Рентгенологические методы исследования

1. Понятие рентгеновского излучения

Рентгеновским излучением называют электромагнитные волны с длиной приблизительно от 80 до 10~ 5 нм. Наиболее длинноволновое рентгеновское излучение перекрывается коротковолновым ультрафиолетовым, коротковолновое - длинноволновым Y-излучением. По способу возбуждения рентгеновское излучение подразделяют на тормозное и характеристическое.

Наиболее распространенным источником рентгеновского излучения является рентгеновская трубка, которая представляет собой двухэлектродный вакуумный прибор. Подогревной катод испускает электроны. Анод, называемый часто антикатодом, имеет наклонную поверхность, для того чтобы направить возникающее рентгеновское излучение под углом к оси трубки. Анод изготовлен из хорошо теплопроводящего материала для отвода теплоты, образующейся при ударе электронов. Поверхность анода выполнена из тугоплавких материалов, имеющих большой порядковый номер атома в таблице Менделеева, например из вольфрама. В отдельных случаях анод специально охлаждают водой или маслом.

Для диагностических трубок важна точечность источника рентгеновских лучей, чего можно достигнуть, фокусируя электроны в одном месте антикатода. Поэтому конструктивно приходится учитывать две противоположные задачи: с одной стороны, электроны должны попадать на одно место анода, с другой стороны, чтобы не допустить перегрева, желательно распределение электронов по разным участкам анода. В качестве одного из интересных технических решений является рентгеновская, трубка с вращающимся анодом. В результате торможения электрона (или иной заряженной частицы) электростатическим полем атомного ядра и атомарных электронов вещества антикатода возникает тормозное рентгеновское излучение. Механизм его можно пояснить следующим образом. С движущимся электрическим зарядом связано магнитное поле, индукция которого зависит от скорости электрона. При торможении уменьшается магнитная индукция и в соответствии с теорией Максвелла появляется электромагнитная волна.

При торможении электронов лишь часть энергии идет на создание фотона рентгеновского излучения, другая часть расходуется на нагревание анода. Так как соотношение между этими частями случайно, то при торможении большого количества электронов образуется непрерывный спектр рентгеновского излучения. В связи с этим тормозное излучение называют также и сплошным.

В каждом из спектров наиболее коротковолновое тормозное излучение возникает тогда, когда энергия, приобретенная электроном в ускоряющем поле, полностью переходит в энергию фотона.

Коротковолновое рентгеновское излучение, обычно, обладает большей проникающей способностью, чем длинноволновое, и называется жестким, а длинноволновое - мягким. Увеличивая напряжение на рентгеновской трубке, изменяют спектральный состав излучения. Если увеличить температуру накала катода, то возрастут эмиссия электронов и сила тока в трубке. Это приведет к увеличению числа фотонов рентгеновского излучения, испускаемых каждую секунду. Спектральный состав его не изменится. Увеличивая напряжение на рентгеновской трубке, можно заметить на фоне сплошного спектра появление линейчатого, который соответствует характеристическому рентгеновскому излучению. Он возникает вследствие того, что ускоренные электроны проникают вглубь атома и из внутренних слоев выбивают электроны. На свободные места переходят электроны с верхних уровней, в результате высвечиваются фотоны характеристического излучения. В отличие от оптических спектров характеристические рентгеновские спектры разных атомов однотипны. Однотипность этих спектров обусловлена тем, что внутренние слои у разных атомов одинаковы и отличаются лишь энергетически, так как силовое воздействие со стороны ядра увеличивается по мере возрастания порядкового номера элемента. Это обстоятельство приводит к тому, что характеристические спектры сдвигаются в сторону больших частот с увеличением заряда ядра. Такая закономерность известна как закон Мозли.

Есть еще одна разница между оптическими и рентгеновскими спектрами. Характеристический рентгеновский спектр атома не зависит от химического соединения, в которое этот атом входит. Так, например, рентгеновский спектр атома кислорода одинаков для О, О 2 и Н 2 О, в то время как оптические спектры этих соединений существенно различны. Эта особенность рентгеновского спектра атома послужила основанием и для названия характеристическое.

Характеристическое излучение возникает всегда при наличии свободного места во внутренних слоях атома независимо от причины, которая его вызвала. Так, например, характеристическое излучение сопровождает один из видов радиоактивного распада, который заключается в захвате ядром электрона с внутреннего слоя.

Регистрация и использование рентгеновского излучения, а также воздействие его на биологические объекты определяются первичными процессами взаимодействия рентгеновского фотона с электронами атомов и молекул вещества.

В зависимости от соотношения энергии фотона и энергии ионизации имеют место три главных процесса

Когерентное (классическое) рассеяние. Рассеяние длинноволнового рентгеновского излучения происходит в основном без изменения длины волны, и его называют когерентным. Оно возникает если энергия фотона меньше энергии ионизации. Так как в этом случае энергия фотона рентгеновского излучения и атома не изменяется, то когерентное рассеяние само по себе не вызывает биологического действия. Однако при создании защиты от рентгеновского излучения следует учитывать возможность изменения направления первичного пучка. Этот вид взаимодействия имеет значение для рентгенструктурного анализа.

Некогерентное рассеяние (эффект Комптона). В 1922 г А.Х. Комптон, наблюдая рассеяние жестких рентгеновских лучей, обнаружил уменьшение проникающей способности рассеянного пучка по сравнению с падающим. Это означало, что длина волны рассеянного рентгеновского излучения больше, чем падающего. Рассеяние рентгеновского излучения с изменением длины волны называют некогерентным, а само явление - эффектом Комптона. Он возникает, если энергия фотона рентгеновского излучения больше энергии ионизации. Это явление обусловлено тем, что при взаимодействии с атомом энергия фотона расходуется на образование нового рассеянного фотона рентгеновского излучения, на отрыв электрона от атома (энергия ионизации А) и сообщение электрону кинетической энергии.

Существенно, что в этом явлении наряду с вторичным рентгеновским излучением (энергия hv" фотона) появляются электроны отдачи (кинетическая энергия £ к электрона). Атомы или молекулы при этом становятся ионами.

Фотоэффект. При фотоэффекте рентгеновское излучение поглощается атомом, в результате чего вылетает электрон, а атом ионизируется (фотоионизация). Если энергия фотона недостаточна для ионизации, то фотоэффект может проявляться в возбуждении атомов без вылета электронов.

Перечислим некоторые процессы, наблюдаемые при действии рентгеновского излучения на вещество.

Рентгенолюминесценция – свечение ряда веществ при рентгеновском облучении. Такое свечение платиносинеродистого бария позволило Рентгену открыть лучи. Это явление используют для создания специальных светящихся экранов с целью визуального наблюдения рентгеновского излучения, иногда для усиления действия рентгеновских лучей на фотопластинку.

Известно химическое действие рентгеновского излучения, например образование перекиси водорода в воде. Практически важный пример - воздействие на фотопластинку, что позволяет фиксировать такие лучи.

Ионизирующее действие проявляется в увеличении электропроводимости под воздействием рентгеновских лучей. Это свойство используют в дозиметрии для количественной оценки действия этого вида излучения.

Одно из наиболее важных медицинских применений рентгеновского излучения - просвечивание внутренних органов с диагностической целью (рентгенодиагностика).

Рентгенологический метод - это способ изучения строения и функции различных органов и систем, основанный на качественном и/или количественном анализе пучка рентгеновского излучения, прошедшего через тело человека. Рентгеновское излучение, возникшее в аноде рентгеновской трубки, направляют на больного, в теле которого оно частично поглощается и рассеивается, а частично проходит насквозь. Датчик преобразователя изображения улавливает прошедшее излучение, а преобразователь строит видимый световой образ, который воспринимает врач.

Типичная рентгеновская диагностическая система состоит из рентгеновского излучателя (трубки), объекта исследования (пациента), преобразователя изображения и врача-рентгенолога.

Для диагностики используют фотоны с энергией порядка 60-120 кэВ. При этой энергии массовый коэффициент ослабления в основном определяется фотоэффектом. Его значение обратно пропорционально третьей степени энергии фотона (пропорционально X 3), в чем проявляется большая проникающая способность жесткого излучения и пропорционально третьей степени атомного номера вещества-поглотителя. Поглощение рентгеновских лучей почти не зависит от того, в каком соединении атом представлен в веществе, поэтому можно легко сравнить массовые коэффициенты ослабления кости, мягкой ткани или воды. Существенное различие поглощения рентгеновского излучения разными тканями позволяет в теневой проекции видеть изображения внутренних органов тела человека.

Современная рентгенодиагностическая установка представляет собой сложное техническое устройство. Оно насыщено элементами телеавтоматики, электроники, электронно-вычислительной техники. Многоступенчатая система защиты обеспечивает радиационную и электрическую безопасность персонала и больных.

Рентгенология как наука берет свое начало от 8 ноября 1895 г., когда немецкий физик профессор Вильгельм Конрад Рентген открыл лучи, впоследствии названные его именем. Сам Рентген назвал их X-лучами. Это название сохранилось на его родине и в странах запада.

Основные свойства рентгеновских лучей:

Рентгеновские лучи, исходя из фокуса рентгеновской трубки, распространяются прямолинейно.

Они не отклоняются в электромагнитном поле.

Скорость распространения их равняется скорости света.

