десятки, а то и сотни встреч в течение ряда лет.
Определенные различия связаны и с типами клиентов. На приеме у психолога-консультанта можно с равной вероятностью встретить практически любого человека независимо от его психического статуса, занятости, материальной обеспеченности, интеллектуального потенциала и т. д., тогда как круг людей, чьи проблемы могут решаться в рамках глубинной психокоррекционной работы, более ограничен. Идеальный клиент – это нормальный невротик, с высоким уровнем развития рефлексии, способный оплачивать часто дорогой и длительный курс лечения, обладающий достаточным для этого количеством времени и мотивацией. К чести психотерапии следует сказать, что сужение круга клиентов и увеличение времени воздействия приводит к значительному расширению круга решаемых проблем, который в определенном смысле становится безграничным.
Естественно предположить, что при столь существенных отличиях двух этих форм воздействия должна различаться и подготовка соответствующих специалистов. Основные требования к психологу-консультанту, с нашей точки зрения, – это психологический диплом, а также специальная подготовка в области теории и практики психологического консультирования (включающая работу под руководством супервизора), которая может и не быть особенно длительной. Требований к образованию специалистов по психотерапии значительно больше, и они включают в себя, наряду с теоретической психологической подготовкой и определенными медицинскими знаниями, также длительный опыт собственной психотерапии и работы под руководством опытного супервизора. Не случайно психотерапия исторически тесно связана с психиатрией, и среди психотерапевтов наряду с профессионалами-психологами не менее часто встречаются и психиатры, но, конечно, также получившие специальную подготовку. Заметим, что человек, обращающийся к психотерапевту, по традиции называется не клиентом, а пациентом. Полноценную подготовку специалиста в этой области невозможно представить без опыта собственной психотерапии, благодаря которому он может лучше ориентироваться в проблемах пациентов, более полноценно работать, не боясь таких помех, как синдром сгорания или коммуникативной перегрузки, а также свободно используя такие средства воздействия, как перенос и контрперенос.
Различия психотерапии и консультирования – широкая и многогранная тема. Конечно же, здесь мы можем наметить только общие линии их сравнения. Тем же, кто особенно заинтересовался этим вопросом, можно посоветовать почитать специальную литературу (Карвасарский Б. Д.; Василюк Ф. Е.).
«Человек с улицы», обращающийся к психологу за помощью, особенно в нашей стране, где далеко не каждый представляет себе, что такое психология в принципе, не всегда понимает, какого именно плана помощь ему нужна и в какой форме она может быть оказана. Часто ожидания клиентов неадекватны, не соответствуют реальности жизни и логике взаимоотношений (например, как это нередко бывает, клиент начинает требовать сделать так, чтобы кто-то кого-то полюбил или разлюбил в результате воздействия психолога и т.д.). В связи с этим часто первое, что приходится делать с клиентом, – это объяснять, в чем он может ожидать психологической помощи и какой. С этой точки зрения психологическое консультирование, будучи более ориентированным на достижение конкретной цели и менее обязывающим типом воздействия, часто служит своеобразной ступенькой, первым шагом к более длительной и глубокой психотерапевтической работе. Бывает, что, придя к консультанту, человек впервые задумывается о собственной роли в своих жизненных неудачах и начинает понимать, что для того, чтобы ему действительно помогли, одной или даже нескольких встреч с психологом недостаточно. Из этого не следует, что он сразу же обратится за более серьезной помощью - это может случиться не скоро или не случиться никогда, но даже простое знание о том, что помощь в принципе ему может быть оказана, бывает очень важным. Такая взаимосвязь консультирования и психотерапии – основа широких и многогранных возможностей практической психологии, гарантия того, что каждый обращающийся может найти для себя то, что является наиболее подходящим для него в данный момент.
Выделяют специфические черты психологического консультирования, отличающие его от психотерапии:
· консультирование ориентировано на клинически здоровую личность; это люди, имеющие в повседневной жизни психологические трудности и проблемы, жалобы невротического характера, а также люди, чувствующие себя хорошо, однако ставящие перед собой цель дальнейшего развития личности;
· консультирование сориентировано на здоровые стороны личности независимо от степени нарушения; эта ориентация основана на вере, что человек может изменяться, выбирать удовлетворяющую его жизнь, находить способы использования своих задатков, даже если они невелики из-за неадекватных установок и чувств, замедленного созревания, культурной депривации, недостатка финансов, болезни, инвалидности, преклонного возраста;
· консультирование чаще ориентируется на настоящее и будущее клиентов;
· консультирование обычно ориентируется на краткосрочную помощь (до 15 встреч);
· консультирование ориентируется на проблемы, возникающие во взаимодействии личности и среды;
· в консультировании акцентируется ценностное участие консультанта, хотя отклоняется навязывание ценностей клиентам;
· консультирование направлено на изменение поведения и развитие личности клиента.
Общая психотерапия семьи изложена в главе 3 настоящего справочника. В данном разделе рассматриваются те аспекты терапии, которые имеют непосредственное отношение к супружеским проблемам. Речь тут пойдет о супружеском консультировании (терапии) или о работе с супругами (которых при этом нельзя отнести к категории «больной»).
Существует следующая классификация психотерапии и психологического консультирования, связанная с супружеством и браком (Меновщиков, 2002):
Добрачное консультирование;
Супружеское консультирование,
Консультирование по поводу развода;
Консультирование разведенных, переживающих расставание с партнером.
Добрачное консультирование рассматривается в главе 5 настоящего справочника.
Задачами терапии супружеских расстройств являются облегчение эмоциональных страданий и трудностей, достижение благополучия пары в целом и каждого из партнеров в частности. Как правило, у психотерапевта есть ряд путей для решения этих задач, а именно:
Расширение возможностей вместе преодолеть проблему;
Поощрение замены патологических механизмов защиты и контроля на более адекватные;
Повышение устойчивости к дезинтегрирующему воздействию эмоционального расстройства;
Улучшение комплементарности отношений;
Поддержка развития отношений и каждого партнера в отдельности.
Психотерапевту следует пресекать стремление супругов «скатиться» к взаимным обвинениям и оскорблениям, его задача – дать надежду на построение новых, лучших отношений. Задача терапевта состоит в преодолении недоразумений, замешательства, искажений для того, чтобы помочь партнерам выработать единое мнение о сути проблемы. Преодолевая конфликты, вызванные разногласиями, разочарование, огорчение, отсутствие комплементарности, психотерапевт устраняет старые паттерны поведения, тем самым расчищая путь качественно новому взаимодействию.
Психотерапевт продвигается вперед, используя следующие техники:
– противодействие неуместному отрицанию, смещению и рационализации конфликта;
– трансформация скрытого, неявного конфликта в открытую форму взаимодействия;
– поднятие скрытого внутреннего конфликта до уровня межличностного взаимодействия;
– избавление от потребности создавать «козла отпущения», что укрепляет позицию одного из супругов за счет принесения в жертву другого;
– конфронтация и интерпретация, преодолевающие сопротивление и снижающие конфликт, чувство вины и тревоги;
– проигрывание терапевтом роли родителя, контролирующего межличностную опасность, служащего источником эмоциональной поддержки и удовлетворенности, обеспечивающего недостающие эмоциональные компоненты (последняя функция представляет собой своего рода заместительную терапию, в ходе которой терапевт привносит в жизнь супругов новые установки, эмоции и представления о браке и семейных отношениях. Таким образом, терапевт улучшает комплементарность отношений);
– использование психотерапевтом самого себя в качестве «инструмента» для тестирования реальности;
– просветительская функция терапевта и его демонстрация на собственном примере полезных моделей «здорового» взаимодействия между супругами.
Используя все эти приемы, психотерапевт вместе с супругами приступает к поиску альтернативных вариантов преодоления возникших проблем.
Как и вообще в психотерапии и консультировании, тут существует целый ряд концепций, основных подходов к разрешению супружеских проблем (Кратохвил, 1999; Меновщиков, 2002). Традиционно выделяют подходы:
1) психоаналитический;
2) гуманистический;
3) системный;
4) поведенческий.
Кроме того, с супружескими проблемами работают в рамках каждой из школ, рассмотренных в главе 2.
Психоаналитический подход. Тут супружеская дисгармония рассматривается с точки зрения внутренней мотивации поведения супругов. Текущие семейные конфликты связывают с прошлым, с примерами поведения в прошлых отношениях (см. главу 2).
Гуманистический подход. В его основе лежит стремление изменить представления о браке. Общение супругов должно стать открытым, искренним. Психотерапевт создает условия, в которых супруги стремятся к вербализации своих чувств и тем самым к улучшению взаимопонимания. Чувства (в том числе и агрессию) следует выражать, что не должно приводить к обострению конфликта. Существует ряд правил «честного боя», использования физической разрядки.
Психотерапевт проявляет сочувствие, сердечность и искренность по отношению к каждому из партнеров. Супруги должны научиться слушать друг друга, не выражая при этом оценки или осуждения, понимать партнера, чувствовать его переживания. В гуманистическом подходе к супружеским проблемам основное ударение падает на открытость, аутентичность, толерантность, потребность в самовыражении, принадлежности другому и независимое развитие личности каждого. Гуманистический подход (Rogers, 1972; O’Neil, O’Neil, 1973) развивался в противовес и динамическому, который излишне ориентирован на прошлое и родительскую семью партнеров, и слишком манипулятивному поведенческому подходам. В рамках гуманистического подхода были сформулированы принципы открытого брака, создающего наиболее благоприятные условия для личностного роста партнеров:
1) принцип реальности, «здесь и теперь»;
2) уважение к личной жизни партнера;
4) подвижность в исполнении семейных ролей – тенденция менять роли независимо от традиции, считаются ли они мужскими или женскими;
5) равноправие;
6) доверие;
7) аутентичность – знать себя, свою ценность и ценить право другого жить согласно своим представлениям;
8) открытое партнерство – каждый имеет право на собственные интересы и увлечения.
Системный подход. Здесь в сферу внимания терапевта попадает взаимообусловленность поведения партнеров по браку или всех членов семьи (см. главу 2).
Поведенческое направление в супружеской психотерапии в настоящее время является наиболее распространенным подходом. Целью тут является прежде всего изменение поведения партнеров, при этом используются методы подкрепления и обучения. Этот подход позволяет:
1) управлять положительным поведением супругов;
2) давать необходимые социальные знания и навыки, особенно в сфере общения и совместного решения проблем;
3) вырабатывать эффективное супружеское соглашение о взаимном изменении поведения.
Супружеская терапия или консультирование начинается с исследования главных проблем, что является задачей любого интервью, предшествующего работе (Аккерман, 2000). Важно знать, чего именно желают супруги, чего ждет окружение, что нужно каждому из партнеров от другого супруга, других членов семьи, окружения. Важно также понять, что каждый супруг готов сделать для другого, семьи, окружения. Для исследования тут могут использоваться разнообразные опросники.
Джейкобсон (Jacobson, 1981) предложил основные линии предварительного диагностического обследования супружеских отношений.
Основные линии супружеских отношений
А. Умения и сильные стороны семейных взаимоотношений
1. Каковы сильные стороны отношений супругов?
2. Понимает ли каждый из супругов аргументы другого? Насколько убедительными они для него являются?
3. Способен ли каждый супруг отблагодарить («подкрепление») другого за хорошее поведение?
4. Какое поведение супруга считает наиболее ценным другой супруг?
5. В какую общую деятельность включены супруги?
6. Какие у них общие интересы?
7. Каковы умения и навыки супругов в решении основных задач супружества:
– в решении проблем;
– в оказании поддержки и в понимании;
– в способности дать сильное подкрепление;
– в сексуальном поведении;
– в умении воспитывать детей;
– в способности управлять финансами;
– в умении вести домашнее хозяйство;
– в умении общаться вне семьи.
Б. Описание проблемы
1. Каковы основные жалобы (в терминах наблюдаемого, доступного описанию поведения)?
2. Какое проблемное поведение наиболее часто встречается у супруга с точки зрения его партнера?
3. При каких условиях это поведение проявляется?
4. Какие подкрепления поддерживают проблемное поведение?
5. Какое поведение, в котором заинтересован другой супруг, встречается слишком редко или не в адекватные моменты – с точки зрения каждого партнера?
6. При каких условиях каждый из супругов хотел бы, чтобы такое поведение происходило?
7. Каковы последствия этого поведения и где они проявляются?
8. Какова история развития нынешней проблемы?
9. Как распределяется ответственность за принятие решений?
10. Какие решения принимаются совместно, а какие порознь?
В. Эмоциональность в семье и секс
1. Испытывают ли супруги физическую привязанность друг к другу?
2. Удовлетворены ли они качеством сексуальной жизни в настоящее время?
3. Если в настоящее время есть сексуальные проблемы, то было ли время, когда супруги были удовлетворены сексуальными отношениями?
4. Что больше всего не устраивает каждого супруга в сексуальных отношениях?
5. Удовлетворены ли они количеством и качеством несексуальных проявлений чувств и эмоций?
6. Не вовлечены ли один или оба партнера во внебрачные сексуальные отношения?
7. Если это так, знает ли об этом другой супруг?
8. Какова история супругов с точки зрения внебрачных связей (было ли это раньше)?
Г. Перспективы на будущее
1. Для чего партнеры обратились к психотерапевту: чтобы улучшить отношения, чтобы расстаться или чтобы решить, стоит ли сохранять их союз?
2. Каковы мотивы продолжения брака, несмотря на проблемы, у каждого супруга?
3. Какие шаги предпринимал каждый из супругов, чтобы развестись?
Д. Оценка социального окружения
1. Каковы альтернативы нынешним отношениям у каждого из супругов?
2. Насколько привлекательны эти альтернативы для каждого из них?
3. Есть ли кто-то в окружении (родители, родственники, дети, друзья, коллеги), кто поддерживает продолжение или прекращение их отношений?
4. Есть ли психологические проблемы у детей?
5. Каковы вероятные последствия прекращения супружеских отношений для детей?
Е. Индивидуальное состояние каждого супруга
1. Есть ли у кого-либо из супругов эмоциональные или поведенческие нарушения (проблемы)?
2. Есть ли у кого-то из супругов психическое расстройство? Имел ли он ранее контакты с психиатрами и по какому поводу?
3. Проходил ли раньше кто-то из супругов психотерапию, какую и с каким результатом?
4. Каков прошлый опыт каждого супруга в области сексуальных отношений до брака?
5. Чем отличаются актуальные интимные отношения от таковых в прошлом?
Психотерапевт задает себе эти вопросы, составляя план психотерапии. Разумеется, их же он задает и супругам во время интервью.
Вне зависимости от того, как классифицируется проблема, существенно важна общая организация и тактика консультирования. С точки зрения организации супружеское консультирование (терапия) предполагает ряд посещений консультанта одним из супругов либо обоими партнерами (раздельно или вместе). Если консультирование (психотерапию) проходят оба супруга, то возможны пять форм организации приема (Кратохвил, 1991):
1) последовательная: сначала терапию проходит один супруг, затем другой;
2) параллельная: оба супруга привлекаются к консультированию (психотерапии) одновременно, но изолированно друг от друга (как правило, у разных специалистов);
3) совместная: курс консультирования (терапии) оба супруга проходят вместе;
4) групповая терапия (тренинговые группы, групповое консультирование): супруги проходят курс в группе, состоящей из нескольких супружеских пар;
5) комбинированная: сочетание разных форм.
Работа с одним из супругов.
Психотерапия, ориентированная на супружеские отношения и их нарушения, ограничивается систематической работой с одним из партнеров в двух случаях (Кратохвил, 1991):
– когда другой партнер категорически отказывается сотрудничать;
– когда основная проблема связана с поведением, переживаниями или позицией одного из них.
1). Партнер отказывается от сотрудничества
A. Партнер может не доверять супружеской консультации или чувствовать тягость общественного порицания при посещении терапевта. Существует мнение, что до интимных подробностей жизни человека «никому нет дела» и в супружеских делах супруги должны разбираться сами, без вмешательства посторонних. Люди могут опасаться, что в консультации их увидит кто-нибудь из знакомых и об этом узнают все.
Б. Один супруг не хочет, чтобы его партнер – инициатор обращения – посещал терапевта (считает это ненужным).
B. Партнер согласен, чтобы консультанта (психотерапевта) посещал другой, но не он. Возможно, он не намерен что-либо менять в супружеских отношениях. Свои потребности он может удовлетворять во внебрачных связях либо уже принял решение расторгнуть брак и поэтому не заинтересован в сотрудничестве (Кратохвил, 1991).
Таким образом, чаще всего бывает, что супруг приходит на консультацию один, не желая, а чаще всего не имея возможности привести с собой партнера. В такой ситуации консультанту необходимо, прежде всего, поддержать клиента, уверив его, что работа с одним членом пары ни в коем случае не является бессмысленной или безрезультатной. Хотя необходимо мотивировать клиента работать и его изменения меняют поведение партнера, иногда чуда не случается, отношения не налаживаются, а остаются прежними, а то и разлаживаются совсем. Последнее, впрочем, иногда представляет собой позитивное явление – разрешение «хронической» не разрешимой другими путями ситуации.
Коротко остановимся на некоторых распространенных проблемах при индивидуальной работе с супругом. Одним из распространенных поводов обращения в консультацию являются жалобы жен на пассивность и несамостоятельность мужей. Часто женщина с подобной жалобой приходит к консультанту одна, скрывая сам факт обращения от супруга. Проблема может касаться и личности супруга, и не оправдавшихся ожиданий в сфере «внутренних» проблем пары; не исключено и влияние родственников (например, жена просто передает мнение своей матери). В ходе консультации следует уделить больше внимания анализу реальной ситуации клиента, необходимо также понять механизмы доминирования. Два момента представляются особенно важными: ориентация клиента на более адекватную, в данном случае – пассивную позицию по отношению к супругу, а также на поиски конструктивных путей решения конфликта.
Существует и еще один момент, осложняющий принятие пассивной позиции в семейной жизни, момент, о котором можно побеседовать с индивидуальным клиентом. Чрезмерная активность в семье обычно характерна для людей, стремящихся к более активной, доминантной позиции в жизни в целом, но по каким-либо причинам не имеющих возможности реализовать свои стремления вне дома. В такой ситуации семья становится сосредоточением всех помыслов и усилий, что, естественно, приводит к проблемам и трудностям в семейной жизни, которые часто усугубляются еще и тем фактом, что муж, пассивный и безвольный в семье, гораздо более активен и успешен в других сферах жизни, недоступных жене. Это способствует неудовлетворенности и развитию неосознаваемых конкурентных стремлений у клиентки. Таким образом, в ходе беседы следует тем или иным образом затронуть проблему глубинных личностных конфликтов, стоящих на пути полноценной самореализации, разрешение которых может снизить стремление доминировать (Алешина, 1999).
2) Основная проблема связана с поведением одного из партнеров
Поведение супруга (супруги) явно неадекватное, оно очевидно нарушает супружеское согласие. Например, слишком ревнивое, эксплозивное (ярко выраженный тип холерика, постоянные вспышки гнева, сопровождаемые грубыми оскорблениями, а нередко и физическим насилием и т. п.) или истерическое (высокая эмоциональность, повышенная потребность во внимании окружающих, демонстративность, эгоцентричность и т. п.). Неадекватной может быть и излишняя чувствительность, астено-депрессивные проявления. В данном случае другой супруг иногда поставляет нужную информацию, но основная работа ведется с «главным героем». Правда, в случае явной психопатии и т. п. лучше учить здорового партнера, как вести себя с психопатом (Кратохвил, 1991).
Например, нередко в консультацию обращается один из супругов, не имея возможности или не стремясь привести с собой партнера, в ситуации, когда психическое или, что бывает реже, физическое здоровье последнего вызывает у клиента определенные проблемы и опасения. При этом поводом для прихода может служить как необходимость поставить диагноз партнеру (болен тот или нет, насколько это серьезно), так и решение собственных проблем, связанных с планированием дальнейшей супружеской жизни, разводом и т. д. Очевидно, что, если клиенту нужен только диагноз, правильнее обратиться к психиатру. Приход же в психологическую консультацию свидетельствует о том, что его волнует не только это, но и необходимость сформировать собственное отношение к ситуации, решить связанные с ней личные и межличностные проблемы. Основным материалом для работы консультантов тут является рассказ клиента о своих проблемах. Все случаи обращений по поводу «больного» супруга чаще всего сводятся к трем вариантам:
1) партнер клиента действительно болен, доказательствами чего являются многочисленные госпитализации, неадекватное поведение, установленный диагноз, прописанные лекарства и т. д.;
2) партнер, судя по рассказу клиента, ведет себя достаточно странно, что позволяет предположить наличие определенной патологии и, соответственно, необходимость для клиента строить свою жизнь с учетом этого фактора;
3) поведение и реакции партнера не дают оснований подозревать психическую патологию, а ситуация в целом скорее свидетельствует о наличии каких-то серьезных проблем в супружеских отношениях или об определенных проблемах и неадекватности самого клиента (Алешина, 1999).
В ситуации психической болезни консультанту не следует выступать в качестве человека, принимающего решение. Его задача сводится к тому, чтобы выслушать и понять то, что говорит клиент, поскольку часто в повседневной жизни человеку не хватает именно понимания со стороны собеседника. К тому же, излагая собственные трудности и сомнения, клиент сам продвигается к принятию решения. Можно дать клиенту и дополнительную информацию, например о психических заболеваниях и учреждениях, оказывающих соответствующую помощь, а дальше он будет действовать сам.
Если на прием приходят оба супруга, то они обычно посещают консультацию 1 раз в неделю (иногда в течение месяца, но чаще в течение нескольких месяцев. Общее количество посещений 5 – 15). К сожалению, российские клиенты пока не настроены на длительную работу, как правило, им хочется быстрых результатов и изменений, а если изменений не происходит, люди просто бросают консультирование. Тем не менее, если на консультацию пришла супружеская пара, настроенная на длительную работу, то дальше события могут развиваться по следующему плану (Кратохвил, 1991):
1) На первых приемах необходимо составить представление о взаимоотношениях супругов, выяснить проблемы и спланировать подход к терапии. (Психотерапевт или консультант стремится к тому, чтобы каждый из супругов четко определил свою позицию, для этого он задает дополнительные вопросы и резюмирует сказанное клиентами.) Консультант (терапевт) принимает версии и мужа, и жены как одинаково достоверные и правдивые. Это уменьшает напряженность. Постепенно вырабатывается стиль переговоров. Консультант помогает супругам выражать свои чувства без взаимных обвинений, направляя их диалог.
2) После наступления некоторого улучшения консультант (терапевт) должен подвести супругов к следующему этапу – признанию того, что они испытывают радость от наступивших перемен.
Одновременно с регулированием общения в супружеской терапии (консультировании) проводится работа по изменению неправильных позиций. Уточняется, что можно и чего нельзя ожидать от данного брака, сознательно формулируется супружеский договор (так, чтобы он был приемлемым и выполнимым для обоих супругов). Проблемы решаются последовательно, одна за другой, в зависимости от их значимости для данной супружеской пары.
Работа с обоими супругами имеет ряд дополнительных трудностей и недостатков. Вести прием, в котором участвуют двое клиентов, а не один, обычно труднее, особенно на первых этапах консультативного процесса, поскольку присутствие второго члена пары так или иначе сказывается на ходе беседы. Супруги могут перебивать друг друга, вступать в переговоры и препираться, стремясь что-то объяснить или доказать прежде всего друг другу, а не консультанту, выступать в коалиции против последнего и т. д. Хотя возможна и обратная реакция, когда присутствие партнера приводит к тому, что муж или жена становятся неразговорчивы, каждый из них может ждать, что что-то важное скажет другой. И в том, и в другом случае от консультанта требуются особые навыки и умения, чтобы переориентировать супругов на совместную работу, организовать и направить процесс консультирования (Алешина, 1999).
Работа с двумя супругами, хотя и является более эффективной, часто носит поверхностный, менее глубокий характер. В этом случае реже затрагиваются серьезные личные проблемы, лежащие в основе тех или иных супружеских разногласий. Результаты же, убедительные на первый взгляд, реже полностью удовлетворяют запрос клиентов, особенно если за семейными проблемами стоит нечто более личное.
Работа с обоими супругами в каком-то смысле более уязвима. Когда только один из них желает двигаться дальше, но характерологические особенности другого препятствуют углубленной работе, это может серьезно помешать консультированию. С одним супругом легче работать, чем с двумя, под одного проще подстроиться, выбрав темп работы, который в большей степени соответствует клиенту. Как уже отмечалось, начало работы, независимо от того, кто и по какому поводу обращается в консультацию, строится по одной и той же схеме. Основная задача консультанта на первом этапе – установить контакт с клиентом (клиентами) и разобраться в том, что именно привело их на прием. Хотя уже в начале беседы, при участии в этом процессе обоих супругов, могут возникнуть определенные трудности. Так, муж и жена могут не столько излагать суть проблемы, сколько демонстрировать недостатки другого, вспоминая все новые и новые прегрешения партнера, обвиняя и перебивая друг друга и избегая, таким образом, созидания конструктивных отношений с консультантом. В такой ситуации последнему необходимо проявить определенную жесткость, предложив им говорить по очереди и комментировать слова партнера только с разрешения консультанта.
Частой причиной обращения за помощью являются конфликты и недоразумения по поводу распределения ролей и обязанностей. Эта тема более подходит для работы в паре. В такой ситуации консультанту часто приходится выступать в роли эксперта, который показывает неуместность и неконструктивность традиционных взглядов на мужские и женские роли в семье (Алешина, 1999). Жалобы по поводу распределения хозяйственных и других обязанностей могут быть лишь поверхностью, за которой скрыты гораздо более глубокие и, возможно, неосознаваемые проблемы. В работе с супружеской парой важно также, чтобы разговор не выглядел как поддержка одного супруга против другого, поскольку это может больно ударить по самолюбию клиента и негативно отразиться на результатах консультирования.
Еще одна из распространенных проблем – сексуальные сложности супругов, довольно трудная тема как для клиентов, так и для неопытных консультантов. Отчасти трудности, с которыми сталкиваются тут психологи, объясняются элементарной неосведомленностью людей о том, в чем состоит специфика деятельности психологов, сексопатологов и сексологов. В связи с этим нередки случаи ошибочных обращений, когда к психологу приходят клиенты с глубокими расстройствами сексуального поведения, которых он вынужден сразу же отправлять к соответствующим специалистам. Но когда в процессе консультирования собеседники вдруг «проговариваются» или, что не так уж редко встречается, ставят под сомнение целесообразность работы над какой-либо несексуальной темой, высказывая нечто вроде: «Все это не так важно. У нас и так было бы все хорошо, если бы наладилась наша сексуальная жизнь», – то это, скорее всего, говорит о преобладании психологического фактора в сексуальных трудностях. В таких ситуациях чаще всего супруги могут назвать более или менее точную дату возникновения нарушений, что в основном связано с какими-то изменениями в жизни семьи или в отношениях супругов.
Рассказывая о сексуальных проблемах, клиенты часто упрощают ситуацию, представляя существующие трудности как: «Она отказывается» или «Он ко мне невнимателен», «У меня нет желания», подчеркивая их физиологический характер. В этой ситуации консультанту необходимо тщательно разобраться в том, каковы эти трудности, когда они возникли, как проявляются, существуют они постоянно или периодически пропадают и т. д. Уже эта информация дает достаточно много и часто позволяет найти психологические причины сексуальных проблем в отношениях. Для психолога-консультанта также важно не оказаться в коалиции с кем-либо из супругов и не стать примером «крутого» мужика или «сексапильной» женщины, у которых нет и не может быть никаких проблем. В случае индивидуальной работы с одним супругом существует реальная опасность стать объектом эротизированного переноса, стойкой фиксации и зависимости (Алешина, 2000).
Другая проблема связана в основном с общением между супругами, с отсутствием тепла, взаимопонимания, частыми ссорами. Если сформулировать задачу коррекции общения в общих чертах, это – повышение рефлексии супругов по поводу того, что, как и зачем они говорят друг другу. Начальные этапы работы с проблемами общения супругов полезно построить на поведенческом подходе. Так, уже при первом разговоре с парой может выясниться, что по отношению друг к другу они используют различные слова и выражения, возможно, сами по себе довольно нейтральные, но произносимые таким тоном и в такие моменты, что слышать их другому неприятно (типа «отстань», «принеси», «тебе бы стоило помолчать»). Эта проблема может стать основанием для поведенческих тренировок в кабинете психолога или дома.
Наиболее популярные приемы поведенческой супружеской терапии – это заключение контракта, коммуникативный тренинг, в частности в форме конструктивного спора, обучение решению проблем и др.
В основе контракта лежит письменное соглашение, где супруги четко определяют свои требования (на языке поведения) и обязательства, которые они собираются выполнять. При формулировании требований рекомендуется использовать следующий подход:
1. От общих жалоб следует перейти к их уточнению;
2. От спецификации жалоб – к положительным предложениям;
3. От положительных предложений перейти к договору с перечислением обязанностей каждой стороны.
М. Николс (1984) приводит описание двух типов контрактов.
Контракт типа «qui pro quo», который можно перевести «око за око», подразумевая, что один супруг соглашается измениться в ответ на изменения другого. Контракт составляется очень подробно, каждый супруг уточняет желаемые изменения в поведении. Психотерапевт помогает сформулировать соглашение. К концу сессии заканчивают составление контракта, и каждый ставит свою подпись.
Другой контракт называется «контрактом доброй веры». В напряженной атмосфере недоверия очень трудно реализовать договор типа «qui pro quo». Тогда в качестве альтернативы можно заключить другой контракт. Каждый супруг обязуется изменить свое поведение и эти изменения подкрепить независимо от изменений другого.
«Техника решения проблем» (Schindler Z. et al., 1980) проста в использовании и достаточно эффективна при разрешении супружеских конфликтов и проблем. Она состоит из четырех шагов (этапов).
1. Супруги представляют проблему – конкретное поведение (при жалобе «Мне не хватает внимания» следует уточнить: «Какое внимание вы хотите получать?», «Что должен делать супруг, чтобы у вас было ощущение, что он проявляет внимание?», «Сколько раз в день, в неделю он будет проявлять внимание?»).
2. Терапевт просит супругов рассказать, какие чувства они испытывают, говоря о своей проблеме.
3. Терапевт предлагает супругам найти друг в друге что-то хорошее, за что можно похвалить.
4. Этап решения проблемы. Первое условие решения проблемы – оба супруга предлагают свои варианты без критики. Второе условие – из всех предложенных вариантов отбираются наиболее разумные, и их последовательно обсуждают. Супруги задают себе вопросы: «Чего бы хотелось достигнуть в идеале?» и «Что могло бы удовлетворить нас в реальности?». Третье условие – соглашение супругов должно быть четким, конкретным и контролируемым.
Другая главная задача супружеской психотерапии – улучшение коммуникаций в семье, что способствует разрешению проблем.
Среди всех поведенческих подходов можно выделить пять основных стратегий.
1. Супругов учат выражать свои претензии с помощью ясных поведенческих терминов, а не в виде неструктурированных жалоб.
2. Супругов учат новым способам общения, взаимообмена, подчеркивая позитивный контроль, а не негативный.
3. Супругам помогают улучшить их коммуникацию.
4. Супругов побуждают установить ясные и эффективные способы распределения власти и обязанностей.
5. Супругов обучают стратегиям решения проблем (Stuart, 1980).
Любая из перечисленных стратегий преследует цель усилить взаимное удовлетворение на основе позитивного подкрепления.
Психотехнические приемы, используемые психологом при консультировании супружеской пары, сходны с теми, что используются в индивидуальном консультировании, т. е. консультант внимательно слушает, периодически перефразирует и резюмирует сказанное. Однако перефразирование часто направлено не на то, чтобы показать клиенту, что консультант его понимает и поддерживает, а на то, чтобы клиента понял его партнер.
Консультант повторяет фразу одного, направляя ее второму партнеру. Например, это может звучать так: «Света, вы поняли, что сейчас сказал Сергей? Он говорил о том…» (далее идет перефразирование).
Основные требования к работе с супружеской парой:
Консультанту следует уважать автономию семейной диады, обратившейся за помощью, ее право на свободный выбор своего пути развития (если, конечно, ее образ жизни не угрожает жизни и здоровью ребенка);
Консультант осуществляет индивидуальный подход к семье и каждому из ее членов, опираясь при этом на ресурсы, которые реально есть у семьи. Консультирование должно осуществляться с точки зрения позитивных возможностей развития семьи, нельзя искусственно навязывать супругам цели и задачи извне;
Осуществляя консультирование семейной пары, психолог должен быть реалистичным: не пытаться переделать семью или кого-либо из ее членов, обеспечить жизненное благополучие или трудоустройство. Он может лишь поддержать семью в период «разрывов жизни», помочь преодолеть типичное для кризисного периода отчуждение от себя и мира, создать условия для выявления внутренних ресурсов, позволяющих «стать автором и творцом своей жизни», и обрести большую гибкость в отношениях как между членами семьи, так и в отношениях семьи с внешним миром.
Использование домашних заданий при работе с супругами.
Важными и в каком-то смысле решающими для дальнейшей работы моментами являются домашние задания, над которыми супруги работают между встречами (Алешина, 2000). Содержание домашнего задания бывает различным и определяется проблемами супругов, но именно задание эффективно включает клиентов в работу и обеспечивает консультанта хорошим материалом для обсуждения во время приема. Так, уже на первой встрече можно предложить супругам завести дневники, для того чтобы делать записи по одной или двум из следующих тем (домашнее задание с большим количеством тем вряд ли выполнимо):
I. Что раздражало в супруге в течение недели (или любого другого отрезка времени, определенного в ходе приема);
II. Какие конфликтные ситуации возникали в течение недели;
III. Что неприятного было сказано за этот период.
На первом этапе консультирования домашние задания позволяют точнее и детальнее оценить ситуацию в семье.
Если на предыдущей встрече было дано домашнее задание, то после приветственных слов, которые позволяют убедиться, что за неделю у супругов не случилось ничего требующего немедленного обсуждения, начинать работу следует именно с этого. Если задание выполнили оба супруга, каждому просто предлагают прочесть вслух записи из своего дневника. Если же один из них по каким-либо причинам не справился с заданием, то дневник, естественно, читает только другой, но второму, «проштрафившемуся», также предоставляют слово. Возможны различные варианты, но проще всего предложить ему выполнить задание, вспомнив, что происходило в течение недели. При этом «непослушание» ни в коем случае нельзя игнорировать: его причины следует подробно обсудить. Такой поступок может быть как определенной формой сопротивления по отношению к консультированию и консультанту, так и протестом против партнера. Обычно за этим скрывается важная для психолога информация, не выявленная в ходе первой встречи, и важно, чтобы консультант воспользовался этим инцидентом, чтобы усилить мотивацию конструктивно работать.
При обсуждении домашних заданий важно наблюдать за реакцией супруга на то, что рассказывает партнер, причем консультант может усилить эту реакцию, предложив каждому прокомментировать дневник партнера. На основании домашних заданий можно построить множество различных вариантов работы, выбирая то, что, с одной стороны, подходит именно для данной супружеской пары, а с другой – помогает не распыляться, не потеряться в море информации и придерживаться определенной темы.
