(Гофман А.Г. 1991) .
1.Опьянение с дурашливостью. Характеризуется приподнятым настроением с беспечностью, благодушием, кривлянием, расторможенностью влечений, инфантильными формами поведения. 2.Опьянение с истерическими чертами. Характеризуется демонстративностью, театральностью, стремлением обратить на себя внимание, демонстративными суицидальными попытками, бурными сценами отчаяния. Этот вид опьянения не возникает при употреблении алкоголя в одиночку. 3.Опьянение с депрессивными проявлениями. Характеризуется подавленным настроением с тоской, тревогой. Возможны суицидальные попытки. Опьянение сопровождается двигательной и речевой заторможенностью. Обычно эта форма опьянения является выражением психогенно или эндогенно обусловленной депрессии и обнажает существующие аффективные расстройства. 4.Опьянение с эксплозивностью или дисфорический вариант опьянения. Характеризуется преобладанием мрачного настроения с раздражительностью, склонностью к словесной и физической агрессии. Эта форма опьянения характерна для больных с органическим поражением мозга (сосудистым, посттравматическим) и для лиц с психоапатическими чертами характера. 5.Эпилептиформное опьянение. Эта форма опьянения характерна для лиц с эпилептоидными чертами характера. Она характеризуется постоянно проявляющимся недовольством, придирчивостью, угрюмозлобным аффектом, готовностью к совершению агрессивных поступков. В отличие от патологического опьянения эта форма опьянения не сопровождается амнезией. 6.Псевдопараноидное опьянение. Характеризуется появлением подозрительности, обидчивости, придирчивости, склонностью толковать слова и поступки окружающих как стремление унизить, обмануть; возможны идеи ревности, осуждения. Наблюдается у личностей с паранойяльными чертами характера.. 7.Галлюцинаторно-бредовое опьянение. Эта форма опьянения возникает у больных алкоголизмом с большой давностью заболевания, наличием алкогольной энцефалопатии и выраженных изменений личности. Опьянение сопровождается появлением обманов восприятия, чувственного бреда и бредовым поведением. После вытрезвления обманы восприятия исчезают. О состоянии опьянения сохраняются отрывочные воспоминания. Заканчивается опьянение чаще всего наступлением сна. От патологического опьянения эта форма опьянения отличается наличием неврологических нарушений- атаксии, дизартрии, способности поддерживать речевой контакт, ориентироваться в остановке. Галлюцинаторно-бредовое опьянение может возникнуть неоднократно в течении жизни. Патологическое опьянение.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОПЬЯНЕНИЕ .
Острый транзиторный психоз, протекающий в виде сумеречного помрачения сознания. Лица, совершившие преступление в состоянии патологического опьянения, признаются невменяемыми и не несут уголовной ответственности.
Под психоактивным веществом (ПАВ) понимают любое вещество (природное или синтетическое), способное при однократном приёме изменять настроение, физическое состояние, самоощущение, восприятие окружающего, поведение, либо давать другие, желательные с точки зрения потребителя, психофизические эффекты, а при систематическом приёме вызывать психическую и физическую зависимость.
Выделяют три группы психоактивных веществ: алкоголь, наркотики и токсические вещества. К последним также относятся лекарственные средства с психотропным эффектом (т.н. психотропные препараты), разрешённые к медицинскому применению Фармакологическим Комитетом РФ и не включенные в официальный «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации».
Алкоголь – наиболее часто используемое психоактивное вещество. Алкогольсодержащие напитки с позиции фармакологии, токсикологии и наркологии – наркотическое вещество. Но так как алкоголь не внесен в список веществ, взятых под контроль, как наркотики, юридически алкоголизм не считается наркоманией. В системе организации наркологической помощи населению алкоголизм занимает ведущее место и представляет основную форму заболеваний в этой группе.
Под наркотиком
понимают вещество,
соответствующее следующим критериям:
а)
оказывает специфическое действие на психические процессы – ,стимулирующее,
эйфоризирующее, седативное, галлюциногенное и т.д. (медицинский критерий);
б) немедицинское потребление вещества имеет большие масштабы, последствия этого приобретают социальную значимость (социальный критерий);
в) в установленном законом порядке признано наркотическим и включено МЗ РФ в список наркотических средств (юридический критерий).
Психоактивные вещества, не отнесённые к списку наркотиков, обычно называют токсическими . Они обладают всеми психотропными свойствами наркотиков, имеют общие с наркотиками закономерности формирования зависимости. Более того, зависимость при злоупотреблении токсическими веществами часто бывает более выраженная. Если УК РФ не предусматривает уголовную ответственность за незаконное приобретение, хранение, изготовление, переработку, пересылку и сбыт этих веществ, то они не считаются наркотиками.
В связи с тем, что в настоящее время в нашей стране наблюдается рост употребления и злоупотребления ПАВ, врач любой специальности должен знать особенности сбора анамнеза, соматического обследования и возможности экспресс-диагностики пациентов с подозрением на злоупотребление ПАВ.
Сбор анамнеза : обычно эти пациенты склонны к отрицанию факта употребления или преуменьшению дозы из-за страха последствий, которые может повлечь за собой признание в употреблении ПАВ. Поэтому при подозрении на употребление ПАВ необходимо стремиться получить объективную информацию из других источников. При этом врач должен понимать, что пациент будет стремиться преуменьшить или полностью отрицать факт употребления ПАВ.
Следует иметь в виду, что злоупотребление ПАВ часто сосуществует с психическими расстройствами (депрессией, тревогой), что само по себе также является причиной их возникновения. Пациенты могут заниматься самолечением, используя как назначенные, так и не назначенные врачом средства. При обследовании пациента с симптомами депрессии, тревоги или психоза необходимо исключить вероятность того, что эти расстройства могли быть вызваны использованием ПАВ.