Рентгеновские лучи невидимы, но, поглощаясь некоторыми веществами, они заставляют их светиться. Это свечение называется флюоресценцией, оно лежит в основе рентгеноскопии.

Рентгеновские лучи обладают фотохимическим действием. На этом свойстве рентгеновских лучей основывается рентгенография (общепринятый в настоящее время метод производства рентгеновских снимков).

Рентгеновское излучение обладает ионизирующим действием и придает воздуху способность проводить электрический ток. Ни видимые, ни тепловые, ни радиоволны не могут вызвать это явление. На основе этого свойства рентгеновское излучение, как и излучение радиоактивных веществ, называется ионизирующим излучением.

Важное свойство рентгеновских лучей – их проникающая способность, т.е. способность проходить через тело и предметы. Проникающая способность рентгеновских лучей зависит:

1. От качества лучей. Чем короче длина рентгеновских лучей (т.е. чем жестче рентгеновское излучение), тем глубже проникают эти лучи и, наоборот, чем длиннее волна лучей (чем мягче излучение), тем на меньшую глубину они проникают.

   От объема исследуемого тела: чем толще объект, тем труднее рентгеновские лучи “пробивают” его. Проникающая способность рентгеновских лучей зависит от химического состава и строения исследуемого тела. Чем больше в веществе, подвергаемом действию рентгеновских лучей, атомов элементов с высоким атомным весом и порядковым номером (по таблице Менделеева), тем сильнее оно поглощает рентгеновское излучение и, наоборот, чем меньше атомный вес, тем прозрачнее вещество для этих лучей. Объяснение этого явления в том, что в электромагнитных излучениях с очень малой длиной волны, каковыми являются рентгеновские лучи, сосредоточена большая энергия.

Лучи Рентгена обладают активным биологическим действием. При этом критическими структурами являются ДНК и мембраны клетки.

Необходимо учитывать еще одно обстоятельство. Рентгеновы лучи подчиняются закону обратных квадратов, т.е. интенсивность рентгеновских лучей обратно пропорциональна квадрату расстояния.

Гамма-лучи обладают такими же свойствами, но эти виды излучений различаются по способу их получения: рентгеновское излучение получают на высоковольтных электрических установках, а гамма-излучение - вследствие распада ядер атомов.

Методы рентгенологического исследования делятся на основные и специальные, частные. К основным методам рентгенологического исследования относятся: рентгенография, рентгеноскопия, электрорентгенография, компьютерная рентгеновская томография.

Рентгеноскопия – просвечивание органов и систем с применением рентгеновских лучей. Рентгеноскопия – анатомо-функциональный метод, который предоставляет возможность изучения нормальных и патологических процессов и состояний организма в целом, отдельных органов и систем, а также тканей по теневой картине флюоресцирующего экрана.

Преимущества:

Позволяет исследовать больных в различных проекциях и позициях, в силу чего можно выбрать положение, при котором лучше выявляется патологическое тенеобразование.

Возможность изучения функционального состояния ряда внутренних органов: легких, при различных фазах дыхания; пульсацию сердца с крупными сосудами.

Тесное контактирование врача-рентгенолога с больными, что позволяет дополнить рентгенологическое исследование клиническим (пальпация под визуальным контролем, целенаправленный анамнез) и т.д.

Недостатки: сравнительно большая лучевая нагрузка на больного и обслуживающий персонал; малая пропускная способность за рабочее время врача; ограниченные возможности глаза исследователя в выявлении мелких тенеобразований и тонких структур тканей и т.д. Показания к рентгеноскопии ограничены.

Электронно–оптическое усиление (ЭОУ). Работа электронно–оптического преобразователя (ЭОП) основана на принципе преобразования рентгеновского изображения в электронное с последующим его превращением в усиленное световое. Яркость свечения экрана усиливается до 7 тыс. раз. Применение ЭОУ позволяет различать детали величиной 0,5 мм, т.е. в 5 раз более мелкие, чем при обычном рентгеноскопическом исследовании. При использовании этого метода может применяться рентгенокинематография, т.е. запись изображения на кино- или видеопленку.

Рентгенография – фотосъемка посредством рентгеновских лучей. При рентгенографии снимаемый объект должен находиться в тесном соприкосновении с кассетой, заряженной пленкой. Рентгеновское излучение, выходящее из трубки, направляют перпендикулярно на центр пленки через середину объекта (расстояние между фокусом и кожей больного в обычных условиях работы 60-100 см). Необходимым оснащением для рентгенографии являются кассеты с усиливающими экранами, отсеивающие решетки и специальная рентгеновская пленка. Кассеты делаются из светонепроницаемого материала и по величине соответствуют стандартным размерам выпускаемой рентгеновской пленки (13 × 18 см, 18 × 24 см, 24 × 30 см, 30 × 40 см и др.).

Усиливающие экраны предназначены для увеличения светового эффекта рентгеновых лучей на фотопленку. Они представляют картон, который пропитывается специальным люминофором (вольфрамо-кислым кальцием), обладающий флюоресцирующим свойством под влиянием рентгеновых лучей. В настоящее время широко применяются экраны c люминофорами, активированными редкоземельными элементами: бромидом окиси лантана и сульфитом окиси гадолиния. Очень хороший коэффициент полезного действия люминофора редкоземельных элементов способствует высокой светочувствительности экранов и обеспечивает высокое качество изображения. Существуют и специальные экраны – Gradual, которые могут выравнивать имеющиеся различия в толщине и (или) плотности объекта съемки. Использование усиливающих экранов сокращает в значительной степени время экспозиции при рентгенографии.

Для отсеивания мягких лучей первичного потока, который может достигнуть пленки, а также вторичного излучения, используются специальные подвижные решетки. Обработка заснятых пленок проводится в фотолаборатории. Процесс обработки сводится к проявлению, полосканию в воде, закреплению и тщательной промывке пленки в текучей воде с последующей сушкой. Сушка пленок проводится в сушильных шкафах, что занимает не менее 15 мин. или происходит естественным путем, при этом снимок бывает готовым на следующий день. При использовании проявочных машин снимки получают сразу после исследования. Преимущество рентгенографии: устраняет недостатки рентгеноскопии. Недостаток: исследование статическое, отсутствует возможность оценки движения объектов в процессе исследования.

Электрорентгенография. Метод получения рентгеновского изображения на полупроводниковых пластинах. Принцип метода: при попадании лучей на высокочувствительную селеновую пластину в ней меняется электрический потенциал. Селеновая пластинка посыпается порошком графита. Отрицательно заряженные частицы порошка притягиваются к тем участкам селенового слоя, в которых сохранились положительные заряды, и не удерживаются в тех местах, которые потеряли заряд под действием рентгеновского излучения. Электрорентгенография позволяет в 2-3 минуты перенести изображение с пластины на бумагу. На одной пластине можно произвести более 1000 снимков. Преимущество электрорентгенографии:

Быстрота.

Экономичность.

Недостаток: недостаточно высокая разрешающая способность при исследовании внутренних органов, более высокая доза излучения, чем при рентгенографии. Метод применяется, в основном, при исследовании костей и суставов в травмопунктах. В последнее время применение этого метода все более ограничивается.

Компьютерная рентгеновская томография (КТ). Создание рентгеновской компьютерной томографии явилось важнейшим событием в лучевой диагностике. Свидетельством этого является присуждение Нобелевской премии в 1979 г. известным ученым Кормаку (США) и Хаунсфилду (Англия) за создание и клиническое испытание КТ.

КТ позволяет изучить положение, форму, размеры и структуру различных органов, а также их соотношение с другими органами и тканями. Основой для разработки и создания КТ послужили различные модели математической реконструкции рентгеновского изображения объектов. Успехи, достигнутые с помощью КТ в диагностике различных заболеваний, послужили стимулом быстрого технического совершенствования аппаратов и значительного увеличения их моделей. Если первое поколение КТ имело один детектор, и время для сканирования составляло 5-10 мин, то на томограммах третьего – четвертого поколений при наличии от 512 до 1100 детекторов и ЭВМ большой емкости время для получения одного среза уменьшилось до миллисекунд, что практически позволяет исследовать все органы и ткани, включая сердце и сосуды. В настоящее время применяется спиральная КТ, позволяющая проводить продольную реконструкцию изображения, исследовать быстро протекающие процессы (сократительную функцию сердца).

КТ основана на принципе создания рентгеновского изображения органов и тканей с помощью ЭВМ. В основе КТ лежит регистрация рентгеновского излучения чувствительными дозиметрическими детекторами. Принцип метода заключается в том, что после прохождения лучей через тело пациента они попадают не на экран, а на детекторы, в которых возникают электрические импульсы, передающиеся после усиления в ЭВМ, где по специальному алгоритму они реконструируются и создают изображение объекта, который из ЭВМ подается на телемонитор. Изображение органов и тканей на КТ, в отличие от традиционных рентгеновских снимков, получается в виде поперечных срезов (аксиальных сканов). При спиральной КТ возможна трехмерная реконструкция изображения (3D-режим) с высоким пространственным разрешением. Современные установки позволяют получить срезы толщиной от 2 до 8 мм. Рентгеновская трубка и приемник излучения движутся вокруг тела больного. КТ обладает рядом преимуществ перед обычным рентгенологическим исследованием:

Прежде всего, высокой чувствительностью, что позволяет дифференцировать отдельные органы и ткани друг от друга по плотности в пределах до 0,5%; на обычных рентгенограммах этот показатель составляет 10-20% .

КТ позволяет получить изображение органов и патологических очагов только в плоскости исследуемого среза, что дает четкое изображение без наслоения лежащих выше и ниже образований.

КТ дает возможность получить точную количественную информацию о размерах и плотности отдельных органов, тканей и патологических образований.

КТ позволяет судить не только о состоянии изучаемого органа, но и о взаимоотношении патологического процесса с окружающими органами и тканями, например, инвазию опухоли в соседние органы, наличие других патологических изменений.

КТ позволяет получить топограммы, т.е. продольное изображение исследуемой области наподобие рентгеновского снимка, путем смещения больного вдоль неподвижной трубки. Топограммы используются для установления протяженности патологического очага и определения количества срезов.

КТ незаменима при планировании лучевой терапии (составление карт облучения и расчета доз).

Данные КТ могут быть использованы для диагностической пункции, которая может с успехом применяться не только для выявления патологических изменений, но и для оценки эффективности лечения и, в частности, противоопухолевой терапии, а также определение рецидивов и сопутствующих осложнений.

Диагностика с помощью КТ основана на прямых рентгенологических признаках, т.е. определении точной локализации, формы, размеров отдельных органов и патологического очага и, что особенно важно, на показателях плотности или абсорбции. Показатель абсорбции основан на степени поглощения или ослабления пучка рентгеновского излучения при прохождении через тело человека. Каждая ткань, в зависимости от плотности атомной массы, по-разному поглощает излучение, поэтому в настоящее время для каждой ткани и органа в норме разработан коэффициент абсорбции (HU) по шкале Хаунсфилда. Согласно этой шкале,HUводы принимают за 0; кости, обладающие наибольшей плотностью – за +1000, воздух, обладающий наименьшей плотностью, – за -1000.

Минимальная величина опухоли или другого патологического очага, определяемого с помощью КТ, колеблется от 0,5 до 1 см при условии, что HUпораженной ткани отличается от такового здоровой на 10 - 15 ед.

Как в КТ, так и при рентгенологических исследованиях возникает необходимость применения для увеличения разрешающей способности методики “усиления изображения”. Контрастирование при КТ производится с водорастворимыми рентгеноконтрастными средствами.

Методика “усиления“ осуществляется перфузионным или инфузионным введением контрастного вещества.

Такие методы рентгенологического исследования называются специальными. Органы и ткани человеческого организма становятся различимыми, если они поглощают рентгеновские лучи в различной степени. В физиологических условиях такая дифференциация возможна только при наличии естественной контрастности, которая обусловливается разницей в плотности (химическом составе этих органов), величине, положении. Хорошо выявляется костная структура на фоне мягких тканей, сердца и крупных сосудов на фоне воздушной легочной ткани, однако камеры сердца в условиях естественной контрастности невозможно выделить отдельно, как и органы брюшной полости, например. Необходимость изучения рентгеновыми лучами органов и систем, имеющих одинаковую плотность, привело к созданию методики искусственного контрастирования. Сущность этой методики заключается во введении в исследуемый орган искусственных контрастных веществ, т.е. веществ, имеющих плотность, различную от плотности органа и окружающей его среды.

Рентгеноконтрастные средства (РКС) принято подразделять на вещества с высоким атомным весом (рентгено-позитивные контрастные вещества) и низким (рентгено-негативные контрастные вещества). Контрастные вещества должны быть безвредными.

Контрастные вещества, которые интенсивно поглощают рентгеновские лучи (позитивные рентгеноконтрастные средства) это:

Взвеси солей тяжелых металлов – сернокислый барий, применяемый для исследования ЖКТ (он не всасывается и выводится через естественные пути).

Водные растворы органических соединений йода – урографин, верографин, билигност, ангиографин и др., которые вводятся в сосудистое русло, с током крови попадают во все органы и дают, кроме контрастирования сосудистого русла, контрастирование других систем - мочевыделительной, желчного пузыря и т.д.

Масляные растворы органических соединений йода – йодолипол и др., которые вводятся в свищи и лимфатические сосуды.

Неионные водорастворимые йодсодержащие рентгеноконтрастные средства: ультравист, омнипак, имагопак, визипак характеризуются отсутствием в химической структуре ионных групп, низкой осмолярностью, что значительно уменьшает возможность патофизиологических реакций, и тем самым обусловливается низкое количество побочных эффектов. Неионные йодсодержащие рентгеноконтрастные средства обусловливают более низкое количество побочных эффектов, чем ионные высокоосмолярные РКС.

Рентгенонегативные или отрицательные контрастные вещества – воздух, газы “не поглощают” рентгеновские лучи и поэтому хорошо оттеняют исследуемые органы и ткани, которые обладают большой плотностью.

Искусственное контрастирование по способу введения контрастных препаратов подразделяется на:

Введение контрастных веществ в полость исследуемых органов (самая большая группа). Сюда относятся исследования ЖКТ, бронхография, исследования свищей, все виды ангиографии.

Введение контрастных веществ вокруг исследуемых органов – ретропневмоперитонеум, пневморен, пневмомедиастинография.

Введение контрастных веществ в полость и вокруг исследуемых органов. Сюда относится париетография. Париетография при заболеваниях органов ЖКТ заключается в получении снимков стенки исследуемого полого органа после введения газа вначале вокруг органа, а затем в полость этого органа. Обычно проводят париетографию пищевода, желудка и толстой кишки.

Способ, в основе которого лежит специфическая способность некоторых органов концентрировать отдельные контрастные препараты и при этом оттенять его на фоне окружающих тканей. Сюда относятся выделительная урография, холецистография.

Побочное действие РКС. Реакции организма на введение РКС наблюдаются примерно в 10% случаев. По характеру и степени тяжести они делятся на 3 группы:

Осложнения, связанные с проявлением токсического действия на различные органы с функциональными и морфологическими поражениями их.

Нервно-сосудистая реакция сопровождается субъективными ощущениями (тошнота, ощущение жара, общая слабость). Объективные симптомы при этом – рвота, понижение артериального давления.

Индивидуальная непереносимость РКС с характерными симптомами:

1. Со стороны центральной нервной системы – головные боли, головокружение, возбуждение, беспокойство, чувство страха, возникновение судорожных припадков, отек головного мозга.

   Кожные реакции – крапивница, экзема, зуд и др.

   Симптомы, связанные с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы – бледность кожных покровов, неприятные ощущения в области сердца, падение артериального давления, пароксизмальная тахи- или брадикардия, коллапс.

   Симптомы, связанные с нарушением дыхания – тахипноэ, диспноэ, приступ бронхиальной астмы, отек гортани, отек легких.

Реакции непереносимости РКС иногда носят необратимый характер и приводят к летальному исходу.

Механизмы развития системных реакций во всех случаях имеют сходный характер и обусловлены активацией системы комплемента под воздействием РКС, влиянием РКС на свертывающую систему крови, высвобождения гистамина и других биологически активных веществ, истинной иммунной реакцией или сочетанием этих процессов.

В легких случаях побочных реакций достаточно прекратить инъекцию РКС и все явления, как правило, проходят без терапии.

При тяжелых осложнениях необходимо немедленно вызвать реанимационную бригаду, а до ее прибытия ввести 0,5 мл адреналина, внутривенно 30 – 60 мг преднизолона или гидрокортизона, 1 – 2 мл раствора антигистаминного препарата (димедрол, супрастин, пипольфен, кларитин, гисманал), внутривенно 10% хлористый кальций. При отеке гортани произвести интубацию трахеи, а при невозможности ее проведения – трахеостомию. При остановке сердца немедленно приступить к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца, не дожидаясь прибытия реанимационной бригады.

Для профилактики побочного действия РКС накануне проведения рентгеноконтрастного исследования применяют премедикацию антигистаминными и глюкокортикоидными препаратами, а также проводят один из тестов для прогнозирования повышенной чувствительности больного к РКС. Наиболее оптимальными тестами являются: определение высвобождения гистамина из базофилов периферической крови при смешивании ее с РКС; содержания общего комплемента в сыворотке крови больных, назначенных для проведения рентгеноконтрастного обследования; отбор больных для премедикации путем определения уровней сывороточных иммуноглобулинов.

Среди более редких осложнений могут иметь место «водное» отравление при ирригоскопии у детей с мегаколон и газовая (либо жировая) эмболия сосудов.

Признаком «водного» отравления, когда быстро всасывается через стенки кишки в кровеносное русло большое количество воды и наступает дисбаланс электролитов и белков плазмы, могут быть тахикардия, цианоз, рвота, нарушение дыхания с остановкой сердца; может наступить смерть. Первая помощь при этом – внутривенное введение цельной крови или плазмы. Профилактикой осложнения является проведение ирригоскопии у детей взвесью бария в изотоническом растворе соли, вместо водной взвеси.

Признаками эмболии сосудов являются: появление ощущения стеснения в груди, одышка, цианоз, урежение пульса и падение артериального давления, судороги, прекращение дыхания. При этом следует немедленно прекратить введение РКС, уложить больного в положение Тренделенбурга, приступить к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца, ввести внутривенно 0,1% - 0,5 мл раствора адреналина и вызвать реанимационную бригаду для возможной интубации трахеи, осуществления аппаратного искусственного дыхания и проведения дальнейших лечебных мероприятий.

Введение

диагностика медицинский обследование эндоскопический

Последнее десятилетие XX века характеризуется бурным развитием лучевой диагностики. Основная причина этого - появление целой серии так называемых «новых технологий», позволивших резко расширить диагностический потенциал «старой» традиционной рентгенологии. С их помощью по существу было «закрыто» понятие так называемых белых пятен в классической рентгенологии (например, патология всей группы паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства). Для большой группы болезней внедрение этих технологий резко изменило существовавшие возможности их рентгенологической диагностики.

Во многом именно за счет успехов лучевой диагностики в ведущих клиниках Америки и Европы срок постановки диагноза не превышает 40-60 минут с момента поступления больного в стационар. Причем речь идет, как правило, о серьезных ургентных ситуациях, где промедление часто приводит к необратимым последствиям. Более того, больничная койка все реже стала использоваться для проведения диагностических мероприятий. Все необходимые предварительные исследования, и первую очередь лучевые, выполняются на догоспитальном этапе.

Радиологические процедуры по частоте своего применения уже давно занимают второе место, уступая лишь самым распространенным и обязательным лабораторным исследованиям. Сводная статистика крупных мировых медицинских центров показывает, что благодаря лучевым методам число ошибочных диагнозов при первичном обращении больного сегодня не превышает 4 %.

Современные средства визуализации отвечают следующим основополагающим принципам: безукоризненное качество изображения, безопасность оборудования, как для пациентов, так и для медицинского персонала, надежность в работе.

Цель работы: получение знаний об инструментальных методах обследования пациентов при рентгенологическом, эндоскопическом и УЗИ исследованиях.

Инструментальные методы при рентгенологическом, эндоскопическом и УЗИ исследованиях

Методы исследования структуры и функций органов человека при помощи спепиальной аппаратуры называют инструментальными. Они применяются с целью врачебной диагностики. Ко многим из них пациента необходимо психологически и физически подготовить. Медицинская сестра обязательно должна владеть технологией подготовки пациентов к инструментальным исследованиям.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологическое (рентгеновское) исследование основано на свойстве рентгеновских лучей в различной степени проникать через ткани организма. Степень поглощения рентгеновского излучения зависит от толщины, плотности и физико-химического состава органов и тканей человека, поэтому более плотные органы и ткани (кости, сердце, печень, крупные сосуды) визуализируются на экране (рентгеновском флюоресцирующем или телевизионном) как тени, а лёгочная ткань вследствие большого количества воздуха представлена областью яркого свечения. Вильгельм Конрад Рентген (1845-1923) - немецкий физик-экспериментатор, основоположник рентгенологии, в 1895 г. открыл Х-лучи (рентгеновские лучи). На рентгеновских снимках кишечника с контрастом можно увидеть - изменение просвета кишки, увеличение длины органа и т.д. (Приложение1).

Рисунок 1. Рентгенодиагностический кабинет.

Различают следующие основные рентгенологические методы исследования:

1. Рентгеноскопия (греч. skopeo - рассматривать, наблюдать) - рентгенологическое исследование в режиме реального времени. На экране появляется динамическое изображение, позволяющее изучать двигательную функцию органов (например, пульсацию сосудов, моторику ЖКТ);также видна структура органов.

2. Рентгенография (греч. grapho - писать) - рентгенологическое исследование с регистрацией неподвижного изображения на специальной рентгеновской плёнке или фотобумаге. При цифровой рентгенографии изображение фиксируется в памяти компьютера. Применяют пять видов рентгенографии.

* Полноформатная рентгенография.

* Флюорография (малоформатная рентгенография) - рентгенография с уменьшенным размером изображения, получаемого на флюоресцирующем экране (лат. fluor - течение, поток); её применяют при профилактических исследованиях органов дыхания.

* Обзорная рентгенография - изображение целой анатомической области.

* Прицельная рентгенография - изображение ограниченного участка исследуемого органа.

* Серийная рентгенография - последовательное получение нескольких рентгенограмм для изучения динамики изучаемого процесса.

3. Томография (греч. tomos - отрезок, пласт, слой) - метод послойной визуализации, обеспечивающий изображение слоя тканей заданной толщины с использованием рентгеновской трубки и кассеты с плёнкой (рентгеновская томография) или же с подключением специальных счётных камер, от которых электрические сигналы подаются на компьютер (компьютерная томография).

4. Контрастная рентгеноскопия (или рентгенография) - рентгенологический метод исследования, основанный на введении в полые органы (бронхи, желудок, почечные лоханки и мочеточники и др.) или сосуды (ангиография) специальных (рентгеноконтрастных) веществ, задерживающих рентгеновское излучение, в результате чего на экране (фотоплёнке) получают чёткое изображение изучаемых органов.

Перед проведением рентгенологического исследования следует освободить область планируемого исследования от одежды, мазевых повязок, наклеек из лейкопластыря, электродов для мониторирования ЭКГ и пр., попросить снять часы, металлические украшения и подвески.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - важный метод обследования пациентов с заболеваниями органов дыхания и ССС.

Рентгеноскопия и рентгенография - наиболее часто применяемые для исследования органов дыхания методы. Рентгенологическое исследование позволяет оценить состояние лёгочной ткани, появление в ней участков уплотнения и повышенной воздушности, наличие жидкости или воздуха в плевральных полостях. Специальной подготовки больного не требуется. Исследование проводят в положении больного стоя или, при тяжёлом состоянии пациента, - лёжа.

Контрастная рентгенография бронхов (бронхография) применяется для выявления опухолевых процессов в бронхах, расширения бронхов (бронхоэктазов) и полости в лёгочной ткани (абсцесс, каверна). Рентгеноконтрастное вещество вводят в полость бронхов.

Подготовку больного к бронхографии проводят в несколько этапов:

1. Проведение пробы на индивидуальную переносимость йодсодержащих препаратов (йодная проба): в течение 2-3 дней по назначению врача больному предлагают выпивать по 1 ст.л. 3% раствора калия йодида. Другой вариант проведения йодной пробы: накануне исследования кожу внутренней поверхности предплечья больного обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Необходимо расспросить пациента о переносимости им лекарств, в частности - анестетиков (тетракаина, лидокаина, прокаина), при необходимости провести внутрикожные аллергологические пробы. В истории болезни следует отразить дату проведения пробы на переносимость препаратов,подробное описание состояния больного (наличие или отсутствие признаков повышенной чувствительности); обязательна подпись медицинской сестры, наблюдавшей за пациентом в течение 12 часов после проведения пробы.

2. Очищение бронхиального дерева при наличии гнойной мокроты: за 3-4 дня по назначению врача больному назначают дренаж бронхов (путём принятия пациентом соответствующего,оптимального для отхождения мокроты, положения с приподнятым ножным концом кровати), отхаркивающие и бронхорасширяющие средства.

3. Психологическая подготовка: больному следует разъяснить цель и необходимость предстоящего исследования. В ряде случаев у больных перед исследованием может развиться бессонница, повыситься АД. В этом случае по назначению врача пациенту дают успокаивающие и антигипертензивные препараты.

4. Непосредственная подготовка пациента к исследованию: накануне исследования больному дают лёгкий ужин (исключают молоко, капусту, мясо). Необходимо предупредить больного, что исследование проводят натощак; утром в день исследования он не должен также употреблять воду, лекарства и курить. Больному нужно напомнить, что перед исследованием он должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник (естественным путём).

5. Премедикация: за 30-60 минут до исследования по назначению врача больному вводят специальные препараты (диазепам, атропин и др.) с целью создания условий для свободного доступа бронхоскопа. Особое внимание нужно уделять пациенту после исследования, так как возможно развитие следующих осложнений:

* появление или усиление кашля с выделением мокроты с большим количеством рентгеноконтрастного вещества (иногда введённое вещество выделяется в течение 1-2 суток); при этом больной должен быть обеспечен специальной банкой (плевательницей) для мокроты;

* повышение температуры тела;

* развитие пневмонии (в редких случаях при плохом выделении контрастного вещества).

При появлении у больного после бронхографии таких симптомов, как повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, резкое усиление кашля, появление одышки, медицинская сестра должна немедленно информировать об этом врача.

Рентгеноскопия и рентгенография также часто применяются для исследования ССС (сердца, аорты, лёгочной артерии). Рентгенологическое исследование позволяет определить размеры сердца и его камер, крупных сосудов, наличие смещения сердца и его подвижность при сокращениях, наличие жидкости в полости перикарда. В случае необходимости пациенту предлагают выпить небольшое количество рентгеноконтрастного вещества (взвесь сульфата бария), что даёт возможность контрастировать пищевод и по степени его смещения судить о степени увеличения левого предсердия. Специальной подготовки больного не требуется.

Контрастная рентгенография (ангиокардиография) применяется для определения состояния крупных сосудов и камер сердца. Рентгеноконтрастное вещество вводят в крупные сосуды и полости сердца через специальные зонды. Эта процедура фактически является хирургической операцией, её проводят в специально оборудованной операционной, как правило, в условиях отделения кардиохирургии. Накануне исследования больному необходимо провести пробы на переносимость йодсодержащих препаратов и анестетиков. Исследование проводят натощак. Кроме того, медицинская сестра должна уделять пациенту особое внимание после проведения исследования, так как введение в полость сердца рентгеноконтрастного вещества может вызвать не только ранние, но и поздние осложнения. Рентгенологическое исследование органов пищеварения даёт возможность оценить состояние полых (пищевода, желудка, кишечника, жёлчных путей) и паренхиматозных (печени, поджелудочной железы) органов. Рентгенография и рентгеноскопия органов пищеварения без рентгеноконтрастного вещества применяются с целью выявления кишечной непроходимости или перфорации желудка и кишечника. Использование рентгеноконтрастного вещества (взвеси сульфата бария) позволяет определить моторную функцию и рельеф слизистой оболочки пищеварительного тракта, наличие язв, опухолей, участков сужения или расширения различных отделов пищеварительного тракта.

Исследование пищевода. Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию пищевода зависит от показаний.

* Для выявления инородного тела в пищеводе специальной подготовки не требуется.

* Для оценки моторной функции пищевода и его контуров (выявления участков сужения и расширения, опухоли и пр.) проводят рентгеноскопию и/или серийную рентгенографию; при этом больному до исследования дают выпить рентгеноконтрастное вещество (150-200 мл взвеси сульфата бария).

* Если необходимо провести дифференциальную диагностику органического сужения и функционального поражения (спазмов пищевода), за 15 минут до исследования по назначению врача боль ному вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. При наличии выраженного органического сужения пищевода по назначению врача с помощью толстого зонда и резиновой груши проводят отсасывание из пищевода скопившейся жидкости.

Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Подготовка больного к проведению рентгенологического исследования заключается в освобождении этих отделов пищеварительного тракта от пищевых масс и газов и начинается за несколько дней до исследования. Этапы подготовки больного следующие.

1. Назначение за 3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания ржаной свежеиспечённый хлеб, картофель, бобовые, молоко, овощи и фрукты, фруктовые соки.

2. Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Разрешены яйца, сливки, икра, сыр, мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, каша, сваренная на воде.

3. Накануне вечером и утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму.

4. Необходимо предупредить больного, что за 12 ч до исследования он должен прекратить приём пищи, утром в день исследования он не должен также пить, принимать любые лекарственные средства и курить.

Исследование толстой кишки. Для проведения рентгенологического исследования толстой кишки - ирригоскопии (лат. irrigatio - орошение) - необходима полная очистка кишечника от содержимого и газов. Рентгеноконтрастное вещество - до 1,5 л тёплой (36-37 °С) взвеси сульфата бария - вводят в кишечник с помощью клизмы непосредственно в рентгенологическом кабинете. Противопоказания к проведению ирригоскопии: заболевания прямой кишки и её сфинктеров (воспаление, опухоль, свищ, трещина сфинктера). Возможны ситуации, когда пациент не может удержать введённую ему жидкость в кишечнике (выпадение прямой кишки, слабость сфинктера), что делает эту процедуру невыполнимой.

Этапы подготовки больного к исследованию:

1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.

2. Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Разрешены омлет, кефир, икра, сыр, отварные мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, манная каша, сваренная на воде.

3. Накануне исследования перед обедом больному дают для приёма внутрь 30 г касторового масла (противопоказание к приёму касторового масла - кишечная непроходимость).

4. Накануне вечером (через 30-40 мин после ужина) пациенту ставят очистительные клизмы с промежутком в 1 ч до получения «чистых» промывных вод.

5. Утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму также до получения «чистых» промывных вод.

6. Исследование проводят натощак. При необходимости по назначению врача пациенту утром разрешается лёгкий белковый завтрак (нежирный творог, суфле из взбитых белков или белковый омлет, отварная рыба), что позволяет вызвать рефлекторное передвижение содержимого тонкой кишки в толстую и предотвратить накопление газов в кишечнике. В этом случае утреннюю очистительную клизму ставят через 20-30 минут после завтрака.

7. За 30 минут до исследования больному вводят газоотводную трубку.

Другим способом очистки кишечника перед рентгенологическим и эндоскопическим исследованием выступает пероральный лаваж. Для его осуществления применяют изоосмотические растворы, например фортранс. Упаковка фортранса, предназначенная для одного пациента, состоит из четырёх пакетов, содержащих по 64 г полиэтиленгликоля в сочетании с 9 г электролитов -натрия сульфата, натрия бикарбоната, натрия хлорида и калия хлорида. Каждый пакет растворяют в 1 л кипячёной воды. Как правило, приём первых 2 л раствора больному назначают после обеда в день, предшествующий исследованию; вторую порцию в количестве 1,5-2 л дают утром в день исследования. Действие препарата (опорожнение кишечника) не сопровождается болевыми ощущениями и тенезмами, начинается через 50-80 минут после начала приёма раствоpa и продолжается в течение 2-6 ч. Опорожнение кишечника при повторном назначении фортранса утром начинается через 20-30 минут после приёма препарата. Применение фортранса противопоказано при наличии у больного неспецифического язвенного колита, болезни Крона, непроходимости кишечника, болей в области живота неустановленной этиологии.

Рентгенологическое исследование жёлчного пузыря (холецистография) позволяет определить его форму, положение и деформации, наличие в нём камней, степень опорожнения. Рентгеноконтрастное вещество (например, натрия йоподат - «Билимин») дают выпить больному; при этом концентрация контрастного вещества достигает максимума в жёлчном пузыре через 10-15 ч после его приёма. Если рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно, такое исследование называют внутривенной холеграфией. Этот метод позволяет контрастировать внутрипечёночные жёлчные ходы. При этом через 20-25 минут можно получить изображение жёлчных ходов, а через 2-2,5 ч жёлчного пузыря. Подготовка пациента к исследованию зависит от способа введения контрастного вещества.

Этапы подготовки больного к проведению холецистографии следующие:

1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.

2. Накануне исследования после лёгкого ужина (с исключением жиров) больному ставят очистительную клизму.

3. За 12 часов до исследования больной принимает рентгеноконтрастное вещество (например,3 г «Билимина»), запивая тёплым чаем. Если пациент тучный, больному дают выпить «Билимин» дважды - по З г в 20 часов и в 22 часа.

4. Необходимо предупредить пациента, что исследование проводят натощак. Непосредственно в рентгенологическом кабинете больной получает желчегонный завтрак (100 г сметаны или 20 г сливочного масла на тонком кусочке белого хлеба).

При внутривенной холеграфии этапы подготовки больного к исследованию включают обязательное проведение пробы на индивидуальную переносимость препарата (за несколько дней до исследования), назначение диеты с исключением продуктов, способствующих повышенному газообразованию, постановку очистительных клизм накануне вечером и утром в день исследования. Внутривенную холеграфию также проводят натощак. Перед исследованием внутривенно медленно (в течение 4-5 мин) вводят рентгеноконтрастное вещество, подогретое до температуры тела человека.

Обзорная рентгенография почек и мочевыводящих путей даёт возможность определить форму и положение почечных лоханок и мочеточников, в ряде случаев - оценить наличие камней (конкрементов).

Контрастная рентгенография. В зависимости от способа введения рентгеноконтрастного вещества различают два вида контрастной рентгенографии почек и мочевыводящих путей.

* Ретроградная урография - метод исследования, когда рентгеноконтрастное вещество вводят через мочевой катетер под контролем цистоскопа в нужный мочеточник. Специальной подготовки пациента при этом не требуется.

* При экскреторной урографии рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно. Этот метод исследования позволяет выявить наличие в почках и мочевыводящих путях конкрементов, аномалий, рубцовых сужений, опухолевых образований. Скорость выделения рентгеноконтрастного вещества характеризует функциональную способность почек.

Этапы подготовки больного к рентгенологическому исследованию почек и мочевыводящих путей следующие:

1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащей другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко,свежие овощи и фрукты, фруктовые соки. При метеоризме по назначению врача больному дают активированный уголь.

2. Проведение пробы на индивидуальную переносимость рентгеноконтрастного вещества за 12-24 часов до исследования.

3. Ограничение приёма больным жидкости за 12-18 часов до исследования.

4. Постановка очистительной клизмы (до получения «чистых» промывных вод) накануне вечером и утром за 2 ч до исследования. Исследование проводят строго натощак.

Рентгеноконтрастное вещество вводят пациенту непосредственно в рентгенологическом кабинете.

Использование рентгеновских лучей с диагностической целью основано на способности их проникновения через ткани. Эта способность зависит от плотности органов и тканей, их толщины, химического состава. Поэтому проницаемость R-лучей различна и создает различную плотность теней на экране аппарата.

Эти методы позволяют изучить:

1) анатомические особенности органа

· его положение;

· размеры, форму, величину;

· наличие инородных тел, камней и опухолей.

2) исследовать функцию органа.

Современная рентгенологическая аппаратура позволяет получить пространственное изображение органа, видеозапись его работы, особым образом увеличить какую-либо его часть и т.д.

Виды рентгенологических методов исследования:

Рентгеноскопия – просвечивание тела рентгеновскими лучами, дающее изображение органов на экране рентгеновского аппарата.

Рентгенография – метод фотографирования с помощью рентгеновских лучей.

Томография – метод рентгенографии, позволяющий получать послойное изображение органов.

Флюорография – метод рентгенографии органов грудной клетки с получением снимков уменьшенных размеров на основе малого количества рентгеновских лучей.

Помните! Лишь при правильной и полной подготовке пациента инструментальное исследование дает достоверные результаты и является диагностически значимым!

Рентгенологическое исследование желудка

и двенадцатиперстной кишки

Цель:

· диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Противопоказания:

· язвенные кровотечения;

· беременность, кормление грудью.

Оснащение :

· 150-200 мл взвеси сульфата бария;

· оснащения для очистительной клизмы;

· направление на исследование.

Порядок действий:

Этапы манипуляции	Обоснование необходимости
1. Подготовка к манипуляции
1. Объяснить пациенту (членам семьи) цель и ход предстоящего исследования, получить информированное согласие.	Обеспечение права пациента на информацию. Мотивация пациента к сотрудничеству. Дать пациенту письменную информацию, если он имеет трудности в обучении
2. Указать, к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медицинской сестры.	Нарушения в подготовке приведут к затруднению исследования и неточности диагностики
3. Если пациент страдает метеоризмом, запорами – в течение 3-х дней до исследования назначается бесшлаковая диета № 4 (см. ниже), рекомендуется прием активированного угля.	Перед рентгенологическим исследованием органов брюшной полости необходимо убрать «помехи» - скопления газов и каловых масс, затрудняющих проведение исследования. При вздутии кишечника вечером и утром (за 2 часа до исследования) можно поставить очистительную клизму.
4. Предупредить пациента: · легкий ужин накануне не позднее 19.00 (чай, белый хлеб, масло); · исследование проводится утром натощак, пациент не должен чистить зубы, принимать лекарства, курить, есть и пить.	Обеспечение достоверности результата исследования.
5. Провести психологическую подготовку пациента к исследованию.	Пациент должен быть уверен в безболезненности и безопасности предстоящего исследования.
6. В амбулаторных условиях предупредить пациента, чтобы он явился в рентгенологический кабинет утром, в назначенное врачом время. В стационарных условиях: проводить (или транспортировать) пациента в рентгенологический кабинет в назначенное время с направлением.	Примечание: в направлении указать название метода исследования, Ф.И.О. пациента, возраст, адрес или номер истории болезни, диагноз, дату исследования.
Выполнение манипуляции
1. В рентгенологическом кабинете пациент принимает внутрь взвесь сульфата бария в количестве 150-200 мл.	В некоторых случаях доза контрастного вещества определяется врачом - рентгенологом.
2. Врач делает снимки.
Окончание манипуляции
1. Напомнить пациенту о том, чтобы он доставил снимки лечащему врачу. В стационарных условиях: необходимо провести пациента в палату, обеспечить наблюдение и покой.

Государственное автономное профессиональное

Образовательное учреждение Саратовской области

«Саратовский областной базовый медицинский колледж»

Курсовая работа

Роль фельдшера в подготовке пациентов к рентгенологическим методам исследования

Специальность: Лечебное дело

Квалификация: фельдшер

Студентка:

Малкина Регина Владимировна

Руководитель:

Евстифеева Татьяна Николаевна

Введение………………………………………………………………… 3

Глава 1. История развития рентгенологии как науки………………… 6

1.1.Рентгенология в России…………………………………………….. 8

1.2. Рентгенологические методы исследования……………………….. 9

Глава 2.Подготовка пациента к рентгенологическим методам

исследования…………………………………………………………….. 17

Заключение………………………………………………………………. 21

Список используемой литературы……………………………………... 22

Приложения……………………………………………………………… 23

Введение

Сегодня рентгенодиагностика получает новое развитие. Используя вековой опыт традиционных рентгенологических методик и вооружившись новыми цифровыми технологиями, лучевая диагностика по-прежнему лидирует в диагностической медицине.

Рентген представляет собой проверенный временем и при этом вполне современный способ исследования внутренних органов пациента с высокой степенью информативности. Рентгенография может быть главным или одним из методов исследования больного с целью установления правильного диагноза или выявления начальных стадий некоторых заболеваний, протекающих без симптомов.

Главными достоинствами рентгенологического исследования называют доступность способа и его простоту. Ведь в современном мире есть много учреждений где можно сделать рентген. Это преимущественно не требует какой-либо специальной подготовки, дешевизна и наличие снимков, с которыми можно обратиться за консультацией к нескольким докторам в разных учреждениях.

Минусами рентгена называют получение статичной картинки, облучение, в некоторых случаях требуется введение контраста. Качество снимков иногда, особенно на устаревшем оборудовании, не позволяет эффективно достичь цели исследования. Поэтому рекомендуется искать учреждение, где сделать цифровой рентген, который на сегодня является наиболее современным способом исследования и показывает наивысшую степень информативности.

В случае, если ввиду указанных недостатков рентгенографии, достоверно не будет выявлена потенциальная патология, могут назначаться дополнительные исследования, способные визуализировать работу органа в динамике.

Рентгенологические методы исследования человеческого организма являются одними из наиболее популярных методов исследования и используются для изучения строения и функции большинства органов и систем нашего тела. Несмотря на то, что доступность современных методов компьютерной томографии с каждым годом увеличивается, традиционная рентгенография по-прежнему широко востребована.

Сегодня трудно себе представить, что медицина использует этот метод чуть более ста лет. Нынешним врачам, «избалованным» КТ (компьютерной томографией) и МРТ (магнито-резонансной томографией) трудно даже предположить, что можно работать с больным без возможности «заглянуть внутрь» живого человеческого тела.

Однако история метода действительно берет свое начало всего лишь в 1895 году, когда Вильгельм Конрад Рентген впервые обнаружил затемнение фотопластинки под действием рентгеновского излучения. В дальнейших экспериментах с различными объектами ему удалось получить на фотопластинке изображение костного скелета кисти.

Этот снимок, а затем и метод стал первым в мире методом медицинской визуализации. Задумайтесь: до этого нельзя было прижизненно, без вскрытия (не инвазивно) получить изображение органов и тканей. Новый метод стал громадным прорывом в медицине и моментально распространился по миру. В России первый рентгеновский снимок был сделан 1896 году.

В настоящее время рентгенография остается основным методом диагностики поражений костно-суставной системы. Кроме того, рентгенография используется при исследованиях легких, желудочно-кишечного тракта, почек и т. д.

Целью данной работы является показать роль фельдшера в подготовке пациента к рентгенологическим методам исследования.

Задача данной работы: Раскрыть историю рентгенологии, её появления в России, рассказать о самих рентгенологических методах исследования, и особенности подготовки по некоторым из них.

Глава 1.

Рентгенология, без которой невозможно представить себе современную медицину, зародилась благодаря открытию немецким физиком В.К. Рентгеном проникающего излучения. Эта отрасль, как ни какая другая, внесла в развитие медицинской диагностики неоценимый по значимости вклад.

В 1894 г немецкий физик В. К. Рентген (1845 - 1923) приступает к экспериментальным исследованиям электрических разрядов в стеклянных вакуумных трубках. Под действием этих разрядов в условиях сильно разреженного воздуха образуются лучи, известные как катодные.

Занимаясь их изучением, Рентген случайно обнаружил свечение в темноте флюоресцирующего экрана (картона, покрытого платиносинеродистым барием) под действием катодного излучения, исходящего из вакуумной трубки. Чтобы исключить воздействие на кристаллы платиносинеродистого бария видимого света, исходящего от включенной трубки, ученый обернул ее в черную бумагу.

Свечение продолжалось, как и тогда, когда ученый отодвинул экран почти на два метра от трубки, поскольку предполагалось, что катодные лучи проникают слой воздуха только в несколько сантиметров. Рентген сделал заключение, что либо ему удалось получить катодные лучи, обладающие уникальными способностями, либо он открыл действие неизвестных лучей.

Около двух месяцев ученый занимался исследованием новых лучей, которые он назвал Х-лучами. В процессе изучения взаимодействия лучей с разными по плотности предметами, которые Рентген подставлял по ходу излучения, он обнаружил проникающую способность этого излучения. Степень ее зависела от плотности предметов и проявлялась в интенсивности свечения флюоресцирующего экрана. Это свечение то ослабевало, то усиливалось и не наблюдалось вовсе, когда была подставлена свинцовая пластинка.

В конце концов, ученый подставил по ходу лучей собственную кисть и увидел на экране яркое изображение костей кисти на фоне более слабого изображения ее мягких тканей. Для фиксации теневых изображений предметов Рентген заменил экран фотопластинкой. В частности, он получил на фотопластинке изображение собственной кисти, которую облучал в течение 20 минут.

Рентген занимался исследованием Х-лучей с ноября 1895 г по март 1897 г. За это время ученый опубликовал три статьи с исчерпывающим описанием свойств рентгеновского излучения. Первая статья «О новом типе лучей» появилась в журнале Вюрцбургского физико-медицинского общества 28 декабря 1895 г.

Таким образом, было зарегистрировано изменение фотопластинки под воздействием Х-лучей, что положило начало развитию будущей рентгенографии.

Следует отметить, что многие исследователи занимались изучением катодных лучей до В. Рентгена. В 1890 г в одной из американских лабораторий был случайно получен снимок с рентгеновским изображением лабораторных предметов. Есть сведения, что изучением тормозного излучения занимался Никола Тесла и зафиксировал результаты этого исследования в дневниковых записях в 1887 г. В 1892 году Г. Герц и его ученик Ф. Ленард, а так же разработчик катодно-лучевой трубки В. Крукс в своих экспериментах отмечали действие катодного излучения на почернение фотопластинок.

