Dificultate în diagnosticarea și tratarea encefalitei receptorilor anti-NMDA

4 (80%) Voturi: 1

Diagnosticul întârziat și utilizarea imunosupresoarelor în encefalita receptorului anti-NMDA (encefalita antireceptor) este asociată cu dezvoltarea unui sindrom clinic sever, care duce la dezvoltarea hipoventilației sau a statusului epileptic. Astfel de cazuri sunt adesea tratate pentru o perioadă foarte lungă de timp într-o unitate de terapie intensivă.

Acești pacienți sunt de obicei considerați a avea o tulburare psihiatrică primară (de exemplu, psihoză acută asociată cu schizofrenie sau tulburare bipolară) și li se prescriu antipsihotice, care provoacă adesea tulburări motorii, cum ar fi rigiditatea musculară sau acatizia. Acesta din urmă poate complica tabloul clinic, deoarece fenomenele motorii patologice sunt asociate și cu catatonia, o manifestare caracteristică acestui tip de encefalită.

O altă problemă este situația în care pacientului i se administrează antipsihotice într-un stadiu avansat al bolii. Combinația de rigiditate musculară, enzime musculare serice crescute (în special CPK), rabdomioliză și insuficiență autonomă sunt specifice acestei tulburări chiar și în absența antipsihoticelor. Dacă acestea din urmă sunt prescrise, tabloul clinic începe să semene cu un sindrom neuroleptic malign.

În plus, prezența agitației, labilitate emoțională, impulsivitate, halucinații, insomnie și comportament autodistructiv constituie temei pentru consult psihiatric. Deoarece acești pacienți sunt adesea incapabili să urmeze instrucțiunile și să înghită, medicamentele pot fi luate în considerare intravenos, intramuscular sau printr-o sondă nazogastrică. Antagoniștii receptorilor de dopamină au fost prescriși pentru a controla agresivitatea, excitarea și halucinațiile fără ameliorare semnificativă și, de fapt, pot complica un tablou clinic deja îngrozitor. Antagoniştii puternici ai receptorilor D2 (de exemplu, haloperidol) trebuie utilizaţi cu precauţie extremă, deoarece aceşti agenţi exacerba tulburările de mişcare. Unii psihiatri preferă antipsihoticele atipice cu potență scăzută (de exemplu, quetiapină) față de dozele mici de seară pentru a controla insomnia și agitația. La acești pacienți, au fost utilizate empiric mai multe clase diferite de medicamente - stabilizatori de dispoziție pentru labilitatea emoțională, benzodiazepine și alte hipnotice, precum și intermediari antihistaminici (de exemplu, difenhidramină) pentru insomnie și psihostimulatori pentru hiperactivitate și impulsivitate.

Dacă se dezvoltă catatonie, benzodiazepinele sunt administrate intravenos la intervale regulate (de exemplu, lorazepam 2 mg la fiecare 6 ore). Pentru a obține o îmbunătățire clinică, doza zilnică a acestui medicament ar trebui să ajungă la 20-30 mg. Unii psihiatri copii au folosit cu succes amantadina pentru a trata simptomele catatonice ale acestei encefalite. Echipa terapeutică acordă o atenție deosebită catatoniei maligne, în care pacienții devin insensibili la benzodiazepine. Această afecțiune se caracterizează prin apariția bruscă a lipsei de răspuns, lipsa vorbirii, modificări psihomotorii, febră și disautonomie. Acesta din urmă se termină adesea cu moartea. Catatonia malignă este uneori dificil de diferențiat de sindromul neuroleptic malign deoarece ambele tulburări sunt însoțite de hipertermie și rigiditate musculară. Cu toate acestea, rigiditatea musculară în catatonie este caracterizată mai mult de postură distonică, flexibilitate ceară și mișcări în serie stereotipe. Terapia electroconvulsivă (ECT) rămâne standardul de aur pentru tratamentul acestei complicații, așa cum este susținut de mai multe studii. Rapoartele anterioare sugerează că 7-8 ședințe ECT în 2-4 săptămâni induc remiterea simptomelor catatonice ale encefalitei. La un număr mic de pacienți cu tulburări progresive de mișcare și niveluri afectate de conștiență care nu răspund la tratamentul de primă linie, ECT rămâne terapia adjuvantă. La modelele animale, s-a demonstrat că reglează receptorii NMDA, explicând eficacitatea terapeutică atât la pacienții cu această encefalită, cât și cu schizofrenie. Cu toate acestea, doar un efect direct asupra procesului autoimun este important pentru tratarea optimă a manifestărilor clinice ale bolii, inclusiv a celor psihiatrice.

Dezvoltarea rapidă a simptomelor psihiatrice, a convulsiilor, a tulburărilor cognitive și a tulburărilor de mișcare la femeile fără febră alertează medicul asupra unui posibil proces encefalitic. Encefalita receptorului anti-NMDA este a doua cea mai frecventă formă de encefalită autoimună și este acum luată în considerare în diagnosticul diferențial al oricărui pacient cu o stare mentală alterată. După stabilirea diagnosticului, ei încearcă să efectueze rapid un screening pentru un posibil proces tumoral și să înceapă terapia imunosupresoare. Pe fondul utilizării rapide, agresive și pe termen lung a acestora din urmă, majoritatea pacienților raportează o remisie pe termen lung și ating un nivel de funcționare zilnic aproape de premorbid.

În literatura medicală, encefalita este înțeleasă ca un întreg grup de boli manifestate prin procese inflamatorii la nivelul creierului. Boala se caracterizează prin simptome severe și poate avea o varietate de cauze, cum ar fi un proces autoimun care provoacă encefalită antireceptivă sau prezența anumitor bacterii și viruși. creierului necesită tratament imediat calificat, în caz contrar riscul de consecințe ireversibile sau de deces este prea mare. În acest articol, vom lua în considerare encefalita antireceptivă.

Ce este encefalita?

Encefalita provoacă diverse tulburări patologice în organism și duce la formarea demenței (demenței). Boala poate afecta nu numai creierul, ci și o parte a organelor interne și a articulațiilor.

Condițiile patologice pot fi cauzate de o serie de motive. În funcție de factorii care provoacă boala, există următoarele tipuri encefalită:

• inflamație cauzată de infecție;
• encefalită bacteriană sau fungică;
• o boală cauzată de expunerea la o substanță toxică;
• encefalita autoimuna.

Boala afectează diferite părți ale creierului. Inflamația poate fi localizată în cortex, subcortex sau cerebel. Fiecare tip se distinge prin propriile semne, simptome și tratamente.

Ce este encefalita antireceptivă? Mai multe despre asta mai târziu.

Inflamație infecțioasă și bacteriană

Factorii care cauzează encefalita infecțioasă sunt virușii și bacteriile. De exemplu, virusul herpesului, infecția cu HIV, bacteriile tuberculozei, streptococul și stafilococul auriu, toxoplasma. În plus, encefalita transmisă de căpușe este o problemă serioasă. Aceasta este o boală virală, purtătoarea căreia sunt unele tipuri de căpușe. Virusul intră în organism după o mușcătură de insectă.

Cu toate acestea, cu encefalita transmisă de căpușe, creierul nu este întotdeauna afectat, în 50% din cazuri pacientul prezintă doar febră. Boala apartine si speciilor virale.Boala este foarte periculoasa si in majoritatea cazurilor se termina cu moartea. Acest tip de encefalită se caracterizează printr-un curs rapid, la câteva zile după infectare, pacientul intră în comă. Encefalita herpetică este fatală în nouă din zece cazuri, fiind aproape imposibil de tratat.

Cum se manifestă encefalita antireceptivă? Să spunem mai detaliat.

Boală autoimună

Există, de asemenea, un grup de encefalită care sunt cauzate în organism. În acest caz, celulele imune ale pacientului încep să atace creierul. Bolile de această natură sunt extrem de dificil de tratat, provoacă demență, duc la afectarea activității creierului și a activității sistemului nervos periferic. Pe lângă demență, boala este însoțită de paralizie și crize epileptice. Astfel de boli includ, de exemplu, encefalita limbică. Boala provoacă un răspuns autoimun al organismului la prezența celulelor canceroase sau la o boală de natură infecțioasă sau virală. Rata de dezvoltare a encefalitei limbice împarte boala în forme acute și subacute. Cauzele encefalitei anti-receptoare sunt discutate mai jos.

Sindromul acut

În sindromul acut, dezvoltarea bolii are loc rapid în trei până la cinci zile. Dacă nu iei măsuri urgente, atunci moartea are loc foarte repede. În cursul subacut al bolii, primele semne devin vizibile după câteva săptămâni de la momentul inițial al dezvoltării patologiei. Aceste afecțiuni sunt caracterizate de următoarele simptome:

• tulburări de memorie;
• tulburări cognitive;
• Crize de epilepsie;
• (nivel ridicat de anxietate, depresie, agitație);
• tulburări de comportament.

In plus, semnele clare sunt: ​​dementa progresiva, tulburari de somn, crize epileptice cu halucinatii. Nu este neobișnuit ca leziunile autoimune ale creierului să fie corelate cu prezența cancerului. De regulă, o astfel de encefalită este cauzată de cancerul pulmonar.

Encefalita receptorilor anti-NMDA

Aceasta este o boală autoimună care afectează mai mult femeile tinere. La bărbați, patologia este extrem de rară. Caracteristicile acestui tip de encefalită includ prezența simptomelor severe, care sunt exprimate în modificări psihonevrotice grave. De aceea, acești pacienți sunt adesea diagnosticați cu schizofrenie în loc de encefalită. Femeile care au fost diagnosticate cu această patologie sufereau de tulburări psihice (lipsa vorbirii coerente, tulburări de conștiență).

În plus, un simptom caracteristic al encefalitei anti-receptoare este afectarea memoriei pe termen scurt și a funcției musculare. De exemplu, mulți pacienți au observat contracția fără cauză a mușchilor abdominali, precum și mișcări convulsive ale picioarelor sau brațelor.

Aproximativ jumătate dintre pacientele examinate aveau cancer ovarian. Cu toate acestea, există cazuri când pacientul nu are oncologie. Mai mult, au existat cazuri de diagnostic de encefalită antireceptivă la copiii care nu suferă de astfel de boli. Apar spontan și încep să dezvolte activ anticorpi asociați cu anumite structuri ale creierului, care sunt numiți receptori NMDA. Anticorpii sunt fixați și blochează receptorii, ceea ce provoacă, la rândul său, tulburări psihice, tulburări de mișcare și convulsii epileptice. Toate acestea indică faptul că, în multe cazuri, medicii nu pot determina cauza exactă a bolii. Trebuie remarcat faptul că această boală, în principiu, a fost capabilă să identifice și să învețe să diagnosticheze nu mai mult de zece ani în urmă. Simptomele și tratamentul encefalitei antireceptoare sunt interdependente.

Diagnosticare

Un medic cu experiență, care nu se confruntă pentru prima dată cu astfel de patologii, va avea suspiciuni chiar și în stadiul examinării pacientului. Sunt necesare studii suplimentare pentru a face un diagnostic precis. De regulă, numirea imagisticii prin rezonanță magnetică este complet justificată aici. RMN-ul va confirma sau infirma suspiciunile de procese inflamatorii din creier, dar nu va ajuta la identificarea cauzei bolii.

În bolile autoimune, inclusiv suspiciunea de encefalită antireceptivă (am examinat cauzele bolii), se face o analiză a prezenței anticorpilor la receptorul NMDA. În unele situații, sunt prescrise o analiză a lichidului cefalorahidian și o biopsie a creierului. O biopsie este prescrisă doar ca ultimă soluție, atunci când alte metode de identificare a cauzei bolii nu sunt informative. În acest caz, nu vă puteți descurca fără consultarea unui medic oncolog.

Complicații posibile

Bolile autoimune sunt greu de diagnosticat, prin urmare, în lipsa unei experiențe adecvate din partea unui medic, un pacient poate ajunge într-o clinică de psihiatrie din cauza unui diagnostic incorect. Lipsa tratamentului necesar duce la anomalii psihice, care sunt adesea ireversibile. În plus, există o mare probabilitate ca pacientul să cadă în comă. Dacă pacientul nu ia medicamentele necesare pentru tratament, o stare vegetativă se dezvoltă foarte repede, iar la o treime dintre pacienți

Tratamentul encefalitei antireceptoare

Pentru a pune un diagnostic corect, în primul rând, pacientul este îndrumat spre examinare și consultare cu un neurolog. Boala este diagnosticată atunci când anumiți anticorpi sunt prezenți în sânge. De asemenea, este necesară o examinare de către un oncolog pentru a exclude un diagnostic greșit. Cu un tratament în timp util și un tratament oncologic corect construit, în majoritatea cazurilor este posibilă obținerea unei remisiuni stabile și pe termen lung. De asemenea, se obțin rezultate bune în tratamentul imunomodulatorilor. Dar acest tip de tratament este disponibil numai dacă suspiciunile de oncologie s-au dovedit a fi nefondate.

Pentru a reduce simptomele psihiatrice, pacienților li se prescriu medicamente cu efect sedativ. Calmează și normalizează somnul. Odată cu apariția și repetarea repetată a convulsiilor, se prescriu medicamente antispastice. Îndepărtarea inflamației acute se realizează cu ajutorul corticosteroizilor. Se administrează intramuscular, iar durata cursului de tratament este prescrisă de medic.

Encefalita cu prescripție medicală este aproape imposibil de vindecat complet. Tratamentul ajută la oprirea progresiei ulterioare a bolii și elimină dezvoltarea tulburărilor neurologice. Dacă boala a fost cauzată de oncologie, atunci eliminarea tumorii dă un rezultat complet stabil, iar 70% dintre pacienți se recuperează complet. Cum poate fi prevenită encefalita antireceptivă a creierului?

Prevenirea

Din copilărie, știm că trebuie să mergi în pădure în haine închise, care împiedică căpușele să intre pe pielea expusă. Astfel de măsuri ajută la prevenirea encefalitei virale și bacteriene. De asemenea, este important să contactați instituțiile medicale în timp util și să urmați instrucțiunile medicilor. În ceea ce privește bolile creierului de natură autoimună, inclusiv encefalita anti-prescripție, dezvoltarea unor astfel de patologii nu poate fi prevenită.

Concluzie

Conform datelor disponibile, aproape jumătate dintre pacienții care suferă de encefalită antireceptivă se recuperează complet. O treime dintre pacienți au efecte reziduale ușoare, iar o mică parte dintre pacienți suferă de complicații grave. Aproximativ 10% dintre pacienți au murit.

Prin urmare, trebuie subliniat încă o dată că dacă o tumoare este detectată într-un stadiu incipient și îndepărtată, funcțiile organismului sunt restabilite în totalitate, adică are loc recuperarea. Toate acestea ne permit să concluzionam că este necesar să consultați un medic la primele simptome ale bolii pentru a crește șansele unui rezultat de succes.

Celebrul filozof german Arthur Schopenhauer a susținut că nouă zecimi din fericirea noastră depinde de sănătate. Fără sănătate nu există fericire! Numai bunăstarea fizică și mentală completă determină sănătatea umană, ne ajută să facem față cu succes bolilor, adversităților, să ducem o viață socială activă, să reproducem urmași și să ne atingem obiectivele. Sănătatea umană este cheia unei vieți fericite și împlinite. Doar o persoană care este sănătoasă din toate punctele de vedere poate fi cu adevărat fericită și capabilăpentru a experimenta pe deplin plinătatea și diversitatea vieții, pentru a experimenta bucuria de a comunica cu lumea.

Ei vorbesc despre colesterol atât de nemăgulitor încât este tocmai potrivit pentru ei să sperie copiii. Să nu credeți că aceasta este o otravă care face doar ceea ce distruge corpul. Desigur, poate fi dăunător și chiar periculos pentru sănătate. Cu toate acestea, în unele cazuri, colesterolul este extrem de necesar organismului nostru.

Legendarul balsam cu asterisc a apărut în farmaciile sovietice în anii 70 ai secolului trecut. A fost în multe privințe un medicament indispensabil, eficient și accesibil. „Asterisc” Au încercat să trateze totul în lume: atât infecții respiratorii acute, cât și mușcături de insecte, precum și dureri de diferite origini.

Limbajul este un organ uman important care nu numai că poate vorbi neîncetat, dar, fără să spună nimic, poate spune multe. Și e ceva de spus, mai ales despre sănătate.În ciuda dimensiunilor sale mici, limba îndeplinește o serie de funcții vitale.

În ultimele decenii, prevalența bolilor alergice (AD) a primit statutul de epidemie. Conform celor mai recente date, peste 600 de milioane de oameni din întreaga lume suferă de rinită alergică (RA), aproximativ 25% dintre ei în Europa.

Pentru mulți oameni, există un semn egal între o baie și o saună. Și un număr foarte mic dintre cei care sunt conștienți că există o diferență pot explica clar în ce constă această diferență. Având în vedere această problemă mai detaliat, putem spune că există o diferență semnificativă între aceste perechi.

Toamna tarziu, primavara devreme, perioadele de dezghet iarna - aceasta este o perioada de raceli frecvente, atat adulti cat si copii. De la an la an situația se repetă: un membru al familiei se îmbolnăvește și după el, ca în lanț, toată lumea suferă o infecție virală respiratorie.

Odele de salut pot fi citite în unele săptămânale medicale populare. Se dovedește că are aceleași proprietăți ca uleiul de măsline și, prin urmare, îl poți folosi fără nicio rezervă. În același timp, mulți susțin că este posibil ca organismul să se „purifice” doar prin post.

În secolul 21, datorită vaccinării, prevalență boli infecțioase. Potrivit OMS, vaccinarea previne două până la trei milioane de decese pe an! Dar, în ciuda beneficiilor evidente, imunizarea este învăluită în multe mituri care sunt discutate activ în mass-media și, în general, în societate.

Interes pentru sindroamele neurologice paraneoplazice la sfârșitul anilor 80. secolul trecut a intrat în Renaștere. Acest lucru s-a datorat în mare parte muncii lui J. Dalmau și colab., care au îmbunătățit tehnologia de detectare a anticorpilor antineuronali și, ulterior, i-au aplicat pentru a studia o serie de sindroame neurologice cu etiologie neclară. La mijlocul acestui deceniu, acest grup de cercetători a izolat o boală numită encefalită cu anticorpi la receptorii N-metil-D-aspartat (NMDA), a cărei dezvoltare este asociată cu producerea de anticorpi la heteromerii NR1 / NR2 ai receptorilor NMDA. . Pentru prima dată boala a fost diagnosticată la femei tinere care sufereau de teratom ovarian. Înainte de descoperirea rolului etiologic al anticorpilor la receptorii NMDA, a fost numită encefalită paraneoplazică asociată cu teratomul ovarian. Potrivit cercetătorilor japonezi T. Iizuka și colab. (2005, 2008), tabloul clinic al encefalitei cu anticorpi la receptorii NMDA are o corespondență fenotipică completă cu encefalita de etiologie necunoscută descrisă anterior, căreia i s-a dat diverse denumiri: meningoencefalită limfocitară difuză acută, encefalită limbică acută reversibilă, encefalită juvenilă acută afectată non-acute; femei, encefalita juvenila acuta.

Receptorii NMDA sunt canale cationice dependente de ligand. Activarea receptorilor NMDA joacă un rol cheie în plasticitatea sinaptică, care sunt compuse din subunități NMDAR1 (NR1) și NMDAR2 (NR2). Glicina leagă subunitățile NR1, iar glutamatul leagă NR2 (A, B, C sau D), se combină între ele pentru a forma diferite subtipuri de receptori cu proprietăți farmacologice distincte, localizare și capacitatea de a interacționa cu mesagerii intracelulari. Se presupune că hiperactivitatea receptorilor NMDA, care provoacă excitotoxicitate, este esențială în mecanismele de dezvoltare a epilepsiei, demenței, patogenezei accidentului vascular cerebral și a altor afecțiuni, în timp ce activitatea lor scăzută este asociată cu formarea schizofreniei.

Tabloul clinic

Descrierea manifestărilor clinice ale encefalitei cu anticorpi la receptorii NMDA, prezentată mai jos, se bazează pe studiile la pacienți cu o etiologie bine stabilită a bolii. Vârsta medie de debut a bolii este de 23-25 ​​de ani. Boala apare frecvent la femei, la barbati fiind descrise doar cazuri izolate. T. Iizuka şi colab. (2008) au identificat mai multe faze (etape) în dezvoltarea acestei encefalite: prodromală, psihotică, areactivă, hiperkinetică și o fază de regresie treptată a simptomelor.

Pacienții aflați în faza prodromală a bolii suferă de simptome nespecifice asemănătoare SARS (febră, oboseală, cefalee). Această fază a dezvoltării bolii durează în medie aproximativ cinci zile.

Trecerea la următoarea fază, psihotică, marchează apariția simptomelor psihopatologice. Tulburări emoționale obligatorii (apatie, insuficiență a emoțiilor, depresie, retragere în sine, frică), declin cognitiv (tulburări ale memoriei pe termen scurt, dificultăți în utilizarea telefonului, alte mijloace electronice), simptome severe asemănătoare schizofreniei, inclusiv dezorganizarea gândirii , idei compulsive, delir, halucinații vizuale și auditive, critici reduse la adresa stării cuiva.

Tulburările amnestice în stadiul inițial al bolii nu sunt exprimate și apar la mai puțin de un sfert dintre pacienți. Tulburările de comportament sunt adesea un motiv pentru care rudele să caute ajutor psihiatric, ceea ce duce la stabilirea unui diagnostic „psihiatric” în fazele inițiale de observație.

La două săptămâni după simptomele psihotice, apare faza areactivă a bolii. Majoritatea pacienților (mai mult de 70%) au convulsii înainte de aceasta. Potrivit lui J. Dalmau et al. (2008), predomină crizele tonico-clonice generalizate, mai rar - crize parțiale complexe și alte tipuri de convulsii. Faza areactivă se caracterizează printr-o tulburare a conștiinței asemănătoare unei stări catatonice, mutism, akinezie, lipsă de răspuns la comenzile verbale cu ochii deschiși. La mai mulți pacienți, a fost observată o grimasă violentă asemănătoare unui zâmbet. Adesea se dezvoltă mișcări atetoide și posturi distonice, fenomene ecopractice, simptome cataleptice.

Reflexele stem nu sunt afectate în această fază a bolii, cu toate acestea, mișcarea spontană a ochilor este afectată la pacienți, inclusiv ca răspuns la o amenințare vizuală. Unele fenomene paradoxale (lipsa de răspuns la stimuli dureroși în prezența rezistenței la deschiderea pasivă a ochilor) seamănă cu o reacție sau simulare psihogenă. În același timp, activitatea lentă a undei d pe electroencefalogramă (EEG) nu corespunde modificărilor observate la acestea.

Faza hiperkinetică este însoțită de dezvoltarea treptată a hiperkinezei. Deci, manifestările sale cele mai caracteristice (Fig. 1) includ dischineziile orolinguale (linsul buzelor, mestecat), posturile discinetice atetoide ale degetelor, aceste hiperkinezii nefiind asociate cu utilizarea antipsihoticelor. Odată cu agravarea sindromului hiperkinetic apar diskinezii orofaciale și ale membrelor fanteziste, precum mișcări prelungite ale maxilarului inferior, strângere puternică a dinților, distonie de deschidere a gurii, abducție forțată intermitentă sau reducerea globilor oculari, mișcări ale mâinilor asemănătoare dansului. Aceste diskinezii variază la pacienți în ceea ce privește viteza, localizarea, modelul motor, asemănând adesea cu tulburările motorii psihogene. În acest stadiu al bolii, se dezvoltă simptome de instabilitate autonomă, inclusiv labilitatea presiunii arteriale, bradicardie sau tahicardie, hipertermie și transpirație. Hipoventilația este un pericol deosebit.

Regresia simptomelor se referă în primul rând la ameliorarea tulburărilor hiperkinetice. Regresia lor are loc de obicei în termen de două luni de la boală, cu toate acestea, sunt descrise cazuri când hiperkineza persistă mai mult de șase luni și este rezistentă la multe efecte terapeutice. De obicei, în paralel cu tulburările extrapiramidale, se îmbunătățește și starea neuropsihiatrică. Perioada de recuperare se caracterizează prin prezența unui sindrom amnestic persistent.

Metode de examinare

Conform rapoartelor cu un număr mic de observații ale pacienților, numărul predominant de pacienți nu a observat modificări în timpul imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) în modurile standard, ponderate difuz și modul FLAIR. De asemenea, nu au existat modificări în îmbunătățirea imaginii cu injecția de gadoliniu. În observațiile unice, au fost detectate focare de intensitate crescută a semnalului în zonele mediale ale lobilor temporali în timpul RMN în modul FLAIR (Fig. 2). Unii pacienți în stadiul de convalescență au dezvoltat atrofie frontotemporală.

Dezvoltarea secvenţială a discineziei orolinguale şi a posturii distonice atetoide (A), urmate de mişcări violente, inclusiv strângerea maxilarelor (B), devierea neprietenoasă a globilor oculari (ascunsă de o dungă neagră), contracţii ritmice ale membrelor superioare, sincronizate cu orofaciale. diskinezie (B), agitație neritmică a mâinilor (C) și deschidere puternică a gurii (D).
Orez. 1. Monitorizarea video a hiperkinezei la un pacient cu encefalită a receptorilor anti-NMDA (conform lui T. Iizuka și colab.)

Într-un studiu pe 100 de pacienți cu encefalită și anticorpi anti-receptor NMDA, 55 dintre aceștia au prezentat focare de modificări ale semnalului în modurile FLAIR și T2, creșterea semnalului slab sau tranzitoriu din cortexul cerebral, membrana meningeală înconjurătoare sau ganglionii bazali. Aceste modificări au fost limitate la focare unice, cel mai adesea (n = 16) au fost localizate în părțile mediale ale lobului temporal, mai rar în corpul calos (n = 2) și trunchiul cerebral (n = 1). Studiile ulterioare, incluzând 70 de pacienți cu regresie completă a simptomelor sau simptome minime, au demonstrat o îmbunătățire semnificativă și o normalizare a imaginii RMN.

Într-un număr de observații, indivizii cu encefalită cu anticorpi la receptorii NMDA au fost supuși tomografiei cu emisie de pozitroni cu fluorodeoxiglucoză (SPECT și FDG-PET) a creierului. În timpul SPECT, majoritatea pacienților în stadiul acut al bolii nu au evidențiat modificări focale semnificative. La un pacient, hipoperfuzia a fost înregistrată în regiunea frontotemporală în stadiul de recuperare precoce și hipoperfuzia prefrontală în stadiul de recuperare. Într-o altă observație, hipoperfuzia cortexului frontal inferior drept și temporal a fost observată în stadiul de convalescență. La un pacient, conform datelor FDG-PET, s-a observat acumularea simetrică a trasorului în zonele motorii primare, premotorii și motorii suplimentare în absența acumulării sale în ganglionii bazali. Studiul a fost efectuat la momentul severității maxime a dischineziei orofaciale la un pacient. În timpul reexaminării aceluiași pacient în stadiul de recuperare nu s-a produs acumularea trasorului în aceste zone.

Studiile de monitorizare EEG în timpul fazelor areactive și hipercinetice ale bolii au evidențiat activitate difuză sau predominant frontotemporală d- și q, fără modificări paroxistice. La un pacient, activitatea undelor lente a fost înlocuită cu activitatea undelor rapide indusă de medicament după o creștere a dozei de anestezic.

În studiul tradițional al lichidului cefalorahidian (LCR), modificări nespecifice au fost găsite la aproape toți pacienții (95%), dintre care cele mai caracteristice sunt pleocitoza limfocitară minoră (până la 480 de celule la 1 ml), o creștere a concentrației de proteine ​​(49). -213 mg/dl) și conținut crescut de imunoglobuline G.

Un test specific pentru stabilirea diagnosticului bolii este determinarea titrului de anticorpi la receptorii NMDA din LCR și ser. Studiul a fost realizat prin ELISA folosind un lizat de celule renale embrionare umane (HEK293) care exprimă heteromerii receptorului NMDA NR1 sau NR1/NR2B. S-a demonstrat că nivelul de anticorpi din lichidul cefalorahidian (LCR) este mai mare decât conținutul lor în ser, ceea ce indică sinteza de anticorpi intratecali. De asemenea, trebuie remarcat faptul că pacienții care au murit din cauza complicațiilor neurologice ale encefalitei au avut cea mai mare concentrație de anticorpi la receptorii NMDA din LCR. Pacienții cu tulburări neurologice ușoare, spre deosebire de cei decedați, aveau titruri scăzute de anticorpi. La indivizii cu regresie a simptomelor clinice, titrurile de anticorpi seric au scăzut în paralel, în timp ce cei fără ameliorare clinică au prezentat concentrații mari de anticorpi în LCR și ser.

Dalmau și colab. (2008) prezintă rezultatele biopsiei cerebrale a 14 pacienți cu encefalită anti-receptor NMDA: la 2 pacienți nu au fost detectate modificări ale substanței creierului, la 12 au fost detectate infiltrate limfocitare perivasculare, iar la 10, activarea microgliei. . În toate cazurile, screening-ul pentru prezența virușilor a condus la rezultate negative.

Cele mai multe studii au identificat tumori la pacienții cu encefalită a receptorilor anti-NMDA. În marea majoritate a cazurilor, simptomele neurologice s-au dezvoltat înainte de stabilirea diagnosticului de neoplasm. La unii pacienți, tumora a fost descoperită după recuperarea după encefalită. Cel mai frecvent tip de tumoare este teratomul ovarian, în unele cazuri bilateral. Toate teratoamele din studiul realizat de Dalmau et al. (2008) aveau țesut nervos în structura lor, tumorile testate pentru prezența receptorilor NMDA au dat un rezultat pozitiv. Sunt descrise cazuri izolate de o combinație de encefalită cu receptorul anti-NMDA și teratom testicular imatur, cancer pulmonar cu celule mici, descrierile metastazelor sunt, de asemenea, puține.

Tratament

Problemele tratamentului adecvat al encefalitei receptorilor anti-NMDA sunt controversate. Acest lucru se aplică atât impactului asupra patogenezei bolii, cât și tratamentului sindroamelor sale individuale. Nu sunt puse la îndoială doar condițiile de acordare a îngrijirii unor astfel de pacienți - unități de terapie intensivă (blocuri), având în vedere posibilitatea dezvoltării unor tulburări respiratorii și hemodinamice care pun viața în pericol la pacienți. Astfel, conform acestor studii, un număr semnificativ de pacienți au avut nevoie de suport de ventilație.

Imunoterapia este evident principalul efect patogen. În majoritatea cazurilor, pacienții au primit glucocorticoizi (metilprednisolon) și imunoglobuline intravenoase, plasmafereză rar folosită, anticorpi monoclonali (rituximab), în cazuri izolate, citostatice (ciclofosfamidă, azatiaprină). Cu toate acestea, este dificil de evaluat eficacitatea unor astfel de tratamente în general și eficacitatea comparativă, având în vedere proiectarea studiilor în curs.

Efectele patogenetice dovedite includ îndepărtarea precoce a tumorii ca sursă care declanșează producerea de anticorpi care dăunează încrucișat țesutului nervos. După cum se va arăta mai jos, îndepărtarea precoce a procesului tumoral contribuie la scurtarea timpului de tratament al encefalitei.

În tratamentul sindromului convulsiv s-au utilizat medicamente cu activitate anticonvulsivă (fenitoină, fenobarbital, clobazam, clonazepam), iar pentru controlul diskineziei s-au folosit antipsihotice tipice și atipice. În ceea ce privește dischineziile, niciuna dintre abordările tradiționale nu a fost eficientă, controlul acestora a fost realizat cu propofol și midazolam.

Având în vedere asemănarea unora dintre manifestările receptorului anti-NMDA și encefalita herpetică, mulți pacienți au primit aciclovir înainte de a stabili diagnosticul final. Această abordare pare destul de logică.

Rezultatele bolii

În cel mai mare studiu de urmărire pe 100 de pacienți cu encefalită a receptorilor anti-NMDA care a durat până la 194 de luni, 47 de participanți s-au recuperat complet, 28 au avut deficiență reziduală ușoară stabilă, 18 au avut deficiență severă și 7 au murit ca urmare a unor încălcări neurologice. Pacienții la care tumora a fost depistată și îndepărtată în primele 4 luni de la dezvoltarea encefalitei au avut un rezultat mai bun decât restul. Timpul median până la primul semn de ameliorare a fost înregistrat la aproximativ 8 săptămâni (interval 2 până la 24) pentru cei cu tratament precoce al tumorii, 11 (4 până la 40 săptămâni) pentru întârzierea sau netratată și 10 (2 până la 50 săptămâni) pentru cei fără tratament. .procesul tumoral.

Durata medie a spitalizării pentru pacienții cu encefalită a receptorilor anti-NMDA a fost de 2,5 luni (interval de la 1 la 14). După externare, majoritatea (85%) dintre pacienți fie au avut un deficit neuropsihiatric ușor sub formă de simptome de disfuncție frontală (slăbirea atenției, planificare afectată, impulsivitate, incontinență), fie, în final, au obținut o recuperare completă. Aproximativ 20% dintre indivizi au avut tulburări severe de somn: hipersomnie și inversarea modelului somn-veghe.

Într-un studiu cu un eșantion mare în perioada de urmărire, au existat de la una până la trei recidive de encefalită (până la 15% din cazuri). Într-un număr mic de cazuri, niciun pacient nu a raportat reapariția simptomelor de encefalită pe parcursul a 4 până la 7 ani de urmărire. Timpul mediu de la debutul bolii până la ultima exacerbare a fost de 18 luni (1-84 luni). Recăderile au fost mai puțin frecvente la pacienții cu tratament tumoral mai devreme: la 1 din 36 comparativ cu alți pacienți (14 din 64; p = 0,009), inclusiv la cei care au început tratamentul tumoral târziu (8 din 42; p = 0,03).

Patogeneza

Rolul patogenetic al anticorpilor anti-receptor NMDA în dezvoltarea acestei boli este susținut de o serie de dovezi. Există o corelație între titrul de anticorpi la receptorii NMDA și rezultatele neurologice ale bolii. Scăderea observată a receptorilor postsinaptici în cultura celulară este cauzată și de prezența anticorpilor la aceștia. Scăderea numărului de anticorpi în stadiul de recuperare a bolii explică reversibilitatea potențială a simptomelor. O serie de antagoniști ai receptorilor NMDA (MK801, ketamina, feneclidină) provoacă simptome similare cu cele ale encefalitei receptorilor anti-NMDA, inclusiv psihotice, semne de implicare dopaminergică (rigiditate, distonie, mișcări orofaciale, tremor) și disfuncție autonomă (aritmie cardiacă, hipertensiune arterială). , hipersalivație).

Astfel, ipoteza recent apărută a hipofuncției receptorului NMDA în schizofrenie se bazează pe faptele de agravare a simptomelor acestei boli sub influența antagoniștilor NMDA. S-a dovedit că aceste medicamente pot induce tulburări schizofrenice la persoanele sănătoase, în timp ce medicamentele care măresc activitatea receptorilor NMDA reduc aceste simptome. Efectul psihomimetic al antagoniștilor NMDA se datorează blocării funcționale a receptorilor NMDA pe interneuronii presinaptici GABAergici ai talamusului și cortexului frontal, ceea ce determină o scădere a eliberării GABA. La rândul său, acest lucru duce la o suprimare afectată a transmiterii glutamatului în cortexul prefrontal și la dereglarea glutamat-dopamină.

Țintele principale ale răspunsului autoimun sunt heteromerii NR1/NR2B ai receptorilor NMDA. Ele sunt exprimate predominant în creierul anterior al adulților, inclusiv în cortexul prefrontal, hipocampus, amigdala și hipotalamus, adică tocmai acele structuri care, conform lui T. Iizuka și colab. (2008), sunt cel mai frecvent implicate în encefalita receptorilor anti-NMDA. Dezvoltarea simptomelor asemănătoare schizofreniei în această suferință este în mod evident asociată cu înfrângerea lor.

Hipoventilația centrală este un simptom important în majoritatea cazurilor de encefalită a receptorilor anti-NMDA. S-a dovedit că animalele după oprirea NR1 mor din cauza hipoventilației. Astfel, producerea de anticorpi la subunitatea NR1 a receptorilor NMDA poate explica dezvoltarea tulburărilor respiratorii la apogeul bolii.

Dischinezia severă prelungită este o problemă serioasă pentru pacienții cu această formă de encefalită. Efectuarea monitorizării EEG pe termen lung ne-a permis să concluzionam că hiperkineziile sunt de natură non-epileptică. Sunt rezistenți la medicamentele antiepileptice și sedative și răspund la terapia cu propofol și midazolam. Mecanismul discineziei rămâne neclar.

Amnezia persistentă observată în perioada de recuperare a bolii este asociată cu procese afectate de plasticitate sinaptică, în care receptorii NMDA joacă un rol cheie.

Această tulburare se caracterizează prin recuperare lentă. Simptomele bolii pot recidiva, în special la persoanele cu o tumoare nedetectată sau reapariția acesteia. O posibilă explicație pentru recuperarea lentă poate fi incapacitatea tratamentului utilizat în mod tradițional (corticosteroizi, plasmafereză, imunoglobuline intravenoase) de a controla rapid și semnificativ răspunsul imun în SNC. Astfel, s-a demonstrat că la pacienții aflați în stadiul de ameliorare a simptomelor neurologice, rata de scădere a titrurilor de anticorpi la receptorii NMDA din LCR a fost mult mai mică decât scăderea titrurilor acestora în plasmă. Mai mult, majoritatea pacienților care nu au răspuns la terapia cu glucocorticoizi în studiul lui J. Dalmau și colab. (2008) au fost sensibili la ciclofosfamidă, rituximab sau o combinație. Aceste medicamente sunt mai eficiente împotriva bolilor imune ale SNC.

O serie de lucrări discută problema dezvoltării frecvente a simptomelor asemănătoare virusului în prodromul bolii. Patogenia virală directă a bolii poate fi exclusă cu certitudine, având în vedere studiile negative ale agenților virali din LCR, specimene de biopsie cerebrală în timpul autopsiilor. În prezent, nu este clar dacă simptomele prodromale fac parte dintr-o activare imună precoce sau dintr-o infecție nespecifică care activează permeabilitatea barierei hematoencefalică la un răspuns imun.

constatări

Astfel, encefalita receptorilor anti-NMDA este o formă specifică de encefalită paraneoplazică. Dezvoltarea sa este asociată cu producerea de anticorpi la subunitățile NR1 și NR2 ale receptorilor NMDA. Manifestând tulburări psihopatologice vii, boala este considerată baza pentru trimiterea pacienților către un serviciu de psihiatrie. Este extrem de greu de bănuit o leziune organică a creierului în acest stadiu. Agravarea în continuare a severității bolii prin dezvoltarea convulsiilor, tulburări de conștiență, simptome catatonice, diskinezii este momentul în care trebuie făcută o astfel de presupunere, deoarece pacientul în acest stadiu al bolii necesită abordări multidisciplinare în timpul observării și tratamentului. Cu hipoventilația și tulburările hemodinamice care se dezvoltă la aproape toți pacienții, este necesară terapia intensivă. În ciuda severității bolii, aproximativ 75% dintre indivizi se recuperează complet sau cu puține deficiențe reziduale.

Este important de înțeles că encefalita receptorului anti-NMDA este adesea prima manifestare care indică prezența unui posibil proces neoplazic. Screeningul oncologic ar trebui să fie cea mai importantă componentă a algoritmului de diagnostic. În același timp, chiar și cu o examinare aprofundată, după cum arată datele din observații bine organizate, tumorile (în principal teratoamele ovariene) nu pot fi detectate la mai mult de 40% dintre paciente.

Din păcate, metodele tradiționale de diagnostic paraclinic (studii EEG, RMN, LCR) nu sunt nici ele foarte specifice în raport cu diagnosticul. Pleocitoza limfocitară în absența testelor pozitive pentru agenți virali poate ajuta într-o oarecare măsură la diagnosticarea bolii. Într-o oarecare măsură, RMN-ul în modul FLAIR este eficient, dezvăluind focarele modificărilor semnalului, în principal în părțile profunde ale lobilor temporali. În același timp, modificările de vizualizare la nivelul creierului se găsesc doar la jumătate dintre pacienți și nu se corelează întotdeauna cu tabloul clinic. Prin urmare, detectarea anticorpilor la receptorii NMDA stă la baza stabilirii unui diagnostic la acest grup de pacienți. Mai mult, G. Davies et al. (2010) recomandă ca acest studiu să fie efectuat la toți indivizii care dezvoltă tulburări neuropsihiatrice în combinație cu simptome motorii severe.

Studiile viitoare ale encefalitei cu receptori anti-NMDA ar trebui să stabilească cele mai eficiente tipuri de terapii imune, rolul evenimentelor prodromale în provocarea răspunsului imun și mecanismele moleculare implicate în reducerea numărului de receptori NMDA.

Bibliografia este în curs de revizuire.

1 Una dintre cele mai faimoase cărți ale lui O. Sachs, profesor de neurologie și psihiatrie la Columbia University Medical Center (împreună cu memoriile sale Awakening), pe baza căreia a fost realizat filmul cu același nume nominalizat la Oscar.
2 J. Dalmau este neurolog și oncolog care a descris pentru prima dată encefalita cu producerea de anticorpi la receptorii NMDA.

Am comparat recent acțiunile lui Roskomnadzor de a bloca Telegramul cu o boală autoimună: „Recunoscând o amenințare teroristă imaginară, a mers să lupte cu toate țesuturile sănătoase ale internetului”. Mulți au scris în comentarii: „Lupus!” Dar nu, nu este lupus. Este timpul să facem un diagnostic diferențial și să extindem metafora biologică a ceea ce se întâmplă.

Lupusul, atât de îndrăgit de echipa Dr. House, se manifestă sub forma unei erupții cutanate pe față, dar în general este o boală a țesutului conjunctiv și a derivaților acestuia. Dacă ne imaginăm că oamenii care trăiesc într-o țară sunt celule ale unui singur organism, care lucrează în mod colectiv pentru prosperitatea acestuia, atunci lupusul este mai probabil atunci când drepturile camioneștilor sunt încălcate, oamenii sunt acoperiți cu gunoaie și drumurile nu sunt reparate.

Internetul este fibra sistemului nervos al țării. Prin urmare, blocarea masivă a locurilor ar trebui considerată encefalită autoimună. Boala se caracterizează prin inflamarea creierului și apariția de anticorpi la moleculele situate pe suprafața celulelor nervoase. În primul rând, aceștia sunt diverși receptori de neurotransmițători. Sunt blocați de anticorpi, precum site-urile prin adrese IP: titrul nostru de astfel de anticorpi a depășit deja 18 milioane.

Deoarece multe celule nervoase au același tip de receptor (nu poți bloca doar unul), acestea din urmă eșuează în grupuri. Vă rugăm să rețineți că exact așa funcționează Roskompozor!

În funcție de moleculele care cad pradă unui sistem imunitar defectuos, se observă diferite variante de encefalită autoimună. Fiecare are propriul set de simptome, inclusiv cele psihiatrice.

De exemplu, nu vedem sindromul de rigiditate care este caracteristic encefalitei autoimune, cu afectarea receptorilor GABA-A sau glicină sau tulburări de mișcare asociate cu deteriorarea receptorilor dopaminergici. Dar un singur diagnostic se potrivește perfect.

Cea mai comună variantă a encefalitei autoimune este encefalita receptorului anti-NMDA (vom reveni la ceea ce înseamnă NMDA mai târziu). Sindroamele psihiatrice din encefalita receptorului NMDA includ (nu îmi imaginez nimic, totul este luat în ordinea publicației științifice):

1. Iluzii de grandiozitate;
2. Iluzii paranoice;
3. Halucinații - sonore și vizuale;
4. Comportament neobișnuit;
5. Anxietate;
6. Frica;
7. Insomnie;
8. Confuzie;
9. Pierderea memoriei.

Ce înseamnă, dacă nu deliruri paranoice cu halucinații, o căutare non-stop a teroriştilor fictivi în Telegram? Dacă nu pierderea memoriei, blocarea site-urilor care stochează informații științifice și alte informații valoroase, cenzura în creștere a internetului? Ce, dacă nu o amăgire de grandiozitate, ignorând interesele a milioane de utilizatori Telegram și a numeroase organizații ale căror site-uri web au căzut din cauza încuietorilor de covoare? Dacă nu confuzie, negarea absurdității a ceea ce se întâmplă?

Coincidență? nu cred!

Simptomele encefalitei receptorilor anti-NMDA sunt tratate cu imunosupresoare. Adică, merită să suprimați activitatea Roskomnadzor, recunoscând că este hiperactiv. Dar, din păcate, totul nu este atât de simplu.

În corpul uman, totul este bine asigurat. Creierul nostru este protejat de sistemul imunitar - inclusiv de bariera hemato-encefalică (în metafora cu Internetul, anonimizatorii, Tor, VPN încearcă să-și îndeplinească funcția). Pentru supraviețuire este foarte important ca nimic să nu interfereze cu transmiterea informațiilor.

Prin urmare, encefalita autoimună este foarte rară. Și, de regulă, ele apar nu doar așa, ci pe fundalul unei tumori. În cazul encefalitei receptorilor anti-NMDA, este de obicei teratom ovarian (ceea ce are sens, deoarece Rusia este feminină). Teratoamele imature pot crește în țesuturile din apropiere și pot metastaza.

Caracteristicile cheie ale celulelor canceroase sunt:

1. Încălcări ale morții celulare programate. Cu alte cuvinte, absența turnover-ului celular;
2. Încălcări ale controlului ciclului celular;
3. Consumul nejustificat de glucoză și alți nutrienți. Ceva de genul corupției intercelulare. Împreună cu propunerile către toate celelalte celule, strângeți-și cureaua.

Și din nou, toate semnele sunt acolo. Din cauza unei tumori corupte, sistemul imunitar nu rezolvă probleme reale (de exemplu, siguranța la incendiu în centrele comerciale), ci se ocupă de inflamația creierului. Apropo, receptorul NMDA este un receptor de glutamat. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că deputații luptă activ cu această substanță.

Deci diagnosticul final este: encefalita receptorului anti-NMDA secundară teratomului ovarian metastatic imatur. Tumora trebuie îndepărtată. Steroizi pentru suprimarea sistemului imunitar. imunoglobulinei intravenoase. Plasmaforeza pentru eliminarea anticorpilor autoreactivi. Principalul lucru este că nu au timp să interzică importul de medicamente.

Rămâne de spus că fiecare dintre noi poate arunca steroizi