При соматическом обследовании следует определить, связано ли соматическое заболевание пациента с использованием ПАВ. Так, при подозрении или выявлении симптомов ВИЧ-инфекции, абсцессов, бактериального эндокардита, гепатита, тромбофлебита, столбняка, абсцессов, шрамов от внутривенных или подкожных инъекций необходимо исключить внутривенное или подкожное введение ПАВ. У пациентов, вдыхающих кокаин или героин, часто наблюдаются смещение или прободение носовой перегородки, назальные кровотечения, риниты. Пациенты, курящие очищенный кокаин, крэк, марихуану или другие наркотики (в том числе вдыхающие ингалянты), часто болеют бронхитом, астмой, хроническими заболеваниями дыхательных путей.
При подозрении на употребление ПАВ можно с высокой степенью вероятности использовать экспресс-тесты для выявления наркотических веществ в моче. Хорошо зарекомендовали себя отечественные тесты, которые позволяют с очень высокой достоверностью установить употребляет ли пациент те или иные наркотические вещества. Наличие тестов для определения одного или сразу нескольких ПАВ открывает широкие возможности для ранней диагностики. Простота диагностического тестирования, возможность определения наркотических веществ опийной группы в течение пяти дней, а каннабиоидов - в течение 2-х недель после последнего употребления делает возможным применение их в лечебных учреждениях, быту, учебных заведениях, при проведении экспертизы и т.п.
В медицинской документации необходимо приводить подробное описание употребляемого вещества, а не категорию, к которой оно принадлежит. Также указывать способ, дозу и частоту приёма, если проводилось экспресс-тестирование – его результаты. Следует иметь в виду, что экспресс-тесты, а также лабораторные методы исследования при диагностике зависимости от ПАВ имеют лишь вспомогательное значение, так как сам факт обнаружения в организме пациента ПАВ не является основанием для постановки диагноза. Основным в диагностике заболевания остаётся метод клинического обследования.
Алкоголизм и алкогольные (металкогольные) психозы
Алкогольный галлюциноз
Алкогольный галлюциноз – второй по частоте психоз у больного алкоголизмом. Давность существования второй стадии алкоголизма ко времени возникновения первого в жизни галлюциноза в 90% случаев превышает 5 лет, возраст больных колеблется от 25 до 40 лет. Психоз возникает в первые дни после прекращения злоупотребления алкоголем. Предшествующий запой обычно не менее 3-4 дней. У большинства больных имеется имеется дополнительная патология: остаточные явления органического поражения головного мозга, различные соматические заболевания.
Продромальная стадия алкогольного галлюциноза – алкогольный абстинентный синдром, более тяжелый, чем это свойственно данному больному. Это связано с тем, что перед возникновением первого в жизни галлюциноза возрастает длительность запоя или увеличиваются суточные дозировки алкоголя. Тяжесть абстинентного синдрома меньшая, чем при развитии делирия, судорожные припадки возникают очень редко
В клинической картине психоза доминируют истинные вербальные галлюцинации; сознание больного при этом не помрачено. Галлюцинации истинные, обычно носят неприятное для больного содержание: угрозы, оскорбления, брань. Больного называют «алкоголиком, пропойцей», угрожают расправой. Критика к галлюцинаторным переживаниям отсутствует, при этом сознание больного грубо не нарушено, ауто- и аллопсихическая ориентировка сохранена. Поведение больных обычно определяется содержанием галлюцинаций. Особенно опасными для окружающих и самого больного являются императивные галлюцинации. Могут присоединяться нестойкие вторичные бредовые идеи преследования, отношения. Фон настроения соответствует тематике галлюцинаций, нередко больной насторожен, тревожен, иногда подавлен.
Лечение больных алкогольным галлюцинозом проводится в условиях психиатрического стационара. Основным в лечении является устранение продуктивной психотической симптоматики. С этой целью назначаются психотропные препараты: галоперидол, тизерцин, этаперазин. Обязательными компонентами комплексного лечения является дезинтоксикация, витаминотерапия (особенно группы В), ноотропы. Всем больным, перенесшим алкогольный галлюциноз, показано собственно антиалкогольное лечение.
Алкогольная паранойя (бред ревности)
Алкогольная паранойя (алкогольный бред ревности, алкогольный бред супружеской неверности) – хроническая форма металкогольного психоза с преобладанием первичного паранойяльного бреда встречается исключительно у мужчин, средний возраст начала заболевания около 50 лет.
Алкогольная паранойя возникает преимущественно у лиц с психопатическими чертами характера. Им свойственны такие характерологические свойства, как недоверчивость, склонность к регламентации, стеничность, эгоцентризм, чрезмерная требовательность, застойные аффекты, склонность к образованию сверхценных идей. Эти особенности характера особенно заметны в период алкогольных эксцессов.
Обычно бред монотематичен, развивается исподволь и малозаметно. Вначале отдельные бредовые высказывания наблюдаются лишь в период опьянения, а по протрезвлении больные отказываются от обвинений, объясняя необоснованные претензии тем, что были пьяны. Затем ревнивые опасения начинают высказываться и в состоянии похмелья. Постепенно формируется стойкий систематизированный бред ревности. Больные по бредовому трактуют поступки жены или любовницы, придирчиво осматривают тело, тщательно проверяют женское белье, пытаясь найти подтверждение своим мыслям. Нередко могут возникать бредовые и аффективные иллюзии: складки на подушке расценивается как след от головы любовника, пятна на полу в спальной комнате трактуются как следы спермы. Обычно на этом этапе развития бреда в семейных отношениях возникает конфликт, который приводит к отказу от интимной близости. Это еще больше укрепляет уверенность больного в изменах жены. Содержание бредовых переживаний, отражая особенности взаимоотношений и конфликтов, встречающихся в жизни, сохраняет определенную правдоподобность. В связи с этим окружающие больного лица долго не считают его состояние болезненным.
Нередко для доказательства своей правоты больные заставляют жен признаваться в изменах. Если женщина не выдерживает просьб, угроз, избиений и признается в якобы совершенных изменах, это только укрепляет больного в его правоте.