Но все эти исследователи не придавали серьезного значения новым лучам, не занимались их дальнейшим изучением и не публиковали свои наблюдения. Поэтому открытие Х-лучей В. Рентгеном можно считать независимым.

Заслуга Рентгена еще и в том, что он сразу понял важность и значимость открытых им лучей, разработал метод их получения, создал конструкцию рентгеновской трубки с алюминиевым катодом и платиновым анодом для производства интенсивного рентгеновского излучения.

За это открытие в 1901 г В. Рентгену была присуждена Нобелевская премия по физике, первая в этой номинации.

Революционное открытие Рентгена совершило переворот в диагностике. Первые рентгеновские аппараты были созданы в Европе уже в 1896 г. В этом же году компания KODAK открыла производство первых рентгеновских пленок.

С 1912 г начинается период стремительного развития рентгенодиагностики во всем мире, и рентгенология начинает занимать важное место в медицинской практике.

Ренгенология в России.

Первый рентгеновский снимок в России был сделан в 1896 г. В этом же году по инициативе российского ученого А. Ф. Иоффе, ученика В. Рентгена, впервые было введено название «рентгеновские лучи».

В 1918 г в России открылась первая в мире специализированная рентгенологическая клиника, где рентгенография применялась для диагностики все большего числа заболеваний, особенно легочных.

В 1921 г в Петрограде начинает работу первый в России рентгено-стоматологический кабинет. В СССР правительство выделяет необходимые средства на развитие производства рентгеновского оборудования, которое выходит на мировой уровень по качеству. В 1934 г был создан первый отечественный томограф, а в 1935 г - первый флюорограф.

«Без истории предмета нет теории предмета» (Н. Г. Чернышевский). История пишется не только с познавательной целью. Вскрывая законо­мерности развития рентгено-радиологии в прошлом, мы приобретаем возможность лучше, правильнее, увереннее, активнее строить будущее этой науки.

Рентгенологические методы исследования

Все многочисленные методики рентгенологического исследования разделяют на общие и специальные.

К общим относятся методики, предназначенные для изучения любых анатомических областей и выполняемые на рентгеновских аппаратах общего назначения (рентгеноскопия и рентгенография).

К общим следует отнести и ряд методик, при которых также возможно изучение любых анатомических областей, но требуются либо особая аппаратура (флюорография, рентгенография с прямым увеличением изображения), либо дополнительные приспособления к обычным рентгеновским аппаратам (томография, электрорентгенография). Иногда эти методики называют также частными.

К специальным методикам относятся те, которые позволяют получить изображение на специальных установках, предназначенных для исследования определенных органов и областей (маммография, ортопантомография). К специальным методикам относится также большая группа рентгенокон-трастных исследований, при которых изображения получаются с применением искусственного контрастирования (бронхография, ангиография, экскреторная урография и др.).

Общие методики рентгенологического исследования

Рентгеноскопия - методика исследования, при которой изображение объекта получают на светящемся (флюоресцентном) экране в реальном масштабе времени. Некоторые вещества интенсивно флюоресцируют под влиянием рентгеновских лучей. Эту флюоресценцию используют в рентгенодиагностике, применяя картонные экраны, покрытые флюоресцирующим веществом.

Рентгенография - это методика рентгенологического исследования, при которой получается статическое изображение объекта, зафиксированное на каком-либо носителе информации. Такими носителями могут быть рентгеновская пленка, фотопленка, цифровой детектор и др. На рентгенограммах можно получить изображение любой анатомической области. Снимки всей анатомической области (голова, грудь, живот) называют обзорными. Снимки с изображением небольшой части анатомической области, которая наиболее интересует врача, называют прицельными.

Флюорография - фотографирование рентгеновского изображения с флюоресцентного экрана на фотографическую пленку различного формата. Такое изображение всегда уменьшено.

Электрорентгенография - методика, при которой диагностическое изображение получают не на рентгеновской пленке, а на поверхности селеновой пластины с переносом на бумагу. Равномерно заряженная статическим электричеством пластина используется вместо кассеты с пленкой и в зависимости от разного количества ионизирующего излучения, попавшего в различные точки ее поверхности, по-разному разряжается. На поверхность пластины распыляют тонкодисперсный угольный порошок, который по законам электростатического притяжения распределяется по поверхности пластины неравномерно. На пластину накладывают лист писчей бумаги, и изображение переводится на бумагу в результате прилипания угольного порошка. Селеновую пластину в отличие от пленки можно использовать неоднократно. Методика отличается быстротой, экономичностью, не требует затемненного помещения. Кроме того, селеновые пластины в незаряженном состоянии индифферентны к воздействию ионизирующих излучений и могут быть использованы при работе в условиях повышенного радиационного фона (рентгеновская пленка в этих условиях придет в негодность).

Специальные методики рентгенологического исследования.

Маммография - рентгенологическое исследование молочной железы. Оно выполняется для изучения структуры молочной железы при обнаружении в ней уплотнений, а также с профилактической целью.

Методики с применением искусственного контрастирования:

Диагностический пневмоторакс - рентгенологическое исследование органов дыхания после введения газа в плевральную полость. Выполняется с целью уточнения локализации патологических образований, расположенных на границе легкого с соседними органами. С появлением метода КТ применяется редко.

Пневмомедиастинография - рентгенологическое исследование средостения после введения газа в его клетчатку. Выполняется с целью уточнения локализации выявленных на снимках патологических образований (опухолей, кист) и их распространения на соседние органы. С появлением метода КТ практически не применяется.

Диагностический пневмоперитонеум - рентгенологическое исследование диафрагмы и органов полости живота после введения газа в полость брюшины. Выполняется с целью уточнения локализации патологических образований, выявленных на снимках на фоне диафрагмы.

Пневморетроперитонеум - методика рентгенологического исследования органов, расположенных в забрюшинной клетчатке, путем введения в забрюшин-ную клетчатку газа с целью лучшей визуализации их контуров. С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ и МРТ практически не применяется.

Пневморен - рентгенологическое исследование почки и рядом расположенного надпочечника после введения газа в околопочечную клетчатку. В настоящее время выполняется крайне редко.

Пневмопиелография - исследование полостной системы почки после заполнения ее газом через мочеточниковый катетер. В настоящее время используется преимущественно в специализированных стационарах для выявления внутрилоханочных опухолей.

Пневмомиелография - рентгенологическое исследование подпаутинного пространства спинного мозга после его контрастирования газом. Используется для диагностики патологических процессов в области позвоночного канала, вызывающих сужение его просвета (грыжи межпозвоночных дисков, опухоли). Применяется редко.

Пневмоэнцефалография - рентгенологическое исследование ликворных пространств головного мозга после их контрастирования газом. После внедрения в клиническую практику КТ и МРТ выполняется редко.

Пневмоартрография - рентгенологическое исследование крупных суставов после введения в их полость газа. Позволяет изучить суставную полость, выявить в ней внутрисуставные тела, обнаружить признаки повреждения менисков коленного сустава. Иногда ее дополняют введением в полость сустава

водорастворимого РКС. Достаточно широко используется в лечебных учреждениях при невозможности выполнения МРТ.

Бронхография - методика рентгенологического исследования бронхов после их искусственного контрастирования РКС. Позволяет выявить различные патологические изменения бронхов. Широко используется в лечебных учреждениях при недоступности КТ.

Плеврография - рентгенологическое исследование плевральной полости после ее частичного заполнения контрастным препаратом с целью уточнения формы и размеров плевральных осумкований.

Синография - рентгенологическое исследование околоносовых пазух после их заполнения РКС. Применяется тогда, когда возникают затруднения в интерпретации причины затенения пазух на рентгенограммах.

Дакриоцистография - рентгенологическое исследование слезных путей после их заполнения РКС. Применяется с целью изучения морфологического состояния слезного мешка и проходимости слезноносового канала.

Сиалография - рентгенологическое исследование протоков слюнных желез после их заполнения РКС. Применяется для оценки состояния протоков слюнных желез.

Рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - проводится после их постепенного заполнения взвесью бария сульфата, а при необходимости - и воздухом. Обязательно включает в себя полипозиционную рентгеноскопию и выполнение обзорных и прицельных рентгенограмм. Широко применяется в лечебных учреждениях для выявления различных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (воспалительно-деструктивные изменения, опухоли и др.) (см. рис. 2.14).

Энтерография - рентгенологическое исследование тонкой кишки после заполнения ее петель взвесью бария сульфата. Позволяет получить информацию о морфологическом и функциональном состоянии тонкой кишки (см. рис. 2.15).

Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки после ретроградного контрастирования ее просвета взвесью бария сульфата и воздухом. Широко применяется для диагностики многих заболеваний толстой кишки (опухоли, хронический колит и т. д.) (см. рис. 2.16).

Холецистография - рентгенологическое исследование желчного пузыря после накопления в нем контрастного вещества, принятого внутрь и выделенного с желчью.

Выделительная холеграфия - рентгенологическое исследование желчных путей, контрастированных с помощью йодсодержащих препаратов, вводимых внутривенно и выделяемых с желчью.

