Белково липидный состав лпвп. Липопротеины − транспортные формы липидов

Являются мицеллярными структурами, которые различаются по молекулярной массе, процентному содержанию отдельных липидных компонентов, соотношению белков и липидов. Относительно постоянный уровень циркулирующих в крови липопротеинов поддерживают процессы синтеза и секреции липидных и апобелковых компонентов, активного транспорта липидов между липопротеиновыми частицами и наличие пула свободных апобелков крови, специфический транспорт плазменных белков, изменения в составе липопротеинов в результате процессов, активируемых гепаринзависимой липопротеидлипазой (КФ 3.1.1.34), печеночной триацилглицероллипазой (КФ 3.1.1.3.), фосфатитдилхолин‑холестерол-ацилтрансферазой (КФ 2.3.1.43.), удалением из циркуляции путем интернализации как липопротеинов, так и их белковых компонентов.

Разделяют липопротеины методом ультрацентрифугирования в солевых растворах, используя их различия в плавучей плотности. Меньшую плавучую плотность имеют хиломикроны, которые образуют сливкообразный слой на поверхности сыворотки при хранении ее в течение суток при температуре 0+4°С, при дальнейшем насыщении сыворотки нейтральными солями можно отделить липопротеины очень низкой (ЛПОНП), низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности.

Учитывая разное содержание белка (которое отражается на суммарном заряде частиц), липопротеины разделяют методом электрофореза в различных средах (бумага, ацетатцеллюлоза, полиакриламидный, агаровый, крахмальный гели). Наибольшей подвижностью в электрическом поле обладают a‑липопротеины (ЛПВП), содержащие большее количество белка, после них следуют β‑ и преβ‑липопротеины (ЛПНП и ЛПОНП соответственно), а хиломикроны остаются около линии старта.

Состав и некоторые свойства липопротеинов сыворотки крови
Критерии оценки липопротеинов Типы липопротеинов
ЛПВП ЛПНП ЛПОНП Хиломикроны
Плотность, г/л 1063‑1210 1010‑1063 1010‑930 930
Молекулярная масса, ×10 5 1,8‑3,8 22,0 30,0‑1280,0 -
Размер молекул и частиц, нм 7,0‑10,0 10,0‑30,0 200,0 >200
Всего белков, % 50‑57 21‑22 5‑12 2
Всего липидов, % 43‑50 78‑79 88‑95 98
Главные апопротеины АпоA‑I, C‑I, II, III Апо B Апо B, C‑I, II, III Апо C и B
Свободный холестерин 2‑3 8‑10 3‑5 2
Этерифицированный холестерин, % 19‑20 36‑37 10‑13 4‑5
Фосфолипиды, % 22‑24 20‑22 13‑20 4‑7
Общий холестерин / фосфолипиды 1,0 2,3 0,9 1,1
Триацилглицерины 4‑8 11‑12 50‑60 84‑87

Нормальные величины

Изменения в спектре отдельных фракций липопротеинов не всегда сопровождаются гиперлипидемией, поэтому наибольшее клинико‑диагностическое значение имеет выявление типов дислипопротеинемий, которое проводят по принципам, общим с типированием гиперлипопротеинемий по Фредриксону с соавт. (1965, 1971) с введением дополнительных типов гипер‑α‑ и гипо‑α‑липопротеинемий и гипоβ‑липопротеинемии:

Тип I: Гиперхиломикронемия

Обусловлена генетическим дефектом липопротеинлипазы . В результате, вследствие нарушения превращения хиломикронов в остаточные (ремнантные) формы, снижается их апоЕ-рецепторный эндоцитоз.

Лабораторные показатели:

  • значительное увеличение количества хиломикронов;
  • нормальное или слегка повышенное содержание преβ‑липопротеинов (ЛПОНП);
  • резкое увеличение концентрации ТАГ.
  • отношение ХС / ТАГ < 0,15

Клинически проявляется в раннем возрасте ксантоматозом и гепатоспленомегалией в результате отложения липидов в коже, печени и селезенке. Первичная гиперлипопротеинемия I типа встречается редко и проявляется в раннем возрасте, вторичная - сопровождает диабет, красную волчанку, нефроз, гипотиреоз, проявляется ожирением.

Тип II: Гипер‑β‑липопротеинемия

1. Подтип IIa (семейная гиперхолестеринемия):

Обусловлена структурным дефектом апоВ100-рецептора и нарушением эндоцитоза ЛПНП. В результате замедляется элиминация ЛПНП из кровотока. При гомозиготной форме рецепторы отсутствуют, при гетерозиготной форме – их количество снижено вдвое.

Лабораторные показатели:

  • выcокое содержание β‑липопротеинов (ЛПНП);
  • нормальное содержание преβ‑липопротеинов (ЛПОНП);
  • высокий уровень холестерина;
  • нормальное содержание триацилглицеринов.

2. Подтип IIb:

Вызвана функциональным снижением активности апоВ-100-рецептора которое развивается при нарушении формирования зрелых форм ЛПНП. Причиной блока созревания ЛПНП являются

  • дефицит апобелка D, при этом не взаимодействуют ЛПВП и ЛПНП,
  • снижение активности фермента лецитин-холестерол-ацилтрансферазы,
  • дефект апобелка А-1, что приводит к нарушению функционирования ЛПВП,
  • ассоциация белка острой фазы амилоида А с ЛПВП и, в результате, нарушение ЛХАТ-реакции и функционирования ЛПВП.

Лабораторные показатели:

  • высокий уровень холестерина;
  • умеренное повышение триацилглицеринов.

Клинически проявляется атеросклеротическими нарушениями. Первичная гипер β‑липопротеинемия встречается более часто и наблюдается уже в раннем возрасте. В случае гомозиготной формы заканчивается летальным исходом от инфаркта миокарда в молодом возрасте, вторичная отмечается при нефрозах, заболеваниях печени, миеломной болезни, макроглобулинемии.

Тип III: Дисβ‑липопротеинемия
или гиперβ‑гиперпреβ‑липопротеинемия

Обусловлена дефектом апобелка Е , ответственного за связывание остаточных хиломикронов и ЛПОНП с рецепторами на гепатоците. В результате извлечение из крови этих частиц снижается.

Лабораторные показатели:

  • возрастание концентрации β‑липопротеинов (ЛПНП) и преβ‑липопротеинов (ЛПОНП);
  • высокий уровень холестерина и триацилглицеринов;
  • отношение ХС / ТАГ = 0,3‑2,0 (чаще составляя около 1,0).

Клинически проявляется атеросклерозом с коронарными нарушениями, чаще встречается у взрослых. У части больных отмечаются плоские, бугорчатые и эруптивные ксантомы. Вторичная гиперлипопротеинемия III типа встречается у больных системной красной волчанкой и диабетическим кетоацидозом.

Тип IV. Гиперпреβ‑липопротеинемия

Обусловлена неадекватно высоким синтезом триацилглицеролов в печени в резуль-тате поступления избытка глюкозы.

Лабораторные показатели:

  • повышение ЛПОНП;
  • повышение уровня триацилглицеридов;
  • нормальный или слегка повышенный уровень холестерина.

Первичная гиперлипопротеинемия IV типа приводит к развитию ожирения и атеросклероза после 20 лет, вторичная - наблюдается при переедании, гипотиреозе, сахарном диабете 2 типа, панкреатите, нефрозе, алкоголизме.

Тип V: Гиперхиломикронемия и гиперпреβ‑липопротеинемия

Обусловлена умеренным снижением активности липопротеинлипазы в результате дефекта апоСII-белка , что приводит к накоплению в крови хиломикронов и ЛПОНП.

Лабораторные показатели:

  • повышение уровня хиломикронов;
  • повышение уровня преβ‑липопротеинов (ЛПОНП);
  • содержание триглицеринов повышенное, в ряде случаев резко;
  • содержание холестерина в норме или умеренно повышено;
  • отношение ХС / ТАГ = 0,15‑0,60

Клинически проявляется как первый тип.

Гипер‑α‑липопротеинемия.

Лабораторные показатели:

  • повышение количества ЛПВП;
  • повышение уровня α‑холестерина свыше 2 ммоль/л.

Известны случаи семейной гипер‑α‑холестеринемии и увеличение ЛПВП в крови при тренировке к длительным физическим нагрузкам.

Алипопротеинемии

1. Ан‑α‑липопротеинемия (танжерская болезнь).

Обусловлена врожденным нарушением синтеза апопротеинов А‑I и А‑II.

Лабораторные показатели:

  • отсутствие нормальных и появление аномальных ЛПВП;
  • снижение содержания общего холестерина до 0,26 ммоль/л и менее;
  • увеличение доли эфиров холестерина.

Клинические проявляется тонзиллитом, рано развивающимся атеросклерозом и ишемической болезнью сердца.

2. Ан‑β‑липопротеинемия.

Обусловлена снижением синтеза в печени апопротеина В.

Лабораторные показатели:

  • снижение количества хиломикронов;
  • снижение уровня ЛПОНП и ЛПНП.
  • снижение холестерина до 0,5‑2,0 ммоль/л;
  • снижение содержания триглицеридов до 0‑0,2 г/л.

Клинически проявляется нарушением всасывания пищевых жиров, пигментным ретинитом, акантозом и атаксической невропатией.

Гиполипопротеинемия

1. Гипо‑α‑липопротеинемия часто сочетается с увеличением в крови ЛПОНП и ЛПНП. Клинически проявляется как II, IV и V типы гиперлипопротеинемий, что увеличивает риск возникновения атеросклероза и его осложнений.

2. Гипо‑β‑липопротеинемия выражается в снижении в крови ЛПНП. Клинически проявляется нарушением всасывания пищевых жиров в кишечнике.

ЛХАТ‑недостаточность

Обусловлена генетическим дефицитом фермента лецитин:холестерин-ацил-трансферазы.

Лабораторные показатели:

  • снижение коэффициента этерификации холестерина;
  • нарушение химического состава и структуры всех классов липопротеинов.
  • появление аномального липопротеина X во фракции ЛПНП.

Клинически проявляется гипохромной анемией, почечной недостаточностью, спленомегалией, помутнением роговицы вследствие накопления неэтерифицированного холестерина в мембранах клеток почек, селезенки, роговицы глаза, эритроцитах.

Определение β‑ и преβ‑ липопротеинов в сыворотке крови турбидиметрическим методом по Бурштейну

Принцип

В присутствии CaCl 2 и гепарина нарушается коллоидоустойчивость белков сыворотки крови и осаждается фракция преβ‑ и β‑липопротеинов.

Нормальные величины
Клинико‑диагностическое значение

Увеличение фракций β‑ и пре‑β‑липопротеинов в сыворотке крови тесно связано с гиперхолестеринемией, которая сопровождает атеросклероз, диабет, гипотиреоз, мононуклеоз, некоторые острые гепатиты, резкую гипопротеинемию, ксантоматоз, гликогеновую болезнь, также наблюдается при жировой дистрофии печени, механической желтухе. Диспротеинемическая проба Бурштейна имеет значение не только при гиперлипемических состояниях, но и как функциональная печеночная проба. При сопоставлении с тимоловой пробой этот показатель особенно ценен. Тимоловая проба более чувствительна в начальной фазе, а проба Бурштейна в конечной фазе острого гепатита и оценки постгепатитного состояния. В сочетании с тимоловой пробой она имеет большое значение для дифференциации механической желтухи от паренхиматозной. При паренхиматозной желтухе обе пробы положительны либо тимоловая положительна, а проба на β‑липопротеины отрицательна. При механической желтухе тимоловая проба отрицательна (если нет вторичного гепатита), проба Бурштейна - резко положительна.

Снижение содержания β‑липопротеинов отмечается при циррозе, токсической дистрофии печени, гипофункции симпатоадреналовой системы.

  • < Назад

Тесты лабораторной диагностики уже много десятилетий используются медиками по всему миру. Они никогда не потеряют своей актуальности в связи с информативностью и высокой диагностической ценностью. Скорее, наоборот, с каждым годом появляются все новые и новые методы и показатели, которыми пополняется комплексная диагностическая биохимия крови. Этот анализ позволяет детально изучить составляющие компоненты плазмы, оценить функциональные способности внутренних органов и определить специфические маркеры целого ряда болезней. Расшифровка и интерпретация полученных результатов основных показателей биохимического анализа описаны в данной статье.

Обязательно должно учитываться…

При оценке любого анализа обязательно должны учитываться определенные факторы, которые оказывают закономерное влияние на величину полученных показателей. Всегда исходить нужно из понимания главного принципа биохимического анализа крови. Объектом его изучения является плазма крови – жидкая ее часть, получаемая после отделения форменных элементов. На состав плазмы и концентрацию в ней определенных веществ влияет количество жидкости в организме в целом и в сосудистом русле, в частности. Особенно это актуально у детей раннего возраста.

Закономерность такова, что на фоне обезвоживания (недостаточное употребление жидкости или повышенные потери в связи с воздействием высоких температур, рвотой, поносом и т.д.) возникает искусственное повышение показателей биохимии крови. И, наоборот, излишнее наводнение организма (массивные внутривенные инфузии) вызывает ложное снижение истинной величины полученных показателей.

Оценка показателя общего белка

Общий белок – это совокупность всех белковых молекул плазмы, независимо от их молекулярной массы и сложности структуры. Включает в себя альбумины, глобулины, фибриноген, высокоактивные иммунные белки плазмы, фибриноген и другие факторы свертывания. Определение их концентрации позволяет оценить интенсивность и направленность белкового обмена в организме: преобладание синтеза или распада. Больше всего на величину общего белка влияют альбумины. Норма показателя и расшифровка отклонений приведены в таблице.

Норма общего белка крови – 65-85 г/л
О чем говорит повышение О чем говорит понижение
  • Усиленном белковом питании;
  • Тяжелых травмах и ожогах с потерей большого количества выделений из раневой поверхности;
  • Тяжелом течении заболеваний, сопровождающихся усиленным выведением жидкости из организма (понос, рвота, высокая температура тела);
  • Интоксикациях с перераспределением жидкости между кровью и тканями;
  • Миеломной болезни.

Опасность такого состояния в повышении густоты и тягучести крови, что нарушает микроциркуляторные процессы в организме и может стать причиной образования тромбов.
  • Недостаточном поступлении белка в организма при плохом питании;
  • Ускоренном выведении белка больными почками;
  • Нарушении синтеза белка печенью при ее тяжелых болезнях;
  • Нарушении всасывания белка из кишечника при патологии пищеварительной системы;
  • Онкологических заболеваниях;
  • Истощении организма на фоне любых тяжелых заболеваний;
  • Часто возникает у беременных с признаками гестоза.

Опасность такого состояния в нарушении онкотического давления плазмы, что становится причиной отеков. Возникает постепенное нарушение структуры и функций всех органов и систем.

Оценка показателя билирубина

Билирубин – это один из главных пигментных соединений организма. В его образовании и циркуляции участвуют эритроциты, селезенка, печень и желчевыводящая система. Он крайне токсичен для тканей, поэтому показатель его концентрации в плазме отражает степень угрозы для жизни и здоровья, а также функциональные способности печени по его обезвреживанию. Образуется билирубин при распаде эритроцитов и гемоглобина в селезенке, откуда направляется в печеночные клетки для связывания с глюкуроновой кислотой и обезвреживания. По желчным протокам он выводится вместе с каловыми массами.

Практический интерес представляет расшифровка превышения нормы показателя билирубина, которая составляет от 8 до 20,5 мкмоль/л. Это возможно при:

  • Усиленном разрушении эритроцитов под действием токсических веществ, увеличенной селезенки, аутоиммунных и инфекционных заболеваний;
  • Заболеваниях печени, которые проявляются воспалением или разрушением печеночных клеток, что вызывает снижение или потерю ими способности связывать билирубин;
  • Нарушении оттока желчи по желчным путям при наличии в них камней, воспалительного процесса или сдавлении опухолью поджелудочной железы с локализацией в головке.

Оценка показателей АЛТ и АСТ

Все ткани, в которых происходят активные обменные процессы содержат много ферментов, ускоряющие метаболизм. В этом отношении лидером по их количеству выступает печень. Меньше ферментов в сердечной мышце. К самым значимым ферментам, которые определяет биохимический анализ, относятся АЛТ или АлАТ (аланинаминотрансфераза) и АСТ или АсАТ (аспартатаминотрансфераза). Указанные ферменты крови обладают высокой ферментативной активностью, поэтому выполняют свои функции исключительно внутри клеток. В норме незначительная их часть попадает в кровь в процессе кровоснабжения и метаболических реакций. Это и легло в основу нормальных величин показателей АлАТ и АсАТ, которые составляют 0,1-0,8 мкмоль/(ч*мл) и 0,1-0,45мкмоль/(ч*мл), соответственно.

Практический интерес может представлять только расшифровка превышения указанных нормативов. Такое возможно при:

  • Токсических влияниях на организм;
  • Воспалении и разрушении печеночных клеток при активном гепатите и начальных стадиях цирроза (больше за счет АлАТ);
  • Воспалении и разрушении ткани сердца в результате инфаркта миокарда (больше за счет АсАТ).

АЛТ и АСТ не токсичны для организма. Эти показатели являются диагностическими маркерами заболеваний печени и сердца, которые сопровождаются массивным разрушением клеток. Диагностическую значимость приобретают превышение их нормы в два и более раз.

Оценка показателей мочевины и креатинина

Оценить результаты направления белкового обмена в организме, наряду с показателем общего белка, позволяет определение уровня креатинина и мочевины в крови. Их норма составляет:

  • 50-115 мкмоль/л для креатинина;
  • 4,2-8,3 мкмоль/л для мочевины.

Оба эти соединения относятся к метаболитам, образующимся при распаде белка. Поэтому практически всегда расшифровка требуется только при обнаружении показателей, превышающих норму. Если таковое имеется, можно думать о:

  1. Почечной патологии, сопровождающейся почечной недостаточностью;
  2. Массивном разрушении мышечной ткани в результате травмы, дистрофии, воспаления или нарушения кровоснабжения;
  3. Интоксикациях и заболеваниях печени;
  4. Избыточном употреблении белка и химических добавок, содержащих белковые метаболиты.

Оценка показателя холестерина и его фракций

Холестерин относится к метаболитам липидного обмена. Его физиологическая роль для организма очень велика, поскольку он участвует в синтезе стероидных гормонов и клеточных мембран. В организме пребывает в трех главных формах, которые соответствуют названию показателя биохимии:

  • Свободный холестерин – норма до 5,2 ммоль/л;
  • Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) – норма до 2,2 ммоль/л;
  • Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) – норма 0,9-1,9 ммоль/л.

С практической точки зрения интересной может быть расшифровка, как повышения, так и понижения концентрации этих веществ в плазме крови. Регистрация показателей свободного холестерина или ЛПНП, превышающих норму, говорит о высоком риске развития атеросклероза сосудов. Как правило, такое возможно при метаболических расстройствах в результате ожирения, сахарного диабета или избыточном поступлении холестерина с продуктами питания. При этом повышении происходит снижение ЛПВП. Повышение последних не опасно, а скорее, наоборот, полезно, поскольку этот вид соединения холестерина с белками ответственный за очистку сосудов от свободного холестерина.

Если полученные в анализах показатели свободного холестерина крови ниже нормативных величин – это говорит об истощении запасов липидов в организме, что грозит нарушением синтеза стероидных гормонов, прежде всего, половых. Опасность такого состояния и в том, что при длительном его сохранение может произойти нарушение структуры клеток жизненно важных органов, которые не смогут восстановить ее.

Биохимическое исследование крови – мощный инструмент в руках знающего специалиста. Его правильная расшифровка поможет своевременно диагностировать целый ряд болезней, определить их угрозы и эффективность проводимого лечения.

Липопротеины и их роль

Липопротеины крови, в силу своих биохимических свойств ─ это главная форма транспортировки триглицеридов и эфиров холестерина в нашем организме. Жиры, в силу своей гидрофобности, не могут перемещаться по организму без специальных переносчиков.

  • Разновидности переносчиков липидов
  • Состав молекулы липопротеина
  • Пути преобразований различных транспортных форм липидов в организме
  • Причины дисбаланса липопротеинов
  • Если выявлен липидный дисбаланс

Баланс жиров определяется соотношением между атерогенными и антиатерогенными переносчиками жиров. В случае его нарушения, липиды откладываются в стенках артерий, с последующим формированием холестериновых отложений, постепенно уменьшающих просвет сосудов.

Разновидности переносчиков липидов

Классификация липопротеинов включает в себя пять основных фракций:

  • Липопротеины с очень низкой плотностью (ЛПОНП).
  • Липопротеины с промежуточной плотностью (ЛППП).
  • Липопротеины с низкой плотностью (ЛПНП).
  • Липопротеины с высокой плотностью (ЛПВП, называются также альфа антиатерогенными липопротеинами).
  • Хиломикроны.

С использованием специальных лабораторных методик удается выделить еще до 15-17 фракций переносчиков жиров крови.

Все перечисленные транспортные формы находятся в тесной взаимосвязи друг с другом, они взаимодействуют между собой и могут преобразовываться друг в друга.

Состав молекулы липопротеина

Липопротеины плазмы крови представлены шарообразными белковыми молекулами, чьей непосредственной функцией в организме является транспортная ─ они осуществляют перенос по кровотоку молекул холестерина, триглицеридов и других липидов.

Липопротеины различаются по величине, плотности, свойствам и выполняемым функциям. Строение их представлено сферическими структурами, в центре которых находятся триглицериды и этерифицированный холестерин, составляя, так называемое, гидрофобное ядро. Вокруг ядра располагается растворимый слой из фосфолипидов и апобелков. Последние являются агентами взаимодействия со многим рецепторами и обеспечивают выполнение липопротеинами их функций.

Существует несколько видов апобелков:

  • Апобелок А1 ─ обеспечивает возвращение холестерина из тканей в печень, помощью этого апобелка лишний холестерин подвергается утилизации. Является основным компонентом ЛПВП.
  • Апобелок B ─ главный компонент ХМ, ЛПОНП, ЛПНП и ЛППП. Обеспечивает способность указанных переносчиков передавать жиры тканям.
  • Апобелок С ─ структурный компонент ЛПВП.

Пути преобразований различных транспортных форм липидов в организме

Хиломикроны ─ крупные комплексы, формирующиеся в кишечнике из усвоенных жирных кислот и холестерина. Прежде чем попасть в общий кровоток, они проходят по лимфатическим сосудам, где происходит присоединение к ним необходимых апобелков. В крови хиломикроны быстро подвергаются расщеплению под влиянием специфического фермента (липопротеидлипаза), находящегося в эндотелии стенок сосудов, при этом освобождается большое количество жирных кислот, которые поглощаются тканями. От хиломикронов в этом случае остаются продукты деградации, перерабатываемые печенью.

Продолжительность жизни этих транспортных форм жиров колеблется от нескольких минут до получаса.

Липопротеины очень низкой плотности синтезируются печенью, главной их функцией является транспорт большинства образованных эндогенно триглицеридов. Покинув печень они принимают на свою поверхность апобелки (апоА, апоС, апоЕ и другие) от ЛПВП. При гиперлипидемии в печени обычно образуется больше ЛПОНП, чем требуется. Кроме того, повышенный уровень ЛПОНП является признаком инсулинорезистентности. Время жизни ЛПОНП составляет в среднем 6-8 часов. Также, как и хиломикроны, липопротеины этого класса обладают сродством к эндотелию сосудов мышечной и жировой ткани, необходимым для того, чтобы передать транспортируемые ими жиры. Когда ЛПОНП в процессе липолиза теряют основную часть, состоявшую в основном из триглицеридов своего ядра, они уменьшаются в размерах и становятся липопротеинами промежуточной плотности.

Транспортеры с промежуточной плотностью не всегда являются результатом деградации липропротеинов очень низкой плотности, часть их поступает из печени. Они могут быть различного состава в зависимости от имеющегося уровня этерифицированного холестерина и триглицеридов.

Липопротеины с низкой плотностью существуют в крови до 10 часов. Могут образовываться в печени, могут быть продуктом липолиза ЛППП. Холестерин у липопротеидов низкой плотности переносится нуждающимся в жирах периферическим тканям. Также они вместе с ЛПОНП играют значительную роль в развитии атеросклероза.

Липопротеины с высокой плотностью могут существовать до 5 суток.

Они занимаются тем, что захватывают излишки холестерина из тканей и у липопротеинов других фракций и переносят его в печень для переработки и выведения из организма. Внутри ЛПВП также есть несколько подфракций. Печень ─ место их образования, они синтезируются там независимо от других липопротеинов и обладают уникальным набором апобелков на своей поверхности. Эта группа переносчиков липидов рассматривается как антиатерогенная. Проявляют антиоксидантные и противовоспалительные свойства.

Вся биохимия преобразований переносчиков жиров в крови была бы невозможна без капилляров, в эндотелии которых содержится липопротеидлипаза, подвергающая гидролизу триглицериды, находящиеся в составе ХМ, ЛПОНП, ЛПНП.

Причины дисбаланса липопротеинов

Среди основных причин, по которым нарушается равновесие в жировом обмене, следующие:

  • Главным потребителем свободных жирных кислот, поставляемых атерогенными ЛПОНП и ЛПНП, являются мышцы. А значит, уменьшение физической активности является одним из мощных факторов риска нарушения обмена жиров и появления атеросклеротических поражений сосудов.
  • Также немаловажным фактором является хронический стресс. Изучено, что во время стресса в крови поддерживается повышенная концентрация кортизола, в то время, как анаболический гормон инсулин снижен. На этом фоне обычно регистрируется повышение всех составляющих липидного обмена, а значит более высокий риск заболеваний сердечно-сосудистой системы.
  • Неправильное питание (обилие жиров в рационе).
  • Вредные привычки (особенно курение).
  • Лишний вес.
  • Генетическая предрасположенность.
  • Артериальная гипертензия.
  • Сахарный диабет и другие эндокринопатии.
  • Заболевания печени и почек.
  • Прием некоторых лекарственных средств.

Если выявлен липидный дисбаланс

Врачи, определяя отношение атерогенные липопротеины и антиатерогенных переносчиков жиров, определяют и так называемый коэффициент атерогенности. С его помощью можно оценить риск прогрессирования атеросклеротических поражений у каждого конкретного пациента.

Главной целью для врача при лечении пациента является контроль за холестерином в крови, а также правильным отношением отдельных фракций транспортных форм жиров.

Для этого применяются методы медикаментозной коррекции, но крайне важное место занимает непосредственное участие самого пациента в улучшении своего самочувствия и дальнейшего прогноза ─ изменение образа жизни и питания, борьба с хроническим стрессом. Пациент должен понимать, что победа над болезнью возможна только в том случае, если он не будет занимать нейтральную позицию, а примет сторону лечащего доктора.

Липопротеины или липопротеиды (англ. lipoprotein ) - сложные белки, состоящий из аполипопротеинов и липидов. Из липидов в состав липопротеинов могут входить: свободные жирные кислоты, фосфолипиды, холестерины, нейтральные жиры и другие. Аполипопротеины (синонимы: апобелки и апо) - белки, компоненты липопротеинов, специфически связывающиеся с соответствующими липидами при формировании липопротеина.

На иллюстрации: структура липопротеина. Автор оригинального рисунка AntiSense, лицензия GNU Free Documentation License. Адаптировано.

Типы липопротеинов
Существуют разные классификации липопротеинов, ориентированные на различные их характеристики. Липопротеины разделяют на растворимые в воде (плазме крови, молоке и т.п.) и структурные, входящие в состав мембран клеток, миелиновой оболочки нервных волокон, структурных тканей растений.

Наиболее известной и распространённая является классификация липопротеинов плазмы крови по плотности. Выделяют:

  • Хиломикроны
  • Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП или ЛОНП)
  • Липопротеины низкой плотности (ЛПНП или ЛНП)
  • Липопротеины промежуточной (средней) плотности (ЛППП, ЛПП, ЛСП или ЛПСП)
  • Липопротеины высокой плотности (ЛПВП или ЛВП)
Плотность липопротеинов тем ниже, чем выше содержание в них липидов.

Средние значения характеристик разных классов липопротеинов (в популяции у молодых здоровых людей с весом около 70 кг):

Тип Плотность,
г/мл 		Диаметр, нм % протеина % холестерина % фосфолипидов % триглицеридов
и эфиров холестерина
ЛПВП >1,063 5–15 33 30 29 4
ЛПНП 1,019–1,063 18–28 25 50 21 8
ЛППП 1,006–1,019 25–50 18 29 22 31
ЛПОНП 0,95–1,006 30–80 10 22 18 50
Хиломикроны <0,95 100-1000 <2 8 7 84



Отдельно выделяют липопротеины (а) (на рисунке слева) - подкласс липопротеинов плазмы крови человека. Липопротеин (а) является отдельным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Концентрация липопротеинов (а) в плазме крови определяется, в основном, генетически и физические упражнения, медикаментозная терапия или диета на него практически не влияют.
«Хорошие» и «плохие» липопротеины
Считается, что липопротеины высокой плотности являются «хорошими», а низкой, промежуточной и очень низкой плотности - «плохими». В общем случае, чем выше концентрация ЛПВП в плазме крови, тем меньше риск атеросклероза и других сердечно-сосудистых заболеваний. При его избытке «плохих» липопопротеинов (ЛПНП, ЛСП и ЛОНП) в стенках сосудов возникают бляшки, которые могут ограничивать движение крови по сосуду, что грозит атеросклерозом и значительно повышает риск заболеваний сердца (ишемической болезни, инфаркта) и инсульта.

ЛПВП легко проникают в стенку артерий и легко её покидают, не влияя, таким образом, на развитие атеросклероза. ЛПНП, ЛСП и часть ЛПОНП после окисления задерживаются в стенках артерий. Самые крупные - хиломикроны и большие по размеру ЛПОНП не способны из-за своего размера проникнуть в стенку артерий и также не влияют на развитие атеросклероза.

Для уменьшения «плохих» липопротеинов может быть рекомендована диета (см. ниже) и терапия препаратами из группы статинов (аторвастатин, церивастатин, розувастатин, питавастатин и др.).

Основная диета для снижения липидов (холестерина)
Принципы Источники
Уменьшение общего потребления жира и насыщенных жиров
Сливочное масло, твёрдый маргарин, цельное молоко, твёрдые и мягкие сыры, видимый жир мяса, утка, гусь, обычная колбаса, пирожные, сливки, кокосовое и пальмовое масло
Увеличение потребления высокобелковых продуктов с низким содержанием насыщенных жиров
 Рыба, курица, индейка, дичь, телятина
Увеличение сложных углеводов и фруктовых, овощных и злаковых волокон, особенно клетчатки Все свежезамороженные овощи, свежие фрукты, все неполированные зерновые, чечевица, сушёные бобы, рис
Увеличение потребления полиненасыщенных и мононенасыщенных жиров Подсолнечное, кукурузное, оливковое масло, масло из соевых бобов и другие продукты из них, если они не в твёрдом виде (не гидрогенизированы)
Уменьшение холестерина в питании Мозги, почки, язык, яйца (не более 1-2 желтков в неделю), печень (не более 2 раз в месяц)
Уменьшение потребления натрия Соль, глютамат натрия, консервированные овощи и мясо, солёные продукты (ветчина, бекон, копчёная рыба), минеральная вода с большим количеством соли
Источник: Еганян Р.А. Диета и статины в профилактике ишемической болезни сердца (литературный обзор) // РМЖ. 2014. №2. С. 112.
Нарушения обмена липопротеинов в МКБ-10
Различные нарушения обмена липопротеинов в МКБ-10 относят к «Классу IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) », блоку «Е70-Е90 Нарушения обмена веществ », кодам:
  • «E78.0 Чистая гиперхолестеринемия» (семейная гиперхолестеринемия; гиперлипопортеинемия Фредриксона, тип IIa; гипер-бета-липопротеинемия; гиперлипидемия, группа A; гиперлипопротеинемия с липопротеинами низкой плотности)
  • «E78.1 Чистая гиперглицеридемия» (эндогенная гиперглицеридемия; гиперлипопортеинемия Фредриксона, тип IV; гиперлипидемия, группа B; гиперпре-бета-липопротеинемия; гиперлипопротеинемия с липопротеинами очень низкой плотности)
  • «E78.2 Смешанная гиперлипидемия» (обширная или флотирующая бета-липопротеинемия; гиперлипопортеинемия Фредриксона, типы IIb или III; гипер-бета-липопротеинемия с пре-бета-липопротеинемией; гиперхолестеринемия с эндогенной гиперглицеридемией; гиперлипидемия, группа C; тубоэруптивная ксантома; ксантома туберозная)
  • «E78.3 Гиперхиломикронемия» (гиперлипопортеинемия Фредриксона, типы I или V; гиперлипидемия, группа D; смешанная гиперглицеридемия)
  • «E78.4 Другие гиперлипидемии» (семейная комбинированная гиперлипидемия)
  • «E78.5 Гиперлипидемия неуточненная»
  • «E78.6 Недостаточность липопротеинов» (A-бета-липопротеинемия; недостаточность липопротеинов высокой плотности; гипо-альфа-липопротеинемия; гипо-бета-липопротеинемия (семейная); недостаточность лецитинхолестеринацилтрансферазы; танжерская болезнь)
  • «E78.8 Другие нарушения обмена липопротеинов»
  • «E78.9 Нарушения обмена липопротеинов неуточненные»
Медицинские услуги, связанные с определением уровня липопротеинов в крови человека
Приказом Минздравсоцразвития России № 1664н от 27.12.2011 г. утверждена Номенклатура медицинских услуг. В Разделе 9 Номенклатуры предусмотрен ряд медицинских услуг, связанных с определением уровня липопротеинов в крови человека:

На сайте в разделе «Литература » имеются подразделы «Расстройства питания и нарушение обмена веществ, ожирение, метаболический синдром » и «Сердечно-сосудистые заболевания, ассоциированные с заболеваниями ЖКТ », содержащий статьи для профессионалов здравоохранения, затрагивающие данные вопросы.

Результаты исследований уровня липопротеинов в крови дают важную информацию для лечащего врача, но они ни в коей мере не являются диагнозом!

Синтез, превращение, транспорт и утилизация жиров в организме происходит через образование сложных соединений. Они переносят жирные вещества через водную среду (цитоплазму клеток, межклеточные пространства, плазму), т. е. делают их водорастворимыми. Этими соединениями являются липопротеиды, которые в зависимости от плотности делятся на несколько видов. Плотность обеспечивается химической структурой, молекулярным строением, что все вместе и влияет на специфику выполняемых ими функций.

Следовательно, липопротеиды крови – главные показатели жирового обмена. На основании их соотношения в плазме вычисляется риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим липопротеины еще классифицируют на атерогенные и антиатерогенные. А для определения их концентрации проводят анализ венозной крови на липидограмму.

Отличий между липопротеином и липопротеидом нет. Это одно и тоже

Исходя их названия, липопротеины – это комплексы жиров и белков.

  1. Жиры представлены холестерином и его эфирами, триглицеридами, жирорастворимыми витаминами и фосфолипидами. Они используются в построении клеточных мембран с обеспечением их избирательной проницаемости, производстве стероидных гормонов (коры надпочечников, мужских и женских половых желез), витамина D. Жирные компоненты липопротеинов служат катализаторами некоторых химических реакций и главным источником энергии. Жиры в своем большинстве синтезируются тканями, и только пятая их часть поступает с пищей.
  2. Белковый компонент представлен аполипопротеинами – специальными белками, специфичными для каждой фракции липопротеинов. Они образуются в организме человека рядом с местами синтеза или поступления жиров (в печеночных, нервных и клетках кишечного эпителия). Структура белка-переносчика рассчитана на транспорт липидов в водной среде: один его конец, жирорастворимый, обращен внутрь соединения и связан с каплей жира, другой, водорастворимый, выведен наружу, он взаимодействует с окружающей биологической жидкостью.

Логично, что молекулы липопротеидов имеют приближенную к шару форму, где роль ядра выполняет жирный компонент, а роль оболочки – белковый. Транспортные формы липидов разнятся между собой не качественной структурой, а процентным отношением входящих в них веществ: чем меньше жиров и больше белков в их составе, тем они плотнее. Отличаются они и размерами, причем с увеличением плотности их диаметр уменьшается.

В норме биохимия липопротеинов динамична, и их уровень постоянно меняется. Он зависит от:

  • пола;
  • возраста;
  • двигательной активности;
  • давности приема пищи;
  • времени суток и года;
  • гормонального состояния (половая зрелость, беременность, лактация).

Анализ плазмы крови на липопротеины каждого пациента сверяют со специально разработанными таблицами норм, учитывающими основные физические параметры. Но главное значение для оценки липидного обмена играет не так соответствие нормальным показателям, как соотношение липопротеидов между собой.

Классификация липопротеинов

«Сборка» липопротеидов осуществляется по схеме: разрозненный синтез эндогенных (собственных) жиров и белков → соединение жира с небольшим количеством протеина с образованием липопротеидов очень низкой плотности → присоединение еще немного белка с образованием липопротеинов промежуточной плотности → следующее наращивание белка с образованием низкоплотных липопротеидов.

Низкоплотные липопротеины доставляются кровью к нуждающимся тканям организма, фиксируются на специфичных к ним клеточных рецепторах, отдают жирные компоненты и присоединяют белковые. Следовательно, они уплотняются, в результате чего получаются высокоплотные липопротеиды. ЛПВП отсоединяются от рецепторов, направляются в печень, где преобразовываются в желчные кислоты, которые и выводят остатки неиспользованного жира в кишечник для утилизации.

Если речь идет об экзогенных липидах, поступающих с пищей, то они также связывается с белком. Но процесс останавливается на первом, и единственном, этапе. Образованные липопротеины носят название «хиломикроны», они поступают в лимфу, а затем уже в кровь.

А теперь – о каждой фракции по отдельности.

ХМ (хиломикроны)

Это – наиболее крупные жиробелковые частицы, на 90% состоящие из триглицеридов. Их то и переносят хиломикроны. В обмене холестерина и других липидов ХМ большой роли не играют.

  1. Образовавшись в кишечнике, хиломикроны попадают в лимфатические сосуды и заносятся в грудной лимфатический проток. А из него – транспортируются в кровеносное русло посредством апобелков А и В-48.
  2. В просвете сосудов первичные хиломикроны заимствуют у высокоплотных липопротеинов еще и апобелки С II и Е, в результате чего созревают и становятся полноценными донорами триглицеридов.
  3. Под влиянием фермента липазы, выделяемого клетками сосудистой выстилки, соединение с тремя жирными кислотами распадается на единичные 3 фрагмента. Они используются непосредственно на месте или соединяются с альбумином и транспортируются к отдаленным тканям-потребителям (мышечной, жировой, почечной, селезеночной, костномозговой и к лактирующей молочной железе).
  4. В итоге в составе ХМ остается очень мало полезных веществ. Это – остаточные хиломикроны, захватываемые печенью и используемые ею для синтеза эндогенных жиров.

Так как хиломикроны переносят экзогенные жиры, то в норме их можно обнаружить в крови только после приема пищи. Затем их концентрация падает до микродоз, которые при анализе не выявляются. Полное выведение заканчивается через 12 часов.

ЛПОНП (очень низкая плотность)

Эти соединения образуются в печеночных клетках в результате связывания апобелка В-100 с липидами, синтезируемыми из остаточных хиломикронов и из глюкозы. Среди них, как и в случае с ХМ, преобладают триглицериды, которые составляют уже 65%. Количество холестерина и фосфолипидов хоть и больше в 3 раза, тем не менее ЛПОНП также не являются основными их переносчиками.

Попадая в плазму, ЛПОНП проходят те же стадии метаболизма, что и хиломикроны, аналогично обогащаясь апобелками С II и Е, пополняя жировые и энергетические запасы организма и превращаясь в остаточные формы. Зрелые ЛПОНП несколько плотнее ХМ и в 2,5–25 раз меньше в диаметре. Они обладают слабой атерогенностью, но в совокупности с другими факторами риска приводят к развитию атеросклероза сосудов.

ЛППП (промежуточная плотность)

Так называются остаточные ЛПОНП. Являются непосредственными предшественниками низкоплотных липопротеинов. ЛППП практически в 2 раза меньше ЛПОНП, всех жирных компонентов в них приблизительно поровну, апобелки (Е и В-100) составляют уже ⅕ часть молекулы. Они ничего не переносят: основная функция ЛППП – быть матрицей для синтеза ЛПНП.

ЛПНП (низкая плотность)

Липопротеиды с промежуточной плотностью вылавливаются печенью и либо в печеночных клетках, либо в пространствах между ними, обогащаются холестерином, фосфолипидами и апобелком В-100. Процентное содержание триглицеридов в них ничтожно, зато холестерол уже составляет 50%. Поэтому ЛПНП и играют основную роль в его переносе от места выработки к периферическим тканям.

Низкоплотные липопротеины проникают в клетки организма и распадаются на составляющие, используемые в разных направлениях. «Обнищавшие» ЛПНП богаты на белок, поэтому плотность их автоматически становится высокой.

ЛПВП (высокая плотность)

Липопротеин высокой плотности наполовину состоит из белкового компонента, ⅕ часть занимает холестерин, еще ⅕ — фосфолипиды, и совсем чуть-чуть – триглицериды . Следовательно, переносом последнего ЛПВП не занимаются. Они обеспечивают транспорт оставшегося после участия в обмене веществ холестерина к печеночным клеткам для утилизации, а также поставляют всем клеточным структурам фосфолипиды для построения их мембран.

Кроме того, ЛПВП по пути к печени обмениваются белком, холестерином и его эфирами с другими липопротеинами. Являясь главным транспортировщиком холестерола в место его уничтожения, высокоплотные липопротеиды были названы «хорошими».

Единицей измерения липопротеинов является ммоль/л или мг/дл. В анализ на липидный профиль входит определение как самих фракций липопротеинов, так и общего для них всех холестерина, а также триглицеридов и коэффициента атерогенности (степени риска развития атеросклеротических бляшек). Исследование проводится натощак после 2–3-дневной щадящей диеты, ограничения физической и психоэмоциональной нагрузки и отказа от курения за полчаса до взятия крови.

Нарушение состава липопротеинов крови

Главенствующая роль в нарушении обмена жиров отводится «плохим» липопротеидам. К ним относятся ЛПНП, основная функция которых – встраивание холестерина в поврежденные цитоплазматические мембраны. Он, как внутренняя прослойка сендвич-панели, укрепляет клеточные оболочки и оптимизирует их пропускную способность. Но при избытке ЛПНП и поврежденной сосудистой выстилке холестерин откладывается в толще артерий, приводя к образованию атеросклеротических бляшек.

Липопротеины крови, в силу своих биохимических свойств ─ это главная форма транспортировки триглицеридов и эфиров холестерина в нашем организме. Жиры, в силу своей гидрофобности, не могут перемещаться по организму без специальных переносчиков.

Липопротеид

Баланс жиров определяется соотношением между атерогенными и антиатерогенными переносчиками жиров. В случае его нарушения, липиды откладываются в стенках артерий, с последующим формированием холестериновых отложений, постепенно уменьшающих просвет сосудов.

Разновидности переносчиков липидов

Классификация липопротеинов включает в себя пять основных фракций:

  • Липопротеины с очень низкой плотностью (ЛПОНП).
  • Липопротеины с промежуточной плотностью (ЛППП).
  • Липопротеины с низкой плотностью (ЛПНП).
  • Липопротеины с высокой плотностью (ЛПВП, называются также альфа антиатерогенными липопротеинами).
  • Хиломикроны.

С использованием специальных лабораторных методик удается выделить еще до 15-17 фракций переносчиков жиров крови.

Все перечисленные транспортные формы находятся в тесной взаимосвязи друг с другом, они взаимодействуют между собой и могут преобразовываться друг в друга.

Состав молекулы липопротеина

Структура липопротеина

Липопротеины плазмы крови представлены шарообразными белковыми молекулами, чьей непосредственной функцией в организме является транспортная ─ они осуществляют перенос по кровотоку молекул холестерина, триглицеридов и других липидов.

Липопротеины различаются по величине, плотности, свойствам и выполняемым функциям. Строение их представлено сферическими структурами, в центре которых находятся триглицериды и этерифицированный холестерин, составляя, так называемое, гидрофобное ядро. Вокруг ядра располагается растворимый слой из фосфолипидов и апобелков. Последние являются агентами взаимодействия со многим рецепторами и обеспечивают выполнение липопротеинами их функций.

Существует несколько видов апобелков:

  • Апобелок А1 ─ обеспечивает возвращение холестерина из тканей в печень, помощью этого апобелка лишний холестерин подвергается утилизации. Является основным компонентом ЛПВП.
  • Апобелок B ─ главный компонент ХМ, ЛПОНП, ЛПНП и ЛППП. Обеспечивает способность указанных переносчиков передавать жиры тканям.
  • Апобелок С ─ структурный компонент ЛПВП.

Пути преобразований различных транспортных форм липидов в организме

Хиломикроны ─ крупные комплексы, формирующиеся в кишечнике из усвоенных жирных кислот и холестерина. Прежде чем попасть в общий кровоток, они проходят по лимфатическим сосудам, где происходит присоединение к ним необходимых апобелков. В крови хиломикроны быстро подвергаются расщеплению под влиянием специфического фермента (липопротеидлипаза), находящегося в эндотелии стенок сосудов, при этом освобождается большое количество жирных кислот, которые поглощаются тканями. От хиломикронов в этом случае остаются продукты деградации, перерабатываемые печенью.

Продолжительность жизни этих транспортных форм жиров колеблется от нескольких минут до получаса.

Белки в липопротеинах называются апобелкам

Липопротеины очень низкой плотности синтезируются печенью, главной их функцией является транспорт большинства образованных эндогенно триглицеридов. Покинув печень они принимают на свою поверхность апобелки (апоА, апоС, апоЕ и другие) от ЛПВП. При гиперлипидемии в печени обычно образуется больше ЛПОНП, чем требуется. Кроме того, повышенный уровень ЛПОНП является признаком инсулинорезистентности. Время жизни ЛПОНП составляет в среднем 6-8 часов. Также, как и хиломикроны, липопротеины этого класса обладают сродством к эндотелию сосудов мышечной и жировой ткани, необходимым для того, чтобы передать транспортируемые ими жиры. Когда ЛПОНП в процессе липолиза теряют основную часть, состоявшую в основном из триглицеридов своего ядра, они уменьшаются в размерах и становятся липопротеинами промежуточной плотности.

Транспортеры с промежуточной плотностью не всегда являются результатом деградации липропротеинов очень низкой плотности, часть их поступает из печени. Они могут быть различного состава в зависимости от имеющегося уровня этерифицированного холестерина и триглицеридов.

Липопротеины с низкой плотностью существуют в крови до 10 часов. Могут образовываться в печени, могут быть продуктом липолиза ЛППП. Холестерин у липопротеидов низкой плотности переносится нуждающимся в жирах периферическим тканям. Также они вместе с ЛПОНП играют значительную роль в развитии атеросклероза.

Липопротеины с высокой плотностью могут существовать до 5 суток.

Они занимаются тем, что захватывают излишки холестерина из тканей и у липопротеинов других фракций и переносят его в печень для переработки и выведения из организма. Внутри ЛПВП также есть несколько подфракций. Печень ─ место их образования, они синтезируются там независимо от других липопротеинов и обладают уникальным набором апобелков на своей поверхности. Эта группа переносчиков липидов рассматривается как антиатерогенная. Проявляют антиоксидантные и противовоспалительные свойства.

Вся биохимия преобразований переносчиков жиров в крови была бы невозможна без капилляров, в эндотелии которых содержится липопротеидлипаза, подвергающая гидролизу триглицериды, находящиеся в составе ХМ, ЛПОНП, ЛПНП.

Причины дисбаланса липопротеинов

Факторы риска гиперхолестринемии

Среди основных причин, по которым нарушается равновесие в жировом обмене, следующие:

  • Главным потребителем свободных жирных кислот, поставляемых атерогенными ЛПОНП и ЛПНП, являются мышцы. А значит, уменьшение физической активности является одним из мощных факторов риска нарушения обмена жиров и появления атеросклеротических поражений сосудов.
  • Также немаловажным фактором является хронический стресс. Изучено, что во время стресса в крови поддерживается повышенная концентрация кортизола, в то время, как анаболический гормон инсулин снижен. На этом фоне обычно регистрируется повышение всех составляющих липидного обмена, а значит более высокий риск заболеваний сердечно-сосудистой системы.
  • Неправильное питание (обилие жиров в рационе).
  • Вредные привычки (особенно курение).
  • Лишний вес.
  • Генетическая предрасположенность.
  • Артериальная гипертензия.
  • Сахарный диабет и другие эндокринопатии.
  • Заболевания печени и почек.
  • Прием некоторых лекарственных средств.

Если выявлен липидный дисбаланс

Врачи, определяя отношение атерогенные липопротеины и антиатерогенных переносчиков жиров, определяют и так называемый коэффициент атерогенности. С его помощью можно оценить риск прогрессирования атеросклеротических поражений у каждого конкретного пациента.

Главной целью для врача при лечении пациента является контроль за холестерином в крови, а также правильным отношением отдельных фракций транспортных форм жиров.

Для этого применяются методы медикаментозной коррекции, но крайне важное место занимает непосредственное участие самого пациента в улучшении своего самочувствия и дальнейшего прогноза ─ изменение образа жизни и питания, борьба с хроническим стрессом. Пациент должен понимать, что победа над болезнью возможна только в том случае, если он не будет занимать нейтральную позицию, а примет сторону лечащего доктора.

СХОЖИЕ СТАТЬИ