1. Респираторные аллергозы
Респираторные аллергозы представляют собой общие аллергические заболевания с преобладающим повреждением органов дыхания.
Аллергозы развиваются в результате сенсибилизации эндогенными и экзогенными аллергенами.
К экзогенным аллергенам неинфекционной природы относят: бытовые – стиральные порошки, предметы бытовой химии; эпидермальные – шерсть, кожные чешуйки домашних животных; пыльцевые – пыльца различных растений; пищевые – продукты питания; растительные, лекарственные. К аллергенам инфекционной природы относятся бактериальные, грибковые, вирусные и др.
Классификация следующая.
1. Аллергический ринит или риносинусит.
2. Аллергический ларингит, фарингит.
3. Аллергический трахеит.
4. Аллергический бронхит.
5. Эозинофильный легочный инфильтрат.
6. Бронхиальная астма.
Симптоматика и диагностика
Аллергический ринит и риносинусит. Анамнез – наличие аллергических заболеваний у родителей и близких родственников ребенка, связь заболеваний с аллергенами.
Симптоматически проявляются острым началом: внезапное возникновение сильного зуда, жжение в носу, приступы чихания, обильные жидкие, часто пенистые выделения из носа.
При осмотре выявляется отек слизистой носовой перегородки, нижних и средних носовых раковин. Слизистая имеет бледно-серый с голубоватым оттенком цвет, поверхность блестящая с мраморным рисунком.
При рентгеновском обследовании на снимках черепа видны утолщения слизистой оболочки верхнечелюстных и фронтальных пазух, решетчатого лабиринта.
Характерны положительные кожные пробы с инфекционными и неинфекционными аллергенами.
При лабораторной диагностике – повышение уровня иммуноглобулина Е в носовом секрете.
Аллергический ларингит и фарингит могут протекать в форме ларинготрахеита.
Характерно острое начало, сухость слизистой оболочки, чувство першения, саднения в горле, приступы сухого кашля, который в дальнейшем становится «лающим», грубым, появляется осиплость голоса, вплоть до афонии.
При развитии стеноза появляется инспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение податливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, брюшное дыхание приобретает большую интенсивность и амплитуду.
Развивается обструкция бронхов за счет отека, спазма и экссудата и, как следствие, обструктивная вентиляционная недостаточность.
Применение антибактериальных средств положительного эффекта не оказывает, возможно даже ухудшение состояния.
Лабораторные данные – положительные кожные пробы, повышение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови.
Аллергический бронхит протекает в форме астматического бронхита.
2. Бронхиальная астма
Бронхиальная астма – инфекционно-аллергическое или аллергическое заболевание хронического течения с периодически повторяющимися приступами удушья, обусловленными нарушением бронхиальной проходимости в результате бронхоспазма, отека слизистой бронхов и скопления вязкой мокроты.
Бронхиальная астма – серьезная проблема здравоохранения во всем мире. Ею страдают от 5 до 7 % населения России. Отмечается рост заболеваемости и увеличивается смертность.
Классификация (А. Д. Адо и П. К. Булатова, 1969 г.)
1. По форме:
1) атопическая;
2) инфекционно-аллергическая;
3) смешанная.
2. По типу:
1) астматический бронхит;
2) бронхиальная астма.
3. По степени тяжести:
1) легкая степень:
а) интермиттирующая: приступы бронхиальной астмы реже двух раз в неделю, обострения короткие, от нескольких часов до нескольких дней. Ночью приступы возникают редко – два раза или менее в месяц;
б) персистирующая: приступы возникают не каждый день, не более двух раз в неделю. Ночью симптомы бронхиальной астмы наблюдаются чаще двух раз в месяц;
2) средняя степень – проявляется каждый день, требует ежедневного применения бронхолитических препаратов. Ночные приступы возникают чаще раза в неделю;
3) тяжелая степень – бронхиальная обструкция, выраженная в разной степени постоянно, ограничивается физическая активность. Основным симптомом является наличие приступов удушья экспираторного типа с дистанционными хрипами, приступообразным кашлем. Вынужденное положение больного во время приступа: ноги спущены вниз, больной сидит на кровати, корпус наклонен вперед, руками опирается на кровать по бокам от корпуса.
Появляются симптомы дыхательной недостаточности (участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков, цианоз носо-губного треугольника, одышка). Грудная клетка эмфизематозно вздута, бочкообразная.
Перкуторно-коробочный звук, границы легких смещаются вниз. Аускультативно – дыхание ослабленное (короткий вдох, длинный выдох), обилие сухих свистящих хрипов, влажные хрипы разного калибра. Со стороны сердечно-сосудистой системы – сужение границ абсолютной сердечной тупости, тахикардия, повышение артериального давления.
Со стороны нервной системы появляется повышенная нервная возбудимость или вялость, изменение вегетативных реакций (потливость, парестезии).
В общем анамнезе крови – лимфоцитоз, эозинофилия. В общем анализе мокроты – эозинофилия, эпителиальные клетки, макрофаги, или кристаллы Шарко– Лейдена, и спирали Куршмана.
3. Аллергический бронхолегочный аспергиллез
Аллергический бронхолегочный аспергиллез – заболевание, причиной которого стала сенсибилизация организма к грибам аспергинелам. При этом заболевании возможно поражение альвеол, сосудов легких, бронхов, а также других органов.
Клиническим признаком является симптомокомплекс бронхиальной астмы (обструктивный синдром, эозинофилия, повышение иммуноглобулина Е).
Подтверждение диагноза осуществляется путем выявления сенсибилизации кожи к аллергенам аспергилии.
Пример диагноза. Бронхиальная астма, атопическая форма, с частными рецидивами, период ремиссии, неосложненная.
Цель лечения – предупредить возникновение приступов удушья, одышки при физической нагрузке, кашля, ночного нарушения дыхания. Устранение бронхиальной обструкции. Поддержание нормальной функции легких.
Принципы лечения.
1. Эллиминация аллергена (исключение, выведение).
2. Бронхоспазматическая терапия:
1) селективные?-адреномиметики (беротек, сальбуталон, вентосин, тербутамол, фенотирол, гуоэтарин);
2) неселективные адреномиметики (адреналин, эфедрин, астмопент, фулпреналин, изадрин, эуспиран, новодрин);
3) антагонисты фосфодиэстеразы, ксантины (теобрамины, теофилин, эуфилкин);
4) холинолитики (атропин, ипратропин).
3. Блокаторы Н2 -рецепторов гистамина (тавегил, фенкарол, супрастин, атозинил, пипольфен, дисплерон).
4. Препараты, которые понижают реактивность бронхов (глюкокортикоиды, интал, бетотифен).
5. Отхаркивающие средства:
1) повышающие жидкую фазу мокроты (термопсис, солодковый корень, алтей, йодид калия, хлорид алкиония);
2) препараты-муколитики (ацетилцистеин (АЦЦ)), рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза);
3) препараты, которые сочетают в себе муколиптический эффект с повышением уровня сурфактанта (бромгесин, амброкагн, лазолван).
6. Антибиотики.
7. Вибрационный массаж с постунальным дренажем.
8. Физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия (иглоукалывание, оксигенотерапия).
9. Бронхоскопия, интраназальная трахеобронхиальная санация.
10. Реабилитация в гнотобиологическом отделении.
КОНСПЕКТ ЛЕКЦИЙ ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
Кузнецова Ю. В.
Представленный вашему вниманию конспект лекций пред назначен для подготовки студентов медицинских вузов к сдаче экзаменов. Книга включает в себя полный курс лекций по фа культетской терапии, написана доступным языком и будет неза менимым помощником для тех, кто желает быстро подготовиться к экзамену и успешно его сдать.
ЛЕКЦИЯ № 1. Болезни
бронхолегочной системы
1. Респираторные аллергозы
Респираторные аллергозы представляют собой общие аллер гические заболевания с преобладающим повреждением органов дыхания.
Этиология
Аллергозы развиваются в результате сенсибилизации эндоген ными и экзогенными аллергенами.
К экзогенным аллергенам неинфекционной природы относят: бытовые - стиральные порошки, предметы бытовой химии; эпи дермальные - шерсть, кожные чешуйки домашних животных; пыльцевые - пыльца различных растений; пищевые - продукты питания; растительные, лекарственные. К аллергенам инфек ционной природы относятся бактериальные, грибковые, виру сные и др.
Классификация
Классификация следующая.
1. Аллергический ринит или риносинусит.
2. Аллергический ларингит, фарингит.
3. Аллергический трахеит.
4. Аллергический бронхит.
5. Эозинофильный легочный инфильтрат.
6. Бронхиальная астма.
Симптоматика и диагностика
Аллергический ринит и риносинусит. Анамнез - наличие ал лергических заболеваний у родителей и близких родственников ребенка, связь заболеваний с аллергенами.
Симптоматически проявляются острым началом: внезапное возникновение сильного зуда, жжение в носу, приступы чихания, обильные жидкие, часто пенистые выделения из носа.
При осмотре выявляется отек слизистой носовой перегород ки, нижних и средних носовых раковин. Слизистая имеет бледно
серый с голубоватым оттенком цвет, поверхность блестящая с мраморным рисунком.
При рентгеновском обследовании на снимках черепа видны утолщения слизистой оболочки верхнечелюстных и фронтальных пазух, решетчатого лабиринта.
Характерны положительные кожные пробы с инфекционны ми и неинфекционными аллергенами.
При лабораторной диагностике - повышение уровня имму ноглобулина Е в носовом секрете.
Аллергический ларингит и фарингит могут протекать в форме ларинготрахеита.
Характерно острое начало, сухость слизистой оболочки, чув ство першения, саднения в горле, приступы сухого кашля, кото рый в дальнейшем становится «лающим», грубым, появляется ос иплость голоса, вплоть до афонии.
При развитии стеноза появляется инспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение подат ливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, брюшное дыхание приобретает большую интенсивность и амплитуду.
Развивается обструкция бронхов за счет отека, спазма и экссу дата и, как следствие, обструктивная вентиляционная недоста точность.
Применение антибактериальных средств положительного эф фекта не оказывает, возможно даже ухудшение состояния.
Лабораторные данные - положительные кожные пробы, по вышение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови.
Аллергический бронхит протекает в форме астматического бронхита.
В анамнезе имеются данные об аллергизации организма.
В отличие от истинной бронхиальной астмы при астматиче ском бронхите развивается спазм бронхов крупного и среднего калибра, поэтому приступы удушья не возникают.
Эозинофильный легочный инфильтрат развивается при сен сибилизации организма.
Наиболее частая причина возникновения - аскаридоз. В об щем анализе крови появляется высокая эозинофилия (более 10%) на фоне лейкоцитоза. В легких появляются очаги инфильтрации, гомогенные, без четких границ, которые исчезают без следа через 1-3 недели. Иногда инфильтрат, исчезнув в одном месте, может возникнуть в другом.
2. Бронхиальная астма
Бронхиальная астма - инфекционно аллергическое или ал лергическое заболевание хронического течения с периодически повторяющимися приступами удушья, обусловленными наруше нием бронхиальной проходимости в результате бронхоспазма, отека слизистой бронхов и скопления вязкой мокроты.
Бронхиальная астма - серьезная проблема здравоохранения во всем мире. Ею страдают от 5 до 7% населения России. Отмеча ется рост заболеваемости и увеличивается смертность.
Классификация (А. Д. Адо и П. К. Булатова, 1969 г.)
1) атопическая;
2) инфекционно аллергическая;
3) смешанная.
1) астматический бронхит;
2) бронхиальная астма. Тяжесть:
1) легкая степень:
а) интермиттирующая: приступы бронхиальной астмы ре же двух раз в неделю, обострения короткие, от нескольких часов до нескольких дней. Ночью приступы возникают редко - два раза или менее в месяц; б) персистирующая: приступы возникают не каждый день, не более двух в неделю.
Ночью симптомы бронхиальной астмы наблюдаются чаще двух раз в месяц;
2) средняя степень - проявляется каждый день, требует ежед невного применения бронхолитических препаратов. Ночные приступы возникают чаще раза в неделю;
3) тяжелая степень - бронхиальная обструкция, выраженная в разной степени постоянно, ограничивается физическая ак тивность.
Основное звено патогенеза бронхиальной астмы - развитие сенсибилизации организма к тому или иному аллергену с воз никновением аллергического воспаления в слизистой бронхи ального дерева.
При сборе анамнеза у пациента необходимо установить харак
тер первого приступа, место и время года, продолжительность
и частоту приступов, эффективность проводимой терапии, со стояние больного во внеприступный период.
Патогенез
Основное звено патогенеза бронхиальной астмы - развитие сенсибилизации организма к тому или иному аллергену и возник новение аллергического воспаления.
Основным симптомом является наличие приступов удушья эк спираторного типа с дистанционными хрипами, приступообразным кашлем. Вынужденное положение больного во время приступа: но ги спущены вниз, больной сидит на кровати, корпус наклонен впе ред, руками опирается на кровать по бокам от корпуса.
Появляются симптомы дыхательной недостаточности (участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков, цианоз носогубного треугольника, одышка). Грудная клетка эмфизематозно вздута, бочкообразная.
Перкуторно коробочный звук, границы легких смещаются вниз. Аускультативно - дыхание ослабленное (короткий вдох, длинный выдох), обилие сухих свистящих хрипов, влажные хрипы разного калибра. Со стороны сердечно сосудистой системы - су жение границ абсолютной сердечной тупости, тахикардия, повы шение артериального давления.
Со стороны нервной системы появляется повышенная нерв ная возбудимость или вялость, изменение вегетативных реакций (потливость, парестезии).
Лабораторная диагностика
В общем анамнезе крови - лимфоцитоз, эозинофилия. В об щем анализе мокроты - эозинофилия, эпителиальные клетки, макрофаги, или кристаллы Шарко-Лейдена, и спирали Кур шмана.
Инструментальные методы исследования. На рентгенографии - эмфизема легких (повышение прозрачности, границы легких сме щены вниз). Спирография: уменьшение скорости выдоха (пневмо тахометрия), уменьшение ЖЕЛ, гипервентиляция в покое.
Аллергологическое обследование. Проведение кожных проб с бактериальными и небактериальными аллергенами дает поло жительный результат. Провокационные пробы с аллергенами то же положительные.
Иммунологические показатели. При атопической бронхиаль ной астме уменьшается уровень иммуноглобулинов А и повыша
При атопической форме уменьшается количество Т лимфо цитов, при инфекционно аллергической - повышается.
При атопической форме уменьшено количество супрессоров
и повышено содержание Т хелперов. При сенсибилизации гриб ковыми агентами увеличивается уровень ЦИК.
Обследование пациентов
Опрос (сбор анамнеза, жалоб). Осмотр (пальпация, перкус сия, аускультация). Общий анализ крови. Микроскопия и посев мокроты.
Рентгенография органов грудной клетки. Исследование пока зателей внешнего дыхания. Аллергологическое, иммунологиче ское обследование.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы проводят с болезнями, проявляющимися бронхоспастическим синдромом неаллергической природы, которые называют «синдромная аст ма»; хронический обструктивный бронхит, заболевания сердеч но сосудистой системы с левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма), истероидные нарушения дыхания (истероид ная астма), механическая закупорка верхних дыхательных путей (обтурационная астма).
Дифференцируют с заболеваниями аллергической природы: полипозы, аллергический бронхолегочный аспергиллез с об структивными расстройствами дыхания.
Необходимо учитывать наличие у больного сочетания двух
и более заболеваний.
В отличие от бронхиальной астмы при хроническом об структивном бронхите обструктивный синдром сохраняется стойко и не имеет обратного развития даже при лечении гормо нальными препаратами, а в мокроте при анализе отсутствует эозинофилия.
При левожелудочковой недостаточности возможно развитие сердечной астмы, которая проявляется приступом одышки в ноч ное время; чувство недостатка воздуха и стеснения в груди пере растает в удушье.
Сочетается с аритмией и тахикардией (при бронхиальной аст ме чаще брадикардия). В отличие от бронхиальной астмы обе фа зы дыхания затруднены. Приступ сердечной астмы может быть
длительным (до применения мочегонных средств или нейрогли церина).
Истероидная астма имеет три формы. Первая форма похожа на дыхательную судорогу. Дыхание «загнанной собаки» - уси лены вдох и выдох. Отсутствуют патологические признаки при физикальном обследовании.
Вторая форма удушья наблюдается у истероидных людей
и вызывается нарушением сокращения диафрагмы. Во время приступа дыхание затруднено или невозможно, в области солнеч ного сплетения - ощущение боли.
Для прекращения приступа пациенту предлагают вдыхать го рячий водяной пар или дают наркоз.
Обтурационная астма - симптомокомплекс удушья, в основе которого лежит нарушение проходимости верхних дыхательных путей.
Причиной обтурации могут быть опухоли, инородное тело, стеноз, аневризма аорты. Наибольшее значение в постановке ди агноза принадлежит томографическому исследованию грудной клетки и бронхоскопии.
Сочетание симптомов одышки и удушья бывает и при других состояниях (анемическая, уремическая, церебральная астма, узелковый периартрит, карциноидный синдром).
Поллиноз, или сенная лихорадка - это самостоятельное ал лергическое заболевание, при котором происходит сенсибилиза ция организма к пыльце растений.
Для данных заболеваний характерны: бронхоспазм, ринорея
и конъюнктивит. Характерна сезонность заболеваний. Начинает ся с периода цветения растений и уменьшается, когда он заканчи вается.
Стадия обострения характеризуется упорным насморком, ре зью в глазах и слезотечением, кашлем до развития приступа уду шья.
Возможно повышение температуры, артралгия. В общем ана лизе крови - эозинофилия (до 20%). В период ремиссии клини чески ничем не проявляется.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез - заболевание, причиной которого стала сенсибилизация организма к грибам ас
пергинелам. При этом заболевании возможно поражение альве ол, сосудов легких, бронхов, а также других органов.
Клиническим признаком является симптомокомплекс брон хиальной астмы (обструктивный синдром, эозинофилия, повы шение иммуноглобулина Е).
Подтверждение диагноза осуществляется путем выявления сенсибилизации кожи к аллергенам аспергилии.
Пример диагноза. Бронхиальная астма, атопическая форма, с частными рецидивами, период ремиссии, неосложненная.
Цель лечения - предупредить возникновение приступов уду шья, одышки при физической нагрузке, кашля, ночного наруше ния дыхания. Устранение бронхиальной обструкции. Поддер жание нормальной функции легких.
Задачи проводимой терапии:
1) прекратить воздействие на организм аллергена - причи ны заболевания. При пыльцевой аллергии пациенту предла гается переезд в другую местность в период цветения расте ний. При профессиональной аллергии - поменять место и условия труда. При пищевой - строгое соблюдение эл ементарной диеты;
2) проводить специфическую десенсибилизацию с после дующей выработкой блокирующих антител (иммуноглобу лины G);
3) стабилизировать стенки тучных клеток и препятствовать секреции биологически активных веществ;
4) ограничить воздействие раздражителей на дыхательные пути - холодного воздуха, резких запахов, табачного дыма;
5) санация хронических очагов инфекции (зубы с воспали тельным процессом, синуситы, риниты);
6) ограничить развивающееся аллергическое воспаление путем назначения глюкокортикоидов в ингаляционной форме;
7) предотвратить прием нестероидных противовоспалитель ных средств.
Принципы лечения.
1. Эллиминация аллергена (исключение, выведение).
2. Бронхоспазматическая терапия:
1) селективные α адреномиметики (беротек, сальбуталон, вентосин, тербутамол, фенотирол, гуоэтарин);
2) неселективные адреномиметики (адреналин, эфедрин, астмопент, фулпреналин, изадрин, эуспиран, новодрин);
3) антагонисты фосфодиэстеразы, ксантины (теобрамины, теофилин, эуфилкин);
4) холинолитики (атропин, ипратропин).
3. Блокаторы Н 2 рецепторов гистамина (тавегил, фенкарол, супрастин, атозинил, пипольфен, дисплерон).
4. Препараты, которые понижают реактивность бронхов (глю кокортикоиды, интал, бетотифен).
5. Отхаркивающие средства:
1) повышающие жидкую фазу мокроты (термопсис, солодко вый корень, алтей, йодид калия, хлорид алкиония);
2) препараты муколитики (ацетилцистеин (АЦЦ)), рибону клеаза, дезоксирибонуклеаза);
3) препараты, которые сочетают в себе муколиптический эф фект с повышением уровня сурфактанта (бромгесин, амбро кагн, лазолван).
6. Антибиотики.
7. Вибрационный массаж с постунальным дренажем.
8. Физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия (иглоу
калывание, оксигенотерапия).
9. Бронхоскопия, интраназальная трахеобронхиальная сана
10. Реабилитация в гнотобиологическом отделении.
11. Сауна терапия.
3. Бронхиты острые
Бронхит - это заболевание бронхов, сопровождающееся по степенно развивающимся воспалением слизистой оболочки с по следующим вовлечением глубоких слоев стенок бронхов.
Этиология
Чаще развивается при активации, размножении условно па тогенной флоры самого организма с нарушением мукоциларного клиренса за счет ОРВИ.
Предрасполагающий фактор - охлаждение или резкое нагре вание, загрязненный воздух, курение.
Возбудители - вирусы, бактерии, миксты, аллергены. Классификация:
1) острый бронхит (простой);
В 1966-1976 гг. заведовала кафедрой блестящий преподаватель и клиницист профессор Анна Максимова Токарева Научно-исследовательская работа проводилась по проблемам гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, атеросклероза.
В 1978-1999 гг. заведовал кафедрой профессор Геннадий Петрович Кузнецов. Он одним из первых в нашей стране начал изучать проблему кардиомиопатий. Создатель и руководитель областного центра «Диагностики и лечения кардиомиопатий». Г. П. Кузнецов — лауреат 1-го Всероссийского конкурса «Трудовая слава России» (2000), награждён Губернской премией (2007), Национальной премией лучшим врачам России «За верность профессии (2011) и др. Американским библиографическим институтом (г. Лос-Анджелес) включен в число выдающихся личностей и награждён «Медалью 2000-летия Славы».
В 1999-2009 гг. кафедрой заведовал профессор Василий Васильевич Симерзин. Он прошел путь от медбрата клиники факультетской терапии до заведующего кафедрой. В 2002 г. под его руководством был создан «Центр по профилактике и лечению атеросклероза и дислипидемий». Профессор В. В. Симерзин — член правления Национального общества по изучению атеросклероза.
Коллектив кафедры
С 2009 по 2014 гг. кафедрой заведовал доктор медицинских наук, доцент Михаил Аркадьевич Качковский — член Европейского общества кардиологов, Европейского общества атеросклероза, Всероссийского научного общества кардиологов, Российской гастроэнтерологической ассоциации. Под его руководством продолжали работу центры по диагностике и лечению кардиомиопатий, по профилактике и лечению атеросклероза и дислипидемий. Наряду с этим активно развивалась гастроэнтерологическая направленность деятельности кафедры и клиники.
С 2014 года кафедрой заведует доктор медицинских наук, доцент, главный внештатный специалист по терапии министерства здравоохранения Самарской области Олег Вениаминович Фатенков — член правления Российского национального общества по изучению атеросклероза. За это время учебному процессу на кафедре удалось придать практически ориентированную направленность. Благодаря созданию научно-исследовательской лаборатории начаты инновационные научные исследования.
Основными клиническими базами кафедры являются Клиники Самарского государственного медицинского университета, Самарский областной клинический кардиологический диспансер, Самарская областная клиническая больница имени М. И. Калинина, городские клинические больницы № 3, № 6, городская поликлиника № 15, МСЧ № 2.
На кафедре проходят подготовку студенты, клинические интерны и клинические ординаторы по специальности «терапия», проводятся циклы профессиональной переподготовки и усовершенствования по плану ИПО.
Кафедра принимает активное участие в научно-исследовательской работе. Сотрудники кафедры ежегодно выступают с докладами на региональных, и всероссийских конференциях. Ведутся научные исследования по следующим направлениям: дислипидемии и атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, метаболический синдром, артериальные гипертонии, кардиомиопатии, патология пищевода, желудка, печени и др.