Дальнейшее изменение психоза может быть связано с появлением ретроспективного бреда. Больной начинает утверждать, что жена изменяет ему не только теперь, но делала это и раньше, еще в первые годы замужества, более того, она родила детей не от него. В подтверждение своих слов больной приводит массу реальных фактов, трактуемых по бредовому. Поведение в отношении детей становится соответствующим бреду. Иногда трансформация монотематического бредового синдрома усложняется бредовыми идеями отравления, колдовства или ущерба, обычно связанными в систему с уже существовавшим бредом. Часто в этих случаях подавленно-злобный аффект и продолжающееся пьянство могут иметь следствием бредовое поведение с актами жестокой агрессии в отношении жен. Достаточно распространенная форма бредового поведения таких больных – убийство супруги, совершаемое, как правило, в состоянии алкогольного поведения. Агрессивное поведение в отношении мнимого соперника, даже персонифицированного, наблюдается редко.
Больных обычно госпитализируют в порядке недобровольной госпитализации в связи с опасностью их поведения для окружающих. Критика к идеям ревности в процессе нейролептической терапии обычно не появляется, но больные прекращают по бредовому оценивать поступки окружающих, поведение становится неопасным для близких людей. Выписка из стационара возможна только в случае дезактуализации бреда.
53. Атипичное алкогольное опьянение: определение, варианты и клинические проявления.
Иногда состояние легкого и среднего алкогольного опьянения сопровождается значительными отклонениями от описанных картин типичного опьянения соответствующих степеней. В отличие от типичного опьянения, при измененных формах резко усиливается какая-нибудь одна группа симптомов, характерных для опьянения, нарушается последовательность их появления или же возникают расстройства, совсем для опьянения не характерные.
1. Опьянение с эксплозивностью . После непродолжительного периода эйфории или без него внезапно (иногда по незначительному поводу) возникает раздражение с недовольством, неприязнью, даже гневом и соответствующим изменением поведения н высказываний. Такие состояния непродолжительны, сменяются относительным успокоением и даже благодушием, но на протяжении опьянения могут повторяться неоднократно.
2. Опьянение с истерическими чертами. Склонность к громким фразам, позерство с резкими переходами от одной крайности к другой, например самовосхваление, сменяющееся самобичеванием. Возможны легкие самоповреждения, имитации суицида. Встречаются примитивные моторные реакции типа астазии- абазии, двигательной бури, истерического припадка, «рефлекса мнимой смерти».
3. Опьянение с депрессивным аффектом . Подавленное настроение имеет различные оттенки-с преобладанием мрачной угрюмости, дисфорического компонента, тревоги, безысходности, в ряде случаев с ощущением острой тоски. Идеомоторная заторможенность обычно незначительна. Возможность суицида достаточно велика.
4. Опьянение с параноидной настроенностью. В одних случаях это выраженные, преимущественно кататимно обусловленные идеи ревности, осуждения, диффузной подозрительности по отношению к окружающим. В других появляются несистематизированные идеи отношения и преследования. Могут возникать также вербальные иллюзии, элементарные слуховые галлюцинации.
5. Опьянение с выраженным речедвигательным"возбуждением и повышенным аффектом
- ажитированная, маниакалыгоподобная форма опьянения. Дурашливость с кривляньем, паясничаньем, детскостью поведения, со склонностью к неуместным шуткам и остротам, немотивированным смехом. Нередко повышается половое влечение. При измененных формах простого алкогольного опьянения, как правило, не только сохраняется ауто- и аллопсихическая ориентировка, но и переживания и поведение пьяного связаны с действительными событиями. Однако воспоминания о периоде опьянения здесь более фрагментарны по сравнению с обычным опьянением. Атипичные формы простого опьянения встречаются у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, у психопатических личностей, больных олигофренией, при резидуальных явлениях органического поражения центральной нервной системы, стертых формах психических заболеваний. В ряде случаев токсическое действие алкоголя усиливается при одновременном употреблении спиртных напитков и различных медикаментов.
54. Патологическое алкогольное опьянение: критерии, варианты и клинические проявления.
Патологическое алкогольное опьянение
– это психотическая форма алкогольного опьянения с выраженными расстройствами сознания и отсутствием физических признаков опьянения. Выделяют 2 формы
: 1. делириантная (параноидная). 2. эпилептоидная. Патологическое опьянение представляет собой острый транзиторный психоз в форме сумеречного помрачения сознания. Вскоре после приема незначительных и гораздо реже больших доз алкоголя внезапно развивается глубокое помрачение сознания. Его сопровождают выраженные аффективные расстройства, преимущественно реформе тревоги, страха, гнева или исступленной ярости и лишь изредка в виде повышенного настроения. Возникают бред и галлюцинации, отражающие преобладающий аффект. Развивается двигательное возбуждение. Обычно в действиях больных можно выявить две основные тенденции - оборону с нападением и насильственно-разрушительными действиями и стремление избежать опасности. Двигательное возбуждение может быть хаотическим, нередко в форме стереотипно повторяющихся действий. Значительно чаще поведение внешне сохраняет целесообразность и целенаправленность с достаточно сложными действиями, требующими порой не только хорошей координации движений, но и большой силы и ловкости. Чаще бывает молчаливое двигательное возбуждение. Реже больные произносят отдельные слова, короткие фразы или издают нечленораздельные крики. Если в клинической картине преобладают двигательные расстройства, то говорят об эпилептоидной форме
патологического опьянения, а при выраженном бреде и галлюцинациях - делириантной. Продолжительность патологического опьянения колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Обычно оно завершается глубоким сном и затем либо полностью амнезируется, либо оставляет смутное воспоминание об отдельных фрагментах психических расстройств. Патологическое опьянение может развиться и у здоровых лиц, но чаще возникает у людей с различными органическими заболеваниями центральной нервной системы, в том числе страдающих алкоголизмом, при вяло или латентно протекающей эпилепсии, у психопатических личностей. Возникновению патологического опьянения способствуют различные истощающие факторы -- вынужденная бессонница, психическое или физическое утомление, психогении, недоедание, аффективные расстройства в форме дисфории.
55. Критерии и варианты алкогольной деградации личности.
Диагностика алкогольного опьянения проводится посредством клинического исследования и биохимических проб. Основными клиническими признаками алкогольного опьянения служат запах алкоголя изо рта, поведение обследуемого, особенности его речи и моторики, вегетативно-сосудистые симптомы. Биохимические методы выявления паров алкоголя в выдыхаемом воздухе основаны на его способности окислять различные реактивы с изменением их окраски - перманганат калия (проба Раппопорта) и хромовый ангидрид (проба Мохова-Шинкаренко). Для количественного определения-алкоголя в крови, моче, выдыхаемом воздухе, содержимом желудка используют газохроматографический и спектрографический методы.
Диагностика алкоголизма основана на физических и лабораторных признаках, а также на использовании специальных тестов (опросников). К физическим признакам относятся: ожирение или похудание, артериальная гипертония, дрожание рук, нарушения чувствительности конечностей и двигательные расстройства, истощение мышц, потливость, увеличение околоушных желез, покраснение лица, сосудистые звездочки, следы травм, ожогов, татуировки, увеличение грудных желез и ряд других признаков. Сочетание 6 и более признаков говорит о регулярном употреблении алкоголя. К лабораторным показателям относятся обнаружение высоких концентраций алкоголя в крови (или других жидкостях – слюна, моча, пот, слезы) при отсутствии внешних признаков опьянения. При алкоголизме развиваются: поражение печени (гепатит, цирроз), острая почечная недостаточность, поражение сердца (тахикардия, сердечная недостаточность), системы крови (легкая анемия с макроцитозом, дефицит фолата, тромбоцитопения, гранулоцитопения, нарушения функциональных проб печени (в том числе повышение уровня у-глутамилтрансферазы), гиперурикемия, гипертриглицеридемия, снижение содержания К, Mg, Zn и Р в сыворотке), хронический гастрит, панкреатит, поражения периферических нервов, сексуальные расстройства, расстройства памяти и др. Особенностью алкогольного поражения внутренних органов является возможность существенного улучшения состояния больного при воздержании от алкоголя (даже без медикаментозного воздействия) и быстрое ухудшение после возобновления его приема.
Лечение хронического алкоголизма проводится поэтапно. На первом этапе (симптоматическое лечение) купируются запойные состояния и похмельные расстройства, а также нормализуется соматическое состояние больного. На втором этапе (активное лечение) славная задача состоит в стойком подавлении влечения к алкоголю. На третьем этапе осуществляются поддерживающая терапия, закрепление и дальнейшее развитие установок на трезвеннический образ жизни. На всем протяжении комплексного антиалкогольного лечения, помимо лекарственных средств, необходимо использовать психотерапию.
Этап симптоматического лечения проводят мероприятия: 1) дезинтоксикация с помощью тиоловых препаратов - 15-20 мл 30% раствора тиосульфата натрия внутримышечно или внутривенно 2) витаминотерапия - витамины группы В, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота 3) психотропные средства назначают при выраженном психическом компоненте похмельного синдрома; применяют транквилизаторы - диазепам (седуксен), феназепам. 4) снотворные - эуноктин (радедорм), адалин. 5) холинолитические препараты, в первую очередь ами-зил и метамизил 6) инсулинотерапия от 2 до 8 ЕД инсулина ежедневно. В питании должны преобладать продукты, богатые минеральными солями.
На этапе активного лечения применяют условнорефлекторный и сенсибилизирующий методы. Условнорефлекторный метод основан на выработке отрицательного рефлекса (рвота) на запах и вкус алкоголя. С этой целью действие рвотных средств (апоморфин, эметин) сочетают с небольшим (30-50 мл) кол-вом употребляемого больным алкоголя. Метод сенсибилизации - цель этого вида терапии не только в стойком подавлении влечения к алкоголю, но и в том, чтобы сделать физически невозможным его прием. При возобновлении пъянства появляются разнообразные, весьма тягостные, а нередко и опасные для жизни соматические расстройства. Наиболее широко применяют антабус (тетурам), меньше циамид (темпозил), метронидазол (флагил), фуразолидон. Антабус назначают ежедневно по 0,5 г утром, а при отчетливой астении - по 0,15-0,25 г вечером. Через неделю начинают пробы. В день пробы утром дают 0,75-1 г антабуса. Проба проводится в-лмбулаторных условиях по окончании рабочего дня, т. е. приблизь тельно через 8-9 ч после приема антабуса. Сначала дают 30-50 мл водки, в последующем можно давать до 100 мл. Антабусно-алкогольная реакция начинается спустя 5-15 мин, проявляется разнообразными вегетативными расстройствами и продолжается от 1 до 2 ч. Психотерапия начинается с первого же посещения врача. Методы и виды психотерапии при алкоголизме в значительной мере определяются личными установками врача.
Поддерживающая терапия
занимает не менее 5 лет, из которых первые 3 года больной находится на активном, а последующие 2 года (при отсутствии рецидива) на пассивном учете. Посещать нарколога больной обязан всегда в сопровождении ближайшего родственника, желательно одного и того же. Этот родственник должен следить за выполнением назначений врана дома. Частота посещений врача различна, например, в первые 6 месяцев- 1-2 раза в месяц, в следующие б месяцев - не реже одного раза в 2 мес, далее - не реже двух раз в год. Терапия на этом этапе включает применение лекарств, препятствующих возобновлению алкоголизации, нормализацию психического состояния, различное общесоматическое лечение и психотерапию.
57. Клиника и течение алкогольного делирия.
Металкогольные психозы - затяжные и хронические нарушения психической деятельности в форме экзогенных, эндоформ-иых и психоорганических расстройств, возникающие во II и III стадии развития алкоголизма. Выделяют: делирий, галлюцинозы, бредовые психозы.
Делирий (белая горячка).
Первому приступу делирия обычно предшествует продолжительный запой. В продроме, продолжающемся дни, недели и даже месяцы, преобладают расстройства сна с кошмарными сновидениями, страхами, частыми пробуждениями и вегетативные симптомы, а днем астенические явления и изменчивый аффект в форме пугливости и тревоги. Делирий развивается чаще всего через 2-4 дня после прекращения пьянства, на фоне выраженных похмельных расстройств или при обратном их развитии. Развитию делирия предшествуют единичные или множественные судорожные припадки; возможны эпизоды вербальных иллюзий или образного бреда. Делирий начинается с появляющихся к вечеру и усиливающихся ночью наплывов образных представлений и воспоминаний; нередки зрительные иллюзии, в ряде случаев лишенные объемности зрительные галлюцинации - «кино на стене» с сохранностью» критического отношения к ним, преходящая дезориентировка или неполная ориентировка в месте и времени. В развернутой стадии появляется полная бессонница, иллюзии усложняются или сменяются парейдолиями и возникают истинные зрительные галлюцинации. Преобладают множественные и подвижные микропсические галлюцинации - насекомые, мелкие животные, рыбы, змеи, а также нити, проволока, паутина; реже больные видят крупных, в том числе фантастических животных, людей, человекоподобных существ - «блуждающие мертвецы». При углублении делирия появляются слуховые и среди них вербальные, а также обонятельные, термические и тактильные галлюцинации, в том числе локализующиеся в полости рта. Поведение, аффект и тематика бредовых высказываний соответствуют содержанию галлюцинаций. Преобладают двигательное возбуждение с суетливой деловитостью. Речь состоит из немногочисленных, отрывочных коротких фраз или слов. Внимание сверхотвлекаемо. Преобладает образный бред преследования пли физического уничтожения, реже бредовые идеи иного содержания. Больной ощущает резко замедленное или, напротив, ускоренное течение времени. Больные повышенно внушаемы. Периодически и ненадолго спонтанно ослабляются и даже почти полностью исчезают симптомы психоза - так называемые люцидные промежутки. Психоз усиливается к вечеру и ночью. Даже без лечения симптомы делирия исчезают в течение 3-5 дней. Выздоровление наступает критически - после глубокого продолжительного сна. Литическое окончание психоза чаще бывает у женщин. Делирий нередко сменяется различными промежуточными синдромами. У мужчин обычно встречаются астенические, легкие гипоманиакальные и бредовые расстройства; у женщин преобладают состояния депрессии. Делирий всегда сопровождается неврологическими и соматическими, в первую очередь соматовегетативными расстройствами: гиперемия кожных покровов, в первую очередь лица, тахикардия, колебания артериального давления, тахипное, увеличение печени, желтушность склер. Варианты делирия.
Гипнагогический делирии
ограничивается многочисленными, яркими, в ряде случаев сценоподобными сновидениями или зрительными галлюцинациями при засыпании и при закрывании глаз. Зрительные галлюцинации исчезают при открывании глаз. Делирии без делирия -
Преобладает суетливое возбуждение с выраженным тремором и потливостью. Сенсорные и бредовые расстройства отсутствуют или рудиментарны. Абортивный делирий -
определяется развитием необильных, а в ряде случаев единичных зрительных иллюзий и микропсических галлюцинаций, не создающих впечатления определенных, а
тем более законченных ситуаций, как при развернутых формах де-
лирия. Систематизированный делирий -
преобладают множественные, сценоподобные (с последовательно развивающимся сюжетом или в виде отдельных ситуаций) зрительные галлюцинации. Их содержание определяется преимущественно разнообразными сценами преследования, нередко авантюристическими, с бегством или погоней, при которых меняются маршруты, виды транспорта укрытия. Делирий с выраженными вербальными галлюцинациями
- вербальные галлюцинаторные расстройства имеют устрашающее или угрожающее жизни больного содержание. В бредовых высказываниях преобладают идеи физического уничтожения. Вотличие от систематизированного бреда, всегда имеющего систему доказательств, при данном варианте бредовые высказывания не подкрепляются аргументами. Можно выявить отчетливые симптомы образного бреда (растерянность, бредовые идеи инсценировки, симптом положительного двойника, распространяющийся на множество окружающих лиц). Глубина помрачения сознания, несмотря на обилие продуктивных расстройств незначительна. Делирии с психическими автоматизмами -
психические автоматизмы возникают при усложнении типичного или на высоте систематизированного делирия при сочетании делирия с выраженными вербальными галлюцинациями. Могут возникать все основные варианты психического автоматизма - идеаторный, сенсорный, моторный, но никогда не встречаются все три одновременно. Моторный автоматизм возникает на фоне онейроидного помрачения сознания и проявляется прежде всего предметными ощущениями превращений, происходящих с организмом больного или его частями (исчезают или изменяют конечности, внутренние органы и т. п.). При этом больные не только ощущают воздействие, но и видят его результаты. Делирий с профессиональным бредом (профессиональный делирий, делирий с бредом занятий)
- психоз может начаться как типичный делирий с последующей трансформацией клинической картины. Типично преобладание относительно простых, происходящих на ограниченном пространстве двигательных актов стереотипного содержания, отражающих отдельные бытовые действия - одевание и раздевание, собирание или раскладывание постельного белья, счет денег, зажигание спичек, отдельные движения во время выпивок и т. д., реже наблюдаются поступки, отражающие какой-то эпизод, связанный с профессиональной деятельностью. В начальном периоде делирия с профессиональным бредом, существуют множественные изменчивые ложные узнавания. Психоз сопровождается полной амнезией. Делирий с бормотанием (мусситирующий, «бормочущий» делирий)
- сменяет другие делприозные синдромы. Делирий характеризуется сочетанием глубокого помрачения сознания и особых двигательных и речевых нарушений с выраженными неврологическими и соматическими симптомами. Больные совершенно не реагируют на окружающее, словесное общение с ними невозможно. Двигательное возбуждение происходит на крайне ограниченном пространстве - «в пределах постели» (ощупывание, разглаживание, хватание, стягивание или, напротив, натягивание одеяла или простыни, так называемое обирание - карфология, перебираппе пальцев), т. е. проявляется рудиментарными движениями без простейших цельных двигательных актов. Речевое возбуждение представляет собой набор то одних и тех же, то различных слогов, междометий, отдельных звуков.
Временами и двигательное, и речевое возбуждение исчезают. По выздоровлении полностью амнезируется весь период болезни.
Осложненное опьянение - это болезненное состояние, возникающее после приема сравнительно небольших доз алкоголя, проявляющееся резко выраженным опьянением с психомоторным возбуждением, раздражительностью, злобой, ненавистью, некоторой оглушенностью. Такое опьянение протекает волнообразно и иногда с преобладанием кратковременных психических расстройств.
Нетипичность динамики и клинических проявлений острой алкогольной интоксикации в таких случаях обусловлена дополнительными факторами: наличием психических заболеваний (алкоголизм, психопатия, олигофрения, резидуальные явления органического поражения ЦНС, шизофрения, эпилепсия); астенизирующими организм факторами (недосыпание, простуды, инфекционные заболевания, грубые отклонения в режиме питания), усиление токсического действия алкоголя при сочетанном употреблении (случайном, ситуационном или преднамеренном) спиртных напитков и медикаментозных препаратов (седативных, аналгетиков, снотворных и др.). У таких лиц вместо алкогольной эйфории может возникнуть депрессивное состояние с тревогой, суицидальными попытками и пр.
В зависимости от доминирующего психопатологического признака выделяют атипичные варианты алкогольного опьянения: с эксплозитивностью, истерическими чертами, депрессивным эффектом, параноидной настроенностью, выраженным речедвигательным возбуждением и повышенным аффектом и др. При измененных вариантах алкогольного опьянения, как правило, нет грубого нарушения всех видов ориентировки. Субъективные ощущения и поведенческие реакции существенно не оторваны от реальных событий. В отличие от простого опьянения, эти варианты периода опьянения нередко частично или полностью амнезируются Лица, совершившие преступление в состоянии осложненного алкогольного опьянения, признаются вменяемыми.
Патологическое опьянение - это кратковременный острый психоз, возникающий внезапно, после употребления, как правило, небольших доз алкоголя, в клинической картине которого преобладающим является сумеречное помрачение сознания с выраженными аффективными расстройствами (страх, ужас, тревога, гнев, ярость), бредом, галлюцинациями устрашающего содержания, полной сохранностью координации движений, двигательным возбуждением (часто разрушительными общественно-опасными противоправными тенденциями и действиями), последующими: глубоким сном, амнезией (полной или частичной) периода психотического эпизода, психическим и физическим истощением.
Патологическое опьянение патогенетически связано с эпилепсией, последствиями черепно-мозговых травм, инфекциями, интоксикациями, хроническим алкоголизмом, сосудистыми поражениями головного мозга, с психопатией и тяжелым неврозом. Этиологическим фактором служит алкоголь, принятый в той или иной дозе. Дополнительными факторами В этиологии патологического опьянения являются психогения (сильное волнение, испуг, страх, гнев, злоба, ссора, ревность), переутомление, бессонница, пребывание в плохо вентилируемых помещениях, беременность, климакс, состояние после перенесенных инфекций, интоксикаций.
С определенной долей условности выделяют две основные клинические формы патологического опьянения: эпилептоидную и галлюцинатор-нопараноидную. Экспертиза лиц, совершивших противоправные действия в состоянии патологического опьянения, проводится в условиях судебно-психиатрического отделения психиатрической больницы или психо-неврологического диспансера.
Лица, совершившие преступления в состоянии патологического опьянения, признаются невменяемыми и не подлежат уголовной ответственности.
АЛКОГОЛИЗМ
Алкоголизм - вызванное злоупотреблением спиртными напитками хроническое психическое заболевание, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю и связанными с ним физическими и психическими последствиями алкогольной интоксикации нарастающей тяжести.
Первичным звеном в развитии алкоголизма является острая алкогольная интоксикация с характерными для нее клиническими проявлениями опьянения, предрасполагающими к развитию заболевания.
Алкоголизм, как любая болезнь человека, возникает и развивается в результате сочетания средовых и генетических факторов, представляя собой нарушение адаптации организма и личности к социальной среде, связанное с определенными патобиологическими механизмами.
Патологическое влечение к алкоголю обладает выраженными доминантными свойствами, преобладая над другими мотивациями в поведении человека. В результате этого алкоголь потребляется не столько ради чего-либо, сколько вопреки многим отрицательным последствиям, среди которых - нарушение семейных, дружеских, трудовых и других социальных связей, конфликты с законом, признаки ухудшения здоровья, регулярно возникающие тягостные похмельные состояния. Продолжение систематического потребления алкоголя, несмотря на все эти обстоятельства, и есть вернейший диагностический критерий патологического влечения к алкоголю. Этот критерий используется современными клиницистами в качестве ключевого признака алкоголизма в целом, что свидетельствует об исключительном значении патологического влечения к алкоголю в патогенезе и клинической картине заболевания.
"Синдром алкогольной зависимости".
В МКБ-10 все алкогольные расстройства сосредоточены в разделе V "Психические и поведенческие расстройства". Они составляют подраздел "Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ"
(рубрики F10 - F11).
Синдром зависимости от алкоголя включает в себя: 1) сильное желание принять алкоголь или настоятельную потребность в алкоголе; 2) нарушение способности контролировать его потребление; 3) появление тенденции употреблять алкоголь одинаково как в будни, так и в выходные дни, несмотря на социальные сдерживающие факторы ("сужение репертуара" потребления); 4) прогрессирующее пренебрежение альтернативными удовольствиями и интересами; 5) продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия; 6) абстинентный синдром; 7) опохмеление; 8) повышение толерантности к алкоголю.
Диагностика алкоголизма должна опираться на критерии, которые являются как достаточно чувствительными, так и специфичными. Такими критериями лучше всего служат клинические синдромы и последовательность их смены в течении заболевания.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Общепринятые статистические показатели заболеваемости и болезненности алкоголизмом мало отражают реальную ситуацию, поскольку число выявленных и учтенных больных в большой степени зависит от активности наркологической службы. Это особенно сказывается в последнее время (начиная с 1990 г.), когда перестала действовать жесткая система обязательного диспансерного учета, активного выявления и полупринудительного привлечения к лечению больных алкоголизмом. Поэтому для оценки наркологической ситуации используется ряд косвенных показателей: динамика потребления алкоголя в том или ином регионе, смертность от цирроза печени, заболеваемость алкогольными психозами, преступность, аварии на транспорте, травматизм, число разводов и др. Каждый из этих показателей в отдельности, естественно, неоднозначен и дискутабелен, но в комплексе они достаточно информативны.
КЛАССИФИКАЦИЯ АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Психические расстройства, обусловленные употреблением алкоголя, принято делить на группы в зависимости от длительности его приема: возникающие после однократных или эпизодических приемов и являющиеся результатом многократных его приемов на протяжении значительного времени (хронического употребления), а также в зависимости от наличия и отсутствия психотических расстройств.
Группы алкогольных расстройств:
I. Острая алкогольная интоксикация:
простое алкогольное опьянение;
измененные формы простого алкогольного опьянения;
патологическое опьянение. П. Хронический алкоголизм;
III. Алкогольные (металкогольные) психозы.
Как и любая другая классификация болезней человека, приведенное разделение алкогольной патологии несколько схематично и условно. В клинической практике используются и другие диагностические классификации, которые будут даны при рассмотрении хронического алкоголизма.
ОСТРАЯ АЛКОГОЛЬНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ
Согласно МКБ-10, острая интоксикация алкоголем - это преходящее состояние, возникающее вслед за приемом алкоголя, который вызывает нарушения или изменения в физиологических, психологических или поведенческих функциях и реакциях.
Если все церебральные функции, на которые действует алкоголь, условно разделить на психические, неврологические и вегетативные, то еще более условно можно считать, что легкая степень алкогольного опьянения проявляется в основном психическими нарушениями, средняя степень - возникновением, помимо них, явных неврологических расстройств, тяжелая степень - нарушениями жизненно важных вегетативных функций при фактическом прекращении психической деятельности и глубоком угнетении двигательной и рефлекторной активности. Строго говоря, любая степень алкогольного опьянения характеризуется воздействием алкоголя на все три названные сферы функций, но, поскольку психические функции нарушаются раньше и сильнее других, эти нарушения следует считать ведущими.
Простое алкогольное опьянение
Алкогольное опьянение можно определить как психопатологический синдром, структура которого зависит от дозы принятого алкоголя, времени, истекшего с этого момента, и от биологических и психологических особенностей человека, подвергшегося алкогольной интоксикации. Степени алкогольного опьянения являются этапами динамики данного психопатологического синдрома.
Хотя простое алкогольное опьянение представляет собой в клиническом смысле психическую патологию, в юридическом смысле оно таковым не является и не избавляет человека от ответственности.
Приведенное узко клиническое определение алкогольного опьянения как психопатологического синдрома противостоит его широкой трактовке как неадекватной: поведения или как состояния, при котором "изменяются нормальные реакции на окружающую внешнюю среду. В таком понимании оценка поведения и степень его адекватности зависят во многом от конкретных условий среды, их обыденности или экстремальности. Например, при концентрации алкоголя в крови 0,4 ммоль/л, когда нет никаких клинических признаков опьянения, мастерство водителей транспорта падает на 32 % . Можно представить, что степень неадекватности реагирования резко возрастет, когда это коснется сверхвысоких скоростей и чрезвычайных ситуаций. Наоборот, в привычной и неторопливой деятельности человека обнаружить какие-либо отклонения в реакциях при употреблении им, например, бокала пива трудно.
Таким образом, клинический диагноз простого алкогольного опьянения не имеет универсального значения - он используется лишь при возникновении соответствующей необходимости. В других случаях диагностика ограничивается специальными тестами и применяются ведомственные инструкции.
Степени алкогольного опьянения. Как уже отмечалось, симптоматика алкогольного опьянения определяется в первую очередь концентрацией алкоголя в крови. При небольших концентрациях его в крови преобладает стимулирующий эффект.
Легкая степень алкогольного опьянения, при которой концентрация алкоголя в крови составляет от 20 до 100 ммоль/л (20-100 мг алкоголя на 100 мл крови), характеризуется обычно повышением настроения, многоречивостью, ускорением ассоциаций, увеличением амплитуды эмоциональных реакций, снижением самокритики, неустойчивостью внимания, нетерпеливостью и другими признаками преобладания психического возбуждения над торможением. При этом можно наблюдать некоторые неврологические (нарушение координации тонких движений, нистагм) и вегетативные (гиперемия лица, учащение пульса и дыхания, гиперсаливация) расстройства.
При опьянении средней степени (концентрация алкоголя е крови от 100 до 250 ммоль/л) психические реакции утрачивают живость, мышление становится замедленным, непродуктивным, суждения - тривиальными и плоскими, речь - персеверативной и смазанной. Резко затрудняются понимание и правильная оценка окружающего. Эмоциональные реакции огрубляются, приобретают брутальный характер, настроение склоняется к угрюмости, гневливости или тупому равнодушию.
Неврологические нарушения при опьянении средней степени проявляются в атаксии, некоординированности движений, дизартрии, ослаблении болевой и температурной чувствительности. Гиперемия лица сменяется цианотичной окраской и бледностью, нередко возникают тошнота и рвота.
Алкогольное опьянение тяжелой степени (при концентрации алкоголя в крови от 250 до 400 ммоль/л) выражается угнетением сознания - от оглушенности и сомноленции до комы. Иногда возникают эпилептиформные припадки. При более высоких концентрациях алкоголя в крови (до 700 ммоль/л) может наступить смерть от паралича дыхания.
Предельно переносимая концентрация алкоголя вариабельна. Описан случай, когда человек оставался в бодрственном состоянии и мог участвовать в разговоре при концентрации алкоголя в крови свыше 780 мг%.
Продолжительность алкогольного опьянения зависит от многих факторов (пол, возраст, расовые особенности, привыкание к алкоголю), но более всего - от количества потребленного алкоголя и его обменной трансформации в организме.
После алкогольного опьянения средней и особенно тяжелой степени на следующий день в течение нескольких часов остаются постинтоксикационные явления - головная боль, жажда, плохой аппетит, разбитость, слабость, тошнота, рвота, головокружение, тремор. Большое практическое значение имеет снижение работоспособности, степень выраженности которого зависит как от "алкогольного" фактора, так и индивидуальных особенностей пьющего. Во многом оно определяется и характером труда. Например, даже у опытных летчиков после легкого опьянения в течение 14 ч отмечается снижение профессиональных навыков.
С возрастом, а также в процессе систематического злоупотребления алкоголем время, необходимое для полного восстановления нормального состояния, увеличивается, а нарушения становятся тяжелее и разнообразнее. При продолжении систематического злоупотребления алкоголем формируется "симптом декомпенсации самочувствия". В этих случаях самочувствие остается плохим в течение 1-2 дней после выпивки. Следующим этапом может стать перерастание постинтоксикационного синдрома в алкогольный абстинентный синдром.
Измененные формы простого алкогольного опьянения
Симптоматика острой алкогольной интоксикации во многом зависит от "почвы", на которую воздействует алкоголь. Наличие такой почвы (последствия ранее перенесенных заболеваний, травм, а также формирующаяся патология) приводит к возникновению измененных форм алкогольного опьянения. Среди них можно выделить следующие:
Дисфорический вариант опьянения - это состояние, когда вместо характерной для простого алкогольного опьянения эйфории с самого начала возникает мрачное настроение с раздражительностью, гневливостью, конфликтностью, склонностью к агрессии. Иными словами, легкая степень опьянения своим эмоциональным фоном напоминает среднюю степень, т.е. как бы несет в себе начало более тяжелого состояния. Такие особенности алкогольного опьянения нередко наблюдаются у больных хроническим алкоголизмом, а также при разного рода органической недостаточности головного мозга.
Параноидный вариант опьянения характеризуется появлением подозрительности, обидчивости, придирчивости, склонности толковать слова и поступки окружающих как стремление унизить, обмануть, насмеяться, одержать верх в соперничестве; возможны ревнивые переживания и связанная с ними агрессия. Подобные черты поведения в опьянении встречаются у некоторых психопатических личностей - эпилептоидных, паранойяльных, примитивных (особенно если они больны хроническим алкоголизмом).
Алкогольное опьянение с гебефренными чертами проявляется дурашливостью, стереотипиями, кривляньем, хаотическим дебоширством, однообразным звукоподражанием, бессмысленным буйством. Такие картины можно наблюдать при наличии латентного шизофренического процесса, а также у подростков и юношей.
Алкогольное опьянение с истерическими чертами - при наличии соответствующих личностных предпосылок (эгоцентризм, желание быть в центре внимания, склонность "эксплуатировать" сочувствие окружающих, стремление произвести яркое впечатление, превышение амбиций над способностями) алкогольное опьянение вызывает к жизни истерические механизмы, которые чаще всего проявляются демонстративными суицидальными попытками, театрализованным горестным аффектом, бурными сценами отчаяния, "сумасшествия" и др.
Патологическое опьянение
Термин "патологическое опьянение" не совсем точно отражает суть данного явления: оно представляет собой не столько результат алкогольной интоксикации, сколько выражение своеобразной идиосинкразии к алкоголю, которая может возникнуть при определенном сочетании ряда факторов (переутомление, вынужденная бессонница, психогении, органическая церебральная недостаточность и др.). Картина патологического опьянения и внешне мало напоминает алкогольное опьянение, поскольку отсутствуют нарушения статики и координации движений, а также пантомимические особенности, характерные для облика опьяневшего человека.
По существу патологическое опьянение - это транзиторный психоз, а в синдромологическом отношении - сумеречное состояние сознания. Выделяются две его формы - эпилептоидная и параноидная, которые различаются преобладанием тех или иных расстройств
При эпилептоидной форме болезненная симптоматика выражается в виде тотальной дезориентировки, отсутствия какого-либо контакта с окружающей действительностью, резкого моторного возбуждения с аффектом страха, гнева, злобы, с молчаливой, бессмысленной и жестокой агрессией, которая порой имеет характер автоматических и стереотипных действий.
При параноидной форме поведение больного отражает бредовые и галлюцинаторные переживания устрашающего содержания. О том же свидетельствуют отдельные слова, выкрики, команды, угрозы, хотя в целом речевая продукция больного скудна и малопонятна. Двигательная активность имеет относительно упорядоченный характер, приобретает форму сложных и целенаправленных действий (бегство с использованием транспорта, защита, нападение, совершаемые с большой силой).
Патологическое опьянение возникает внезапно и так же внезапно обрывается, часто заканчиваясь глубоким сном. Длится оно от нескольких минут до нескольких часов, оставляя после себя астению, головную боль, тотальную или парциальную амнезию. Полная амнезия более характерна для эпилептоидной формы, парциальная - с фрагментарными, иногда очень красочными, воспоминаниями - для параноидной формы.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Основу клинической картины алкоголизма составляют три синдрома - патологическое влечение к алкоголю, алкогольный абстинентный синдром и алкогольная деградация личности.
Эти основные синдромы относятся к общим признакам, объединяющим все клинические варианты алкоголизма. Они последовательно формируются в процессе развития заболевания. Рассмотрим каждый из основных синдромов.