Холангиография - рентгенологическое исследование желчных протоков после введения РКС в их просвет. Широко используется для уточнения морфологического состояния желчных протоков и выявления в них конкрементов. Может выполняться во время оперативного вмешательства (ин-траоперационная холангиография) и в послеоперационном периоде (через дренажную трубку).

Ретроградная холангиопанкреатикография - рентгенологическое исследование желчных протоков и протока поджелудочной железы после введения в их просвет контрастного препарата под рентгеноэндоскопическим ко Экскреторная урография - рентгенологическое исследование мочевых органов после внутривенного введения РКС и выделения его почками. Широко распространенная методика исследования, позволяющая изучать морфологическое и функциональное состояние почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Ретроградная уретеропиелография - рентгенологическое исследование мочеточников и полостных систем почек после заполнения их РКС через мочеточниковый катетер. По сравнению с выделительной урографией позволяет получить более полную информацию о состоянии мочевых путей в результате их лучшего заполнения контрастным препаратом, вводимым под небольшим давлением. Широко применяется в специализированных урологических отделениях.

Цистография - рентгенологическое исследование мочевого пузыря, заполненного РКС.

Уретрография - рентгенологическое исследование мочеиспускательного канала после его заполнения РКС. Позволяет получить информацию о проходимости и морфологическом состоянии уретры, выявить ее повреждения, стриктуры и т. д. Применяется в специализированных урологических отделениях.

Гистеросальпингография - рентгенологическое исследование матки и маточных труб после заполнения их просвета РКС. Широко используется в первую очередь для оценки проходимости маточных труб.

Позитивная миелография - рентгенологическое исследование под-паутинных пространств спинного мозга после введения водорастворимых РКС. С появлением МРТ применяется редко.

Аортография - рентгенологическое исследование аорты после введения в ее просвет РКС.

Артериография - рентгенологическое исследование артерий с помощью введенных в их просвет РКС, распространяющихся по току крови. Некоторые частные методики артериографии (коронарография, каротидная ангиография), будучи высокоинформативными, в то же время технически сложны и небезопасны для пациента, в связи с чем применяются только в специализированных отделениях.

Кардиография - рентгенологическое исследование полостей сердца после введения в них РКС. В настоящее время находит ограниченное применение в специализированных кардиохирургических стационарах.

Ангиопульмонография - рентгенологическое исследование легочной артерии и ее ветвей после введения в них РКС. Несмотря на высокую информативность, небезопасна для пациента, в связи с чем в последние годы предпочтение отдается компьютерно-томографической ангиографии.

Флебография - рентгенологическое исследование вен после введения в их просвет РКС.

Лимфография - рентгенологическое исследование лимфатических путей после введения в лимфатическое русло РКС.

Фистулография - рентгенологическое исследование свищевых ходов после их заполнения РКС.

Вульнерография - рентгенологическое исследование раневого канала после заполнения его РКС. Чаще применяется при слепых ранениях живота, когда другие методы исследования не позволяют установить, является ранение проникающим или непроникающим.

Кистография - контрастное рентгенологическое исследование кист различных органов с целью уточнения формы и размеров кисты, ее топографического расположения и состояния внутренней поверхности.

Дуктография - контрастное рентгенологическое исследование млечных протоков. Позволяет оценить морфологическое состояние протоков и выявить небольшие опухоли молочной железы с внутрипротоковым ростом, неразличимые на маммограммах.

Глава 2.

Общие правила подготовки пациента:

1.Психологическая подготовка. Пациент должен понимать важность предстоящего исследования, должен быть уверен в безопасности предстоящего исследования.

2.Перед проведением исследования необходимо позаботится о том, чтобы сделать орган более доступным во время исследования. Перед эндоскопическими исследованиями необходимо освободить исследуемый орган от содержимого. Органы пищеварительной системы исследуются натощак: в день исследования нельзя пить, есть, принимать лекарства, чистить зубы, курить. Накануне предстоящего исследования разрешен легкий ужин, не позднее 19.00. Перед исследованием кишечника назначается бесшлаковая диета (№4) в течение 3-х дней, лекарственные препараты для уменьшения газообразования (активированный уголь) и улучшения пищеварения (ферментные препараты), слабительные средства; клизмы накануне исследования. По особому назначению врача проводится примедикация (введение атропина и обезболивающих препаратов). Очистительные клизмы ставятся не позднее за 2 часа до предстоящего исследования, так как изменяется рельеф слизистой оболочки кишечника.

R-скопия желудка:

1. За 3 дня до исследования из питания пациента исключается продукты вызывающие газообразование (диета 4)

2. Вечером, не позднее 17 часов легкий ужин: творог, яйцо, кисель, манная каша.

3. Исследование проводится строго натощак (не пить, не есть, не курить, не чистить зубы).

Ирригоскопия:

1. За 3 дня до исследования исключить из питания пациента продукты вызывающие газообразовании (бобовые, фрукты, овощи, соки, молоко).

2. Если пациент беспокоит метеоризм, назначают активированный уголь в течение 3-х дней 2-3 раза в день.

3. За сутки до исследования перед обедом дают пациенту 30,0 касторового масла.

4. Накануне вечером легкий ужин не позднее 17 часов.

5. В 21 и 22 часа вечером накануне сделать очистительные клизмы.

6.Утром в день исследования в 6 и 7 часов очистительные клизмы.

7. Разрешается легкий завтрак.

8. За 40мин. – 1 час до исследования ввести газоотводную трубку на 30мин.

Холецистография:

1. В течение 3-х дней исключается продукты, вызывающие метеоризм.

2. Накануне исследования легкий ужин не позднее 17 часов.

3. С 21.00 до 22.00 часов накануне больной применяет контрастный препарат (биллитраст) по инструкции зависимости от веса тела.

4. Исследования проводятся натощак.

5. Больного предупреждают, что может возникнуть жидкий стул, тошнота.

6. В R – кабинет пациент должен принести с собой 2 сырых яйца для желчегонного завтрака.

Внутривенная холеграфия:

1. 3 дня соблюдение диеты с исключением газообразующих продуктов.

2. Выяснить у пациента, нет ли аллергии на йод (насморк, сыпь. зуд кожи, рвота). Сообщить врачу.

3. Провести пробу за 24 часа до исследования, для чего в/в ввести 1-2мл билигноста на 10мл физиологического раствора.

4. За сутки до исследования отменяется желчегонные препараты.

5. Вечером 21 и 22 часа очистительная клизма и утром в день исследования за 2 часа – очистительная клизма.

6. Исследование проводится натощак.

Урография:

1. 3 дня бесшлаковая диета (№ 4)

2. За сутки до исследования проводится проба на чувствительность к контрастному препарату.

3. Вечером накануне в 21.00 и 22.00 очистительные клизмы. Утром в 6.00 и 7.00 очистительные клизмы.

4. Исследование проводится натощак, перед исследованием пациент освобождает мочевой пузырь.

Рентгенография:

1.Необходимо максимально освободить исследуемую область от одежды.

2.Область исследования также должна быть свободна от повязок, пластырей, электродов и других посторонних предметов, которые могут снизить качество получаемого изображения.

3.Убедиться, что отсутствуют различные цепочки, часы, ремень, заколки, если они расположены в области, которая будет подвергаться изучению.

4.Открытой оставляют только интересующую доктора область, остальное тело закрывают специальным защитным фартуком, экранирующим рентгеновские лучи.

Заключение.

Таким образом в настоящие время рентгенологические методы исследования нашли широкое диагностическое применение, и стал неотъемлемой частью клинического обследования больных. Также неотъемлемой частью является и подготовка пациента к рентгенологическим методам исследования, ведь каждое из них имеет свои особенности, при невыполнении которых, может привести к затруднению постановки диагноза.

Одна из главных частей подготовки пациента к рентгенологическим методам исследования является психологическая подготовка. Пациент должен понимать важность предстоящего исследования, должен быть уверен в безопасности предстоящего исследования. Ведь пациент в праве отказаться от данного исследования, что во многом осложнит постановку диагноза.

Литература

Антонович В.Б. "Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника". – М., 1987.

Медицинская рентгенология. - Линденбратен Л. Д., Наумов Л.Б. - 2014г.;

Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии) - Линденбратен Л. Д., Королюк И.П. - 2012г.;

Основы медицинской рентгенотехники и методики рентгенологического исследования в клинической практике /Коваль Г.Ю., Сизов В.А, Загородская М.М. и др.; Под ред. Г. Ю.Коваль.-- К.: Здоровья, 2016г.

Пытель А.Я., Пытель Ю.А. "Рентгенодиагностика урологических заболеваний" – М., 2012.

Рентгенология: атлас / под ред. А. Ю. Васильева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.

Руцкий А.В., Михайлов А.Н. "Рентгенодиагностический атлас". – Минск. 2016.

Сиваш Э.С., Сальман М.М. «Возможности рентгенологического метода», Москва, Изд. «Наука», 2015г.

Фанарджян В.А. " Рентгенодиагностика заболеваний пищеварительного тракта". – Ереван, 2012.

Щербатенко М.К., Береснева З.А. "Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости". – М.,2013.

Приложения

Рисунок 1.1.Процедура рентгеноскопии.

Рисунок 1.2. Проведение ренгенографии.

Рисунок 1.3. Рентгенография грудной клетки.

Рисунок 1.4. Проведение флюорографии.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-11-19