Роль наркомании в развитии инфекционного эндокардита. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов: лечение

В схему эмпирической антибиотикотерапии обязательно включают антибиотики, активные в отношении стафилококков. Все препараты вводят в/в. Выбор препарата зависит от тяжести состояния больного и спектра чувствительности выделяемых в данной местности возбудителей. Обычно назначают бета-лактамный антибиотик (оксациллин или нафциллин) или, при подозрении на инфекцию, вызванную метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus , ванкомицин. Если в данной местности распространены грамотрицательные возбудители, добавляют аминогликозид. При инфекционном эндокардите, вызванном чувствительным к метициллину стафилококком, применяют оксациллин или нафциллин, 1,5-2 г каждые 4 ч в течение 4 нед. При тяжелом состоянии иногда в первые 2 нед лечения добавляют аминогликозид - обычно гентамицин, 1,5 мг/кг каждые 8 ч. Бактериемия при этом прекращается быстрее, но в остальном повышения эффективности лечения не отмечено. При аллергии к пенициллинам или инфекции, вызванной метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus , применяют ванкомицин, 1 г каждые 12 ч. При инфекционных эндокардитах, вызванных другими возбудителями, терапия зависит от чувствительности к антибиотикам. Обычно курс продолжается 4 нед.

Единого мнения относительно хирургического лечения инфекционного эндокардита у наркоманов, так же как и у больных других групп, нет. Показания к операции у них те же, что и у других больных: стойкая сердечная недостаточность, невскрывшийся абсцесс миокарда, неэффективность антибиотикотерапии, особенно при кандидозном и других грибковых эндокардитах. Характер операции зависит от того, какой клапан поражен. При тяжелом эндокардите трехстворчатого клапана эффективно иссечение трехстворчатого клапана. При эндокардите митрального или аортального клапана требуется их протезирование; в большинстве случаев оно безопасно, однако если больной продолжает инъекции наркотиков, то возникает постоянный риск инфекционного эндокардита. Поэтому целесообразность таких операций вызывает большие споры. Вопрос о протезировании клапана должен решаться совместно лечащим врачом, кардиохирургом и самим больным.

научная статья по теме ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ВНУТРИВЕННЫХ НАРКОМАНОВ: ОБЗОР Науковедение

Текст научной статьи на тему «ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ВНУТРИВЕННЫХ НАРКОМАНОВ: ОБЗОР»

Карпин В.А., доктор медицинских наук, доктор философских наук, профессор

Зульфигарова Б. Т., аспирант Шувалова О.И., кандидат медицинских наук, ассистент Кузьмина Н.В., доктор медицинских наук, профессор

Добрынина И.Ю., доктор медицинских наук, профессор Нелидова Н.В., кандидат медицинских наук, доцент

Бурмасова А.В., кандидат медицинских наук, старший преподаватель Громова Г.Г., кандидат медицинских наук, старший преподаватель (Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры)

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ВНУТРИВЕННЫХ НАРКОМАНОВ: ОБЗОР

Введение. По данным официальной статистики, из года в год в мире растет число наркоманов. За последние 5 лет оно увеличилось в 4 раза. Как известно, наркомания вызывает угнетение иммунной системы и снижение резистентности организма, что приводит к частому развитию гнойно-воспалительных процессов. Широкое употребление наркотиков с использованием внутривенного пути введения привело к значительному увеличению числа постинъекционных инфекционных осложнений, нередко сопровождающихся генерализацией гнойного процесса с развитием сепсиса .

Период с середины 90-х годов ознаменовался прогрессированием новой для нас формы инфекционного эндокардита (ИЭ) - инфекционного эндокардита у внутривенных наркоманов (ИЭВН). Частота заболеваемости ИЭВН в последние годы в несколько раз превышает показатели заболеваемости ИЭ среди лиц, имеющих такие предрасполагающие факторы, как ревматизм или искусственный клапан. Среди наркоманов заболеваемость ИЭ составляет ежегодно от 2 до 5% . Поданным многолетних наблюдений, 63% больных, госпитализированных по поводу ИЭ, являлись внутривенными наркоманами . При внутривенном введении наркотических средств ИЭ развивается у 6,4% пациентов .

Каковы особенности инфекционного эндокардита инъекционных наркоманов, позволяющие выделить его в особую группу?

Этиология. Микробный пейзаж при ИЭ при многолетнем наблюдении подвергся существенной динамике. Что касается ИЭВН, то здесь авторы практически единодушны: в спектре возбудителей преобладает золотистый стафилококк - Staphylococcus aureus . Источником заражения чаще всего являются кожные покровы больных: многократные инъекции способствуют колонизации кожи золотистым стафилококком. Он является высокоинвазивным микроорганизмом, способным поразить неизмененный эндотелий клапана. В то же время ИЭ левых отделов сердца, как правило, имеющий в своей основе предшествующие клапанные поражения, чаще обусловлен стрептококками . В группе, представленной лицами, не употреблявшими наркотики, такая закономерность от-

сутствовала - в большинстве случаев преобладали полимикробные ассоциации в различных вариантах . Важной особенностью ИЭВН является высокая частота (до 85%) выявления возбудителя в посевах крови. Отрицательная гемокультура обычно свидетельствует о погрешностях в заборе или исследовании материала . По данным , ИЭВН с истинно отрицательными гемокультурами является редкостью и составляет всего 5%.

Золотистый стафилококк, выделенный из крови больных ИЭ с наркотической зависимостью, в большинстве наблюдений отличался высокой вирулентностью и резистентностью к антибактериальным препаратам .

Патогенез. Для ИЭВН характерно поражение правых камер сердца: характерной особенностью является вовлечение в патологический процесс трикуспидального клапана, по данным разных авторов, от 46 до 86% случаев . По данным , 61% больных изолированным ИЭ трикуспидального клапана составляли внутривенные наркоманы.

Большинство авторов сходятся во мнении, что при ИЭВН характерно поражение неизмененного, интактного сердечного клапана . В настоящее время не найдено достаточно убедительных объяснений, каков механизм развития ИЭ трикуспидального клапана при отсутствии предшествующих его изменений. В эксперименте нормальные клапаны сердца обладают высокой устойчивостью к инфицированию . Существует наиболее распространенное мнение, что частое струйное внутривенное введение любых лекарственных препаратов сопровождается появлением в крови большого количества мельчайших частиц и пузырьков воздуха, которые «бомбардируют» поверхность эндокарда, вызывая его микротравму в первую очередь на трикуспидальном клапане, расположенном на пути тока крови, поступающего из верхней полой вены. При злоупотреблении внутривенными инъекциями создаются предпосылки для присоединения инфекции и возникновения ИЭ правых камер сердца. Этот механизм объясняет хорошо известный факт преимущественного поражения трикуспидального клапана у наркоманов, предпочитающих внутривенный путь введения препаратов, тогда как во всех других случаях поражаются в первую очередь митральный и аортальный клапаны, испытывающие наибольшую функциональную нагрузку. Определенную роль играет также выраженная вирулентность и адгезивная активность золотистого стафилококка, а также повсеместное нарушение асептики в бытовых условиях .

Определенную роль в патогенезе ИЭВН играет нарушение системы иммунитета при длительном употреблении наркотических средств .

Клинические особенности ИЭВН. Молодой возраст является особенностью ИЭВН, в то время как для основной массы больных современным ИЭ характерно «постарение». Чаще болеют мужчины .

В клинической картине ИЭВН большинство авторов выделяют два ведущих момента -острое течение и полисиндромность . Острота и тяжесть течения заболевания очень характерны для стафилококковой инфекции . Ведущие синдромы - ин-фекционно-токсический (75-92%) и тромбоэмболический (65-78%) .

Аускультативная симптоматика недостаточности трикуспидального клапана проявляется обычно на поздних стадиях заболевания. Это объясняется особенностями морфологии клапанного аппарата сердца и характером внутрисердечной гемодинамики. Размеры трикуспи-дального отверстия сравнительно велики, а давление в полости правого желудочка примерно в 5 раз меньше, чем в левом. Даже при частичном разрушении трехстворчатого клапана возникающая трикуспидальная недостаточность относительна, больные удовлетворительно переносят ее за счет компенсаторных механизмов и малого объема крови, возвращающегося в правое предсердие .

Миокардит у инъекционных наркоманов развивается в два раза чаще, чем у больных ИЭ, не употребляющих наркотики (78,8% против 37,2%); токсическим влиянием стафилококка объясняют нередкое развитие тяжелой дистрофии миокарда у данного контингента больных .

Своеобразной «визитной карточкой» ИЭВН является развитие такого грозного осложнения ИЭ правых камер сердца, как септическая тромбоэмболия ветвей легочной артерии с последующим развитием пневмонии, нередко деструктивной и часто рецидивирующей. В ряде случаев легочные проявления заболевания становятся доминирующими, и пневмония может стать ведущим проявлением ИЭВН, существенно затрудняя своевременную диагностику. Кроме того, множественная повторная эмболия ветвей легочной артерии постепенно приводит к развитию легочной гипертензии, дилатации правых отделов сердца, нарастанию трикуспидальной ре-гургитации и правосторонней сердечной недостаточности с формированием хронического легочного сердца . По данным , деструктивные формы пневмонии развились у 52% больных и, как правило, были обусловлены Staphylococcus aureus.

Нередким осложнением ИЭВН является диффузный гломерулонефрит, более выраженный у наркоманов. Можно полагать, что это связано с иммунологическими нарушениями, вызванными длительной наркотической интоксикацией . У них также чаще встречается спленомегалия .

Эхокардиографические особенности. Эхокардиографическое исследование является краеугольным камнем диагностики ИЭВН. При возникновении лихорадки у внутривенных наркоманов физикальные и лабораторные методы исследования могут оказаться неэффективными в выявлении ИЭ. Ключевой находкой при эхокардиографическом исследовании является сочетание вегетаций с трикуспидальной регургитацией. Необходимо подчеркнуть, что в отличие от левостороннего ИЭ, где практически обязательным является не только трансторакальный, но и более информативный чрезпищеводный доступ, преимущество последнего при исследовании трехстворчатого клапана (ТК) для выявления вегетаций не столь однозначно. Обычно при трансторакальной эхокардиографии удается получить достаточно высококачественное изображение ТК, так как он расположен достаточно близко к ультразвуковому датчику. Кроме того, вегетации на ТК обычно имеют достаточно большие размеры. Это позволило некоторым авторам усомниться в целесообразности применения чрезпищеводного исследования у больных с подозрением на эндокардит правых отделов сердца . Так, по данным , при проведении трансторакальной эхокардиографии у больных ИЭВН вегетации выявлены у 86% больных.

Сопутствующие инфекции. Вирусные гепатиты. Печень часто страдает у наркоманов с ИЭ. У больных этой группы имеет значение не только длительная наркотическая интоксикация, но и высокий риск заражения вирусными гепатитами, особенно вирусным гепатитом С . Риск инфицирования этого контингента составляет 6090%, тогда как в обычных группах он не превышает 5% . По данным , вирусный гепатит С диагностирован у 57% больных, вирусный гепатит В - у 15%, сочетание В и С - у 28%. Авторы считают, что присоединение вирусного гепатита способствует рецидивирующему течению ИЭВН. Относительная редкость вирусного гепатита В у этих больных объясняется быстрой элиминацией вируса гепатита В в присутствии вируса гепатита С .

ВИЧ-инфицирование. Больные ИЭ, страдающие внутривенной наркоманией, нередко инфицируются вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) . От 40 до 97,2% больных ИЭВН являются ВИЧ-инфицированными. Преобладание ВИЧ-серопози-тивных пациентов сред

Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи - 150 рублей.

Пoхожие научные работы по теме «Науковедение»

БУРМАСОВА А.В., ДОБРЫНИНА И.Ю., ЗУЛЬФИГАРОВА Б.Т., КАРПИН В.А., КУЗЬМИНА Н.В., НЕЛИДОВА Н.В., ШУВАЛОВА О.И. - 2014 г.

Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов.

Его причиной служат

Staphylococcus aureus (более 50%), стрептококки и энтерококки (около 20%), грибы (6%). В ряде случаев

развивается псевдомонадный эндокардит (Pseudomonas aeruginosa). Довольно часто обнаруживается

Из вышеотмеченного видно, что в большинстве случаев, микроорганизмы, служащие причиной

развития инфекционного эндокардита, относятся к условнопатогенным. Поэтому одного лишь

инфицирования и бактериемии для поражения клапанов сердца недостаточно. Необходимо наличие

предрасполагающих условий, способствующих формированию инфекционного эндокардита. Их можно

разделить на две основные группы.

Во-первых, это различные состояния, сопровождающиеся изменениями внутрисердечной

Во-вторых, факторы, предрасполагающие к развитию бактериемии, не связанные с

поражением сердца и сосудов.

В соответствии с характером гемодинамических нарушений можно выделить три группы риска

развития инфекционного эндокардита.

Пациенты с высоким риском:

Протезированные клапаны сердца (самый высокий риск!).

Инфекционный эндокардит в анамнезе;

Синие комбинированные врожденные пороки сердца (единственный желудочек сердца,

декстрапозиция магистральных артерий, тетрада Фалло);

Открытый артериальный проток;

Двустворчатый аортальный клапан со стенозом или с недостаточностью;

Ревматические аортальные пороки;

Митральная недостаточность, в том числе в сочетании со стенозом;

Дефекты межжелудочковой перегородки;

Остаточные явления после операции на сердце (клапанные стенозы и недостаточность,

внутрисердечный сброс крови);

Искусственные аортолегочные шунты (кондуиты). Пациенты с умеренным риском:

Пролапс митрального клапана с митральной регургитацией или утолщением створок;

Митральный стеноз без недостаточности;

Пороки трехстворчатого клапана;

Стеноз клапана легочной артерии;

Двустворчатый аортальный клапан без гемодинамических нарушений;

Обызвествление аортального клапана, митрального кольца;

Первые полгода после операции на сердце по поводу порока без остаточных явлений.

Пациенты с таким риском:

Пролапс митрального клапана без митральной регургитации и утолщения створок;

Незначительная клапанная регургитация в отсутствие органического заболевания сердца;

Изолированный дефект межпредсердной перегородки типа ostium secundum;

Атеросклероз аорты, коронарных артерий;

Состояние спустя полгода и более после операции на сердце по поводу порока без

Имплантированные электрокардиостимуляторы и дефибрилляторы;

Состояние после аортокоронарного шунтирования;

Перенесенная болезнь Кавасаки или ревматизм без поражения клапанов.

К группе повышенного риска развития бактериемии относят, прежде всего, инъекционных

наркоманов. При этом инфицирование самого раствора наркотика редко бывает причиной заболевания,

чаще возбудитель проникает с кожи при ее проколе.

инфицированные кожные язвы, необходимость медицинских манипуляций на мочевыводящих путях и

толстом кишечнике, длительно стоящие катетеры ценгральных вен. Примерно в 1/3 случаев инфекционный

эндокардиту пожилых имеет нозокомиальный (госпитальный) генез.

Отдельно следует выделить группы больных получающих программный гемодиализ, а также

страдающих сахарным диабетом.

Патогенез инфекционного эндокардита представляет собой последовательную цепь событий,

начиная с формирования асептического пристеночного тромба в месте повреждения эндокарда и кончая

воспалительной бактериальной деструкцией клапана в результате присоединения инфекции и

формированием порока сердца.

Предпосылкой заболевания служит повреждение эндокарда турбулентным током крови у лиц,

имеющих факторы риска. В результате адгезии тромбоцитов и последующего отложения фибрина

образуются стерильные вегетации, представляющие по своей сути пристеночные тромбы. Излюбленным

местом их появления являются области высокого давления в левых отделах сердца, а также

физиологические сужения в местах нахождения клапанов сердца. При наличии аномалий, таких как

дефекты межжелудочковой перегородки, двустворчатый аортальный клапан, риск повреждения эндокарда

увеличивается. Экспериментальные исследования показали, что повреждение эндокарда является

непременным условием развития инфекционного эндокардита, так как на интактном эндокарде агрегации

тромбоцитов не происходит.

Вторым непременным условием возникновения заболевания следует считать наличие в крови

бактерий, способных заселять эндокард. При наличии в бактериальной оболочке поверхностных

полисахаридов и белков из класса адгезинов облегчается связывание бактерий с образовавшимися на

поврежденном эндокарде стерильными тромбами.

В итоге развивается классический воспалительный процесс, приводящий к деструкции

клапанов с формированием порока сердца.

Ранним морфологическим проявлением инфекционного эндокардита является появление

характерных вегетации, содержащих тромбоциты, фибрин, клетки воспаления и эритроциты. Впоследствии

возможно наступление деструкция эндокарда, изъязвления и абсцедирования.

В соответствие с МКБ-10 инфекционный эндокардит относится к рубрике 133. Из этой

классификации исключается эндокардит ревматической природы.

133 - Острый и подострый эндокардит.

133.0 - Острый и подострый инфекционный эндокардит.

133.9 - Острый эндокардит неуточненный.

В соответствии со старыми классификациями выделяли острый, подострый и хронический

инфекционный (бактериальный) эндокардит.

Современные классификации предусматривают бактериологическую: клиническую,

активностную и морфологическую характеристику.

При положительных результатах бактериологических, иммунологических, морфологических

методов в диагнозе обязательно должна отмечаться этиологическая характеристика заболевания. Если же с

помощью всех доступных методов определить вид возбудителя не удается, то в диагнозе следует

охарактеризовать ИЭ как «микробиологически неуточненный».

Эндокардит считается активным при наличии положительных результатах посева,

сопровождающихся лихорадкой, а также признаками активности, подтвержденными морфологически во

время операции. В остальных случаях эндокардит считается неактивным.

Если эрадикация не была проведена в полном объеме, возможно развитие возвратного

инфекционного эндокардита с появлением характерных признаков активности.

Клиническая симптоматика развивается в течение первых двух недель после эпизода,

вызвавшего бактериемию. Заболевание начинается с недомогания и лихорадки. Последняя может быть

незначительной, однако при высоковирулентных возбудителях заболевание начинается остро с подъема

температуры до 39°С и выше. Характерны артралгии, боли в мышцах и пояснице.

Кожные покровы бледные, желтоватого оттенка (цвет «кофе с молоком»). Объективно

отмечаются петехиальные высыпания на коже, конъюктивах, слизистой полости рта. Отмечаются пятна

Рота - овальные кровоизлияния в сетчатку с белой точкой в центре и пятна Джейнуэя - мелкие

геморрагические пятна на ладонях и стопах, слегка напоминающие узелки. При длительном течении

заболевания развивается симптом «барабанных палочек».

Аускультативно отмечается шум в сердце, свидетельствующий о формировании порока сердца.

При пальпации и перкуссии живота можно выявить увеличение селезенки.

Тяжелое течение заболевания характеризуется тромбоэмболиче-скими осложнениями,

формированием септических аневризм.

Дополнительные методы предусматривают, прежде всего, проведение бактериологического

исследования крови, которое дает положительные результаты в 95% случаев. Посевы проводятся двукратно

через 12 часов. В тех случаях, когда антибиотикотерапия не может быть отсрочена, заборы крови

осуществляют с интерваломминут из разных вен в течение 3-6 часов, предшествующих началу

лечения. Результаты считаются положительными при наличии бактерий в двух посевах, взятых с 12-

часовым интервалом, или в большинстве посевов, взятых трех- или четырехкратно.

Из других лабораторных данных характерно ускорение СОЭ, нормо - или гипохромная анемия.

Лейкоцитоз и изменения в лейкоцитарной формуле в основном определяются при остром эндокардите. В

анализе мочи выявляются протеинурия и микрогематурия.

Из инструментальных методов ведущим диагностическим исследованием является

эхокардиография. Следует определить характер и размеры вегетации, их локализацию, наличие и

выраженность регургитации. На ранних стадиях информативность трансторакальной ЭхоКГ может быть

низкой. (45% положительных результатов). В то же время применение чреспищеводного датчика позволяет

повысить чувствительность метода до 90-93%.

Суммируя все вышесказанное можно определить следующие диагностические критерии

инфекционного эндокардита, предложенные Durack D. et al (1994):

Положительные результаты гемокультуры с выделением типичных возбудителей;

Эхокардиографические признаки ИЭ (вегетации, абсцессы, вновь появившаяся

околоклапанная или клапанная регурги-тация).

Предрасполагающие к ИЭ поражения сердца или инъекционная наркомания;

Повышение температуры > 38°с;

Сосудистые изменения (эмболии крупных артерий, инфаркты легких, внутричерепные

кровоизлияния, субконъюктиваль-ные кровоизлияния, пятна Джсйнуэя);

Иммунологические изменения (гломерулонефриты, узелки Ослера, пятна Рота,

Выделение возбудителя, не удовлетворяющее основному критерию или серологические

признаки инфицирования типичным возбудителем;

Эхокардиографические признаки эндокардита, не удовлетворяющие основному критерию.

Несомненный инфекционный эндокардит выявляется при наличии двух основных критериев

или одного основного и трех дополнительных, или же при наличии пяти дополнительных критериев.

Диагноз вероятного ИЭ ставится при наличии одного основного и одного дополнительного

критерия, или только трех дополнительных.

Диагноз считается отвергнутым при отсутствии достаточного числа критериев для

подтверждения «возможного» эндокардита, наличии у больного другого заболевания, или при полном

исчезновении симптомов болезни при краткосрочной (менее четырех дней) антибиотикотерапии.

Примеры формулировки диагноза

1. Стрептококковый инфекционный эндокардит. Активная фаза. Сочетанный аортальный

порок сердца (стеноз устья аорты, недостаточность аортальных клапанов). Хроническая сердечная

недостаточность. Стадия ПА. ФКЗ.

2. Инфекционный эндокардит неуточненной этиологии с комбинированным митрально-

аортальным пороком сердца (недостаточность митрального клапана, стеноз устья аорты). Неактивная фаза.

Хроническая сердечная недостаточность. Стадия I. ФКЗ. Дифференциальная диагностика проводится во

лихорадки, причину которой не удается быстро установить, так как типичная клиническая

картина с формированием клапанного порока может развиваться не с первых дней заболевания.

Прежде всего, это поражения сердца ревматической природы. В случае, если речь идет об

острой ревматической лихорадке, диагноз, как правило, не вызывает затруднений в связи с наличием

типичных диагностических критериев ревматизма (см. Часть I, стр. 128).

Большую трудность представляет выявление вторичного инфекционного эндокардита на фоне

уже имеющегося порока сердца. В этом случае важную роль играет сбор анамнеза, тщательное

отслеживание аускультативной симптоматики, наличие других клинических признаков эндокардита.

исследования на гемокультуру.

Поражение клапанов сердца часто сопровождает системные заболевания соединительной

ткани, такие как системная красная волчанка, узелковый полиартериит, антифосфолипидный синдром,

неспецифический аортоарериит (болезнь Такаясу),

Лихорадка неясного генеза может встречаться при злокачественных новообразованиях,

особенно у лиц пожилого возраста, обострении не диагностированного ранее хронического пиелонефрита.

Лечение инфекционного эндокардита направлено в первую очередь на эрадикацию

бактериальной флоры, вызвавшей заболевание. Следует сказать, что. несмотря на наличие в настоящее

время достаточно широкого спектра антибактериальных препаратов, терапия данной категории больных

по-прежнему остается трудной задачей.

Основным принципом терапии инфекционного эндокардита является как можно более раннее

начало антибиотикотералии. При этом срок лечения составляет 4-6 недель. Выбор препарата определяется

результатами посева, но в большинстве случаев следует использовать бактерицидные препараты. Чаще

всего применяют пе-нициллины, цефалоспорины и ванкомицин. При определении дозы антибиотика

оценивают минимальные подавляющую и бактерицидную концентрации.

До получения результатов посева у больных с иодострым инфекционным эндокардитом

непротезированных клапанов назначают антибиотики, эффективные в отношении энтерококков, так как

последние более устойчивы по сравнению со стрептококками (ампициллин 12 г/сутки, иногда в сочетании с

гентамицином 3 мг/кг/сугки).

Терапию острого инфекционного эндокардита начинают с эффективного в отношении

золотистого стафилококка ванкомицина (30 мг/кг/сутки). У инъекционных наркоманов добавляю! гентами-

цин в стандартных дозировках.

При наличии результатов гсмокультуры выбор препарата уточняют. Поскольку основным

микроорганизмом, вызывающим поражение клапанов у пациентов, не являющихся наркоманами, является

чувствительный к пенициллшгу зеленящий С1рептококк (МПК≤0,1 мкг/мл), то терапию начинают

назначением бензилпенициллина в доземлн. ед/сутки, цефтриаксона в суточной дозе 2 г. Добавление

гентамицина в суточной дозе 3 мг/кг/сутки потенцирует эффект. При аллергии к этим препаратом лечение

начинают с ванкомицина.

В случае умеренной чувствительности стрептококков к пенициллину (МПК≥0,1 мкг/мл, но

Уланова Вероника Ивановна Инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью

^ Клиническая характеристика инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью

Причиной госпитализации большинства больных являлись острые осложнения основного заболевания. Значительная часть пациентов поступала в реанимационное отделение стационара с клиникой одно- или двухсторонней многофокусной пневмонии, причиной которой являлась септическая тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Вторичная нефропатия с развитием острой почечной недостаточности (ОПН) послужила поводом для госпитализации у 7 больных, причем в большинстве наблюдений данное осложнение ошибочно трактовалось как обострение хронического гломеруло- или пиелонефрита, а также мочекаменной болезни. Острые тромбофлебиты периферических вен, сопровождавшиеся лихорадкой и болевым синдромом, являлись причиной поступления больных в стационар в 5,5% наблюдений. Относительно редкими причинами госпитализации наркозависимых больных были артриты суставов нижних конечностей, а также осложнения ИЭ, связанные с эрозивно-язвенным поражением желудочно-кишечного тракта (2,7 и 0,9%, соответственно).

^ Клиническая картина поражения сердца у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

^ Клиническая характеристика осложнений инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью

^ Клиническая характеристика инфекционного эндокардита

^ Исходы инфекционного эндокардита у наркозависимых больных и пациентов без наркотической зависимости

^ Факторы, влияющие на исход инфекционного эндокардита у наркозависимых больных и пациентов без наркотической зависимости

Инфекционный эндокардит у наркоманов

ИНФЕКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Классификация

В зависимости от основных возбудителей и связанных с этим особенностей антибактериальной терапии инфекционные эндокардиты подразделяют на следующие основные категории:

инфекционный эндокардит естественных клапанов;
инфекционный эндокардит у наркоманов, использующих в/в путь введения наркотических веществ;
инфекционный эндокардит искусственных (протезированных) клапанов:
ранний (развивающийся в течение 60 дней после операции) - чаще вследствие контаминации клапанов или в результате периоперационной бактериемии;
поздний (развивающийся более чем через 2 мес после операции) - может иметь одинаковый патогенез с ранним инфекционным эндокардитом, но более продолжительный инкубационный период; может также развиться в результате транзиторной бактериемии.

В зависимости от характера течения заболевания выделяют острый и подострый инфекционный эндокардит . Однако наиболее существенным является подразделение по бактериальной этиологии, так как это определяет выбор АМП и продолжительность терапии.

Основные возбудители

Инфекционный эндокардит может быть вызван самыми различными микроорганизмами, однако подавляющее большинство составляют стрептококки и стафилококки (80-90%).

Наиболее частые возбудители инфекционных эндокардитов представлены в табл. 1 .

Таблица 1. Этиология инфекционного эндокардитав

Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов: лечение

Проводить ее всем инъекционным наркоманам при одной только лихорадке необходимости нет. Во многих случаях разумнее подождать результатов посевов крови в условиях тщательного наблюдения: у одних больных за это время диагностируется другое серьезное заболевание, у других лихорадка оказывается обусловленной легким заболеванием либо пирогенной или аллергической реакцией на наркотик и в течение суток проходит.

В схему эмпирической антибиотикотерапии обязательно включают антибиотики, активные в отношении стафилококков. Все препараты вводят в/в. Выбор препарата зависит от тяжести состояния больного и спектра чувствительности выделяемых в данной местности возбудителей. Обычно назначают бета-лактамный антибиотик (оксациллин или нафциллин) или, при подозрении на инфекцию, вызванную метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus. ванкомицин. Если в данной местности распространены грамотрицательные возбудители, добавляют аминогликозид. При инфекционном эндокардите, вызванном чувствительным к метициллину стафилококком. применяют оксациллин или нафциллин. 1,5-2 г каждые 4 ч в течение 4 нед. При тяжелом состоянии иногда в первые 2 нед лечения добавляют аминогликозид - обычно гентамицин. 1,5 мг/кг каждые 8 ч. Бактериемия при этом прекращается быстрее, но в остальном повышения эффективности лечения не отмечено. При аллергии к пенициллинам или инфекции, вызванной метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus. применяют ванкомицин. 1 г каждые 12 ч. При инфекционных эндокардитах, вызванных другими возбудителями, терапия зависит от чувствительности к антибиотикам. Обычно курс продолжается 4 нед.

Есть сообщения об излечении неосложненного инфекционного эндокардита правых отделов сердца бета-лактамным антибиотиком в сочетании с аминогликозидом за 2 нед. Такая схема может быть целесообразной, так как трудно надолго обеспечить безопасный венозный доступ. Большинство экспертов считают необходимым вводить антибиотики в/в на протяжении всего лечения, хотя часто это требует установки постоянного центрального венозного катетера.

Прогноз стафилококкового эндокардита правых отделов сердца у инъекционных наркоманов благоприятный. Резистентность к антибиотикотерапии и летальные исходы редки.

При эндокардитах, вызванных другими возбудителями, и поражении левых отделов сердца прогноз хуже, частота осложнений и летальность выше.

Единого мнения относительно хирургического лечения инфекционного эндокардита у наркоманов, так же как и у больных других групп, нет. Показания к операции у них те же, что и у других больных: стойкая сердечная недостаточность. невскрывшийся абсцесс миокарда. неэффективность антибиотикотерапии, особенно при кандидозном и других грибковых эндокардитах. Характер операции зависит от того, какой клапан поражен. При тяжелом эндокардите трехстворчатого клапана эффективно иссечение трехстворчатого клапана. При эндокардите митрального или аортального клапана требуется их протезирование; в большинстве случаев оно безопасно, однако если больной продолжает инъекции наркотиков, то возникает постоянный риск инфекционного эндокардита. Поэтому целесообразность таких операций вызывает большие споры. Вопрос о протезировании клапана должен решаться совместно лечащим врачом, кардиохирургом и самим больным.

Особенности инфекционного эндокардита у наркоманов

Инфекционный эндокардит (ИЭ) у наркоманов (при внутривенных введениях наркотиков) в последние годы стал серьезной проблемой для интернистов в силу своеобразия морфологических и клинических симптомов, создающих трудности для своевременной диагностики, подбора оптимальной терапии, неблагоприятного прогноза.

У ряда больных, наблюдаемых в специализированных наркологических учреждениях, возникает лихорадка, часто обусловленная пневмониями, целлюлитом, остеомиtлитом, кожными инфекциями и др. D 10-16% случаев госпитализированных больных имеет место ИЭ, ответственный за смертельный исход (в 2-8% случаев). Обычно болезнь протекает остро, начальным проявлением является персистирующая лихорадка.

Как правило, отсутствуют системные эмболические и микроваскулярные феномены, что объясняется преимущественным поражением у наркоманов трикуспидального клапана.

Чаще болезнь дебютирует легочной патологией, являющейся результатом множественных септических эмболий (в 75%) с развитием пневмоний, инфарктов, плеврита. У половины больных главной жалобой, помимо лихорадки, является кашель, торакалгии, кровохаркание (результат инфарктов).

Характерные шумы трикуспидальной недостаточности в начале (по литературным данным) отсутствуют, но позднее определяются у 50% больных, при этом выслушивается мезосистолический шум у нижней части грудины слева, усиливающийся на вдохе.

Как правило, отсутствует сердечная недостаточность. Петехии и спленомегалия отмечаются у 50% больных.

У части больных может быть токсическая энцефалопатия и очаговая неврологическая симптоматика (результат аневризм или абсцедирования мозга).

Таким образом, диагностика правостороннего эндокардита, свойственного наркоманам, представляет

особые трудности. Диагноз ИЭ основывается на совокупности данных анамнеза, своеобразии клинических, бактериологических, рентгенологических результатов исследования легких. Ценным является ЭХО-КГ исследование у лихорадящих больных с неопределенным диагнозом. К сожалению, вегетации в начале болезни выявляются не у всех больных.

Типичными являются рентгенологические исследования с обнаружением множественных очаговых изменений прогрессирующего характера с образованием полостей, что иногда приводит к ложному диагнозу, в частности, туберкулезу, что имело место у нашей больной.

Причиной болезни у наркоманов чаще всего является золотистый стафилококк, при этом во многих случаях резистентный к ряду антибиотиков. Часто выявляются множественные микроорганизмы. У 5% больных ИЭ (правосторонним) бактериологические посевы негативны, но с другой стороны, возможны ложно-негативные результаты.

В последние годы все чаще отмечаются смешанные инфекции у наркоманов. Так, ИЭ может возникнуть у лиц носителей вируса гепатита (чаще В).

В последнее время в терапевтическом отделении 64 ГКБ мы наблюдали и впервые диагностировали ИЭ у 5 наркоманов в возрастелет. У четверых из них первичный эндокардит трикуспидального клапана, у одного - вторичный ИЭ (на фоне врожденного аортального порока). Двое больных категорически отрицали внутривенное употребление наркотиков, но один, после обнаружения вируса гепатита В, признался сам, у другой подтвердил этот факт нарколог. Трое больных были излечены от ИЭ. Один больной с вирусемией и циррозом печени ушел из стационара досрочно. Одна (19 лет) умерла (у нее, кроме ИЭ, венерологом был диагностирован вторичный сифилис, подтвержденный серологическими тестами).

Инфекционный эндокардит у наркозависимых

Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана встречается значительно реже, чем инфекционный эндокардит аортального и митрального клапанов. При этом, обсуждая особенности инфекционный эндокардит правого атриовентрикулярного клапана, мы в первую очередь должны отметить, что подавляющее большинство случаев ассоциированы с внутривенным введением наркотиков.

Внутривенные наркоманы (ВН) составляют особую группу пациентов, которые все чаще попадают в стационар с диагнозом инфекционного эндокардита.

С ростом внутривенной наркомании растет и заболеваемость инфекционным эндокардитом. Например, по данным центра Moss и Munt, в период с 1994 по 2000 г. 63% из 116 больных, госпитализированных по поводу инфекционного эндокардита, установленного по критериям Durak, были внутривенными наркоманами. Из них у 86% диагностировано поражение только правых отделов сердца, а у 14 % также были вовлечены левые отделы сердца. Правосторонний инфекционный эндокардит характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью, что наносит существенный экономический ущерб.

Тот факт, что в большинстве случаев у внутривенных наркоманов имеет место правосторонний инфекционный эндокардит, до сих пор точного объяснения не получил. Считается, что наибольшую роль в повреждении трикуспидального клапана и клапана легочной артерии играют повторные нестерильные инъекции. Однако определенное значение имеют и возникающие у наркоманов иммунные нарушения.

В основном болеют молодые мужчины (средний возраст 20-30 лет) с исходно интактным трехстворчатым клапаном. В части случаев отмечается реинфекция - повторное поражение трехстворчатого клапана после уже перенесенного инфекционного эндокардита. Такие случаи вызывают определенные сложности при диагностике с помощью ЭхоКГ. В случае правостороннего эндокардита практически всегда поражается трикуспидальный клапан, значительно реже - клапан легочной артерии, оба клапана вовлекаются в процесс крайне редко. Также известно о редкой возможности поражения других эндокардиальных структур, например евстахиевого клапана.

В большинстве случаев правостороннего инфекционного эндокардита гемокультура положительна. В 70% этиологическим фактором инфекционного эндокардита является Staphylococcus aureus, остальные случаи вызваны стрептококками или, реже, грамотрицательной флорой, грибами или дифтероидами. При многоклапанном поражении часто диагностируют псевдомонадную инфекцию. Достаточно редко (обычно вследствие нестерильных инъекций) встречаются другие, необычные, возбудители или полимикробные инфекции. Отрицательная гемокультура обычно свидетельствует о заборе крови на фоне антибиотикотерапии. Причиной правостороннего ИЭ с отрицательной гемокультурой может быть Bartonella spp., которая выделена у городских бездомных жителей.

Частота и особенности течения инфекционного эндокардита при различных видах наркомании не изучены. Считается, что в западных странах инфекционного эндокардита чаще возникает у кокаинистов, которым требуется большее количество инъекций, чем наркоманам, употребляющим героин. Сведения о распространенности ВИЧ-инфекции среди наркоманов с диагностированным инфекционным эндокардитом весьма разнятся (58-76%). Однако в настоящее время доказано, что наличие ВИЧ является самостоятельным фактором риска развития инфекционного эндокардита, причем у таких пациентов вовлечение правых отделов сердца встречается даже чаще.

Обычные проявления инфекционного эндокардита у наркоманов - персистирующая лихорадка, бактериемия и множественные легочные эмболии. При этом симптоматика эмболии скудна и малоспецифична (боль в груди, одышка, кашель, кровохарканье). Крайне важно, что в отличие от инфекционного эндокардита, развивающегося у пациентов, не употребляющих внутривенные наркотики, у которых тяжесть клинической симптоматики практически всегда коррелирует с тяжестью повреждения клапана, симптомы инфекционного эндокардита у внутривенных наркоманов могут быть скудными, даже при большом размере вегетации и тяжелой трикуспидальной регургитации.

Течение правостороннего эндокардита у наркоманов имеет и другие особенности. Шумы, связанные с патологией правых отделов, часто трудны для аускультации. У большинства больных с правосторонним инфекционным эндокардитом выслушивается систолический шум, однако чаще всего он слабо выражен, неспецифичен и происходит из левых отделов сердца.

Осложнения правостороннего инфекционного эндокардита могут быть сердечными и легочными. В случае эмболии периферических артерий или внезапного появления неврологической симптоматики у таких больных необходимо исключить вовлечение левых отделов сердца и парадоксальную эмболию. Сочетание множественных очагов инфильтрации при рентгенографии грудной клетки, лихорадки и бактериемии у наркоманов должно всегда заставлять вести поиск правостороннего инфекционный эндокардит.

Частыми осложнениями инфекционного эндокардита правых отделов сердца являются септическая легочная эмболия и ее последствия (инфаркт, абсцесс легкого, двусторонний пневмоторакс, гидроторакс и эмпиема). Нередко наркоманы с инфекционным эндокардитом трехстворчатого клапана поступают в стационар с абсцедирующей, резистентной к антибактериальной терапии пневмонией, которая, однако, быстро излечивается после протезирования пораженного клапана.

Кроме того, у части пациентов формируются микотические аневризмы ветвей легочной артерии, нередко осложняющиеся легочным кровотечением, часто фатальным. Множественная повторная эмболия ветвей легочной артерии постепенно приводит к развитию легочной гипертензии, дилатации правых камер сердца и правосторонней сердечной недостаточности. Эмболы, достаточно большие для того, чтобы резко повысить давление в легочной артерии и сформировать острое легочное сердце, встречаются редко. Дилатированное правое предсердие (ПП) является субстратом для развития наджелудочковых аритмий, прежде всего фибрилляции предсердий. Могут формироваться паравальвулярные абсцессы. Васкулит крайне редко осложняет течение правостороннего инфекционного эндокардита.

При функционирующем овальном окне и сбросе крови справа налево из-за значительно повышенного давления в правое предсердие возникает гипоксемия, а в случае проникновения эмбола через артериовенозное сообщение - парадоксальная эмболия.

У внутривенных наркоманов чаще, чем у лиц, не употребляющих наркотики, встречаются такие осложнения инфекционного эндокардита, вызванного Staphylococcus aureus, как экстракардиальные инфекции, тромбоэмболии и тяжелый сепсис. При этом смертность среди наркоманов может быть ниже, поскольку обычно это молодые люди с меньшим количеством сопутствующих заболеваний. Однако после нормализации групп по возрасту и сопутствующим заболеваниям смертность в них значимо не отличается.

Несмотря на то что исследования чувствительности и специфичности критериев Durak при инфекционных эндокардитах правых отделов сердца не проводились, любой из существующих ЭхоКГ-феноменов в правых отделах сердца, в сочетании с положительной гемокультурой типичного микроорганизма, должен быть истолкован как правосторонний инфекционный эндокардит.

При этом имеются некоторые ограничения применения критериев Durak при инфекционном эндокардите правых камер сердца. Так, внутривенная наркомания является лишь малым критерием. С клинической точки зрения важно, что аускультативная симптоматика у внутривенных наркоманов с первым эпизодом эндокардита, с нормальным или немного повышенным давлением в правом желудочке, низкой скоростью и небольшой турбулентностью потока трикуспидальнои регургитации может быть весьма скудной. Иммунологические и сосудистые проявления, относящиеся к малым критериям Durak, также встречаются реже, чем при левостороннем инфекционном эндокардите. К малым критериям относятся и септические эмболы легочной артерии.

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки позволяет выявить изменения в легких, связанные с септической эмболией, в 55% случаев правостороннего инфекционного эндокардита, поэтому данное исследование приобретает у таких пациентов особое значение.

Основой диагностики правостороннего инфекционного эндокардита безусловно остается ЭхоКГ. Ключевой находкой является сочетание вегетации с трикуспидальнои и/или легочной (реже) регургитацией. Нередко диагностика инфекционного эндокардита затрудняется из-за таких анатомических особенностей, как сеть Киари или выступающий евстахиев клапан. Особенно сложно провести дифференциальный диагноз при трансторакальном исследовании.

Необходимо помнить, что у наркоманов нередко встречаются последствия перенесенного ранее инфекционного эндокардита с поражением трикуспидального клапана. Частым исходом эндокардита трехстворчатого клапана является его деструкция с недостаточным смыканием створок и тяжелой регургитацией. Поэтому само по себе выявление поражения клапана и даже вегетации не всегда означает наличие активной инфекции. В качестве дифференциального признака можно сказать, что старые, стерильные вегетации обычно имеют большую эхоплотность и могут быть кальцинированы.

Однако в ряде случаев невозможно определить, возникла ли инфекция вновь или имеются лишь последствия перенесенного инфекционного эндокардита. В связи с этим нужно понимать, что инфекционный эндокардит - это состояние, при котором ЭхоКГ-находки всегда должны трактоваться в контексте клинических данных. Обнаружение у наркоманов впервые возникшей трикуспидальной регургитации или нарастание имевшейся регургитации при отсутствии других объяснений всегда требует исключения инфекционного эндокардита.

Обычно при трансторакальной ЭхоКГ удается получить высококачественное изображение трехстворчатого клапана, поскольку большая часть наркоманов имеют достаточно хорошее ультразвуковое окно. Таким образом, необходимости в рутинном выполнении ЧПЭхоКГ всем больным с правосторонним инфекционным эндокардитом нет. Потребность в проведении ЧПЭхоКГ возникает при диагностике параклапанных абсцессов и необычных форм правостороннего инфекционного эндокардита, например при вовлечении клапана легочной артерии или евстахиевого клапана.

При отсутствии ЭхоКГ-признаков инфекционного эндокардита и его высокой клинической вероятности исследование повторяют через неделю. При повторном получении отрицательных результатов и сохраняющейся высокой вероятности инфекционного эндокардита (особенно при стафилококковой бактериемии) проводят ЧПЭхоКГ.

Еще одной формой инфекционного эндокардита можно считать инфекционный эндокардит, связанный с наличием внутрисердечного устройства (например, кардиостимулятора). Данное состояние имеет ряд особенностей, в том числе обусловленных характеристиками популяции пациентов, в которой оно чаще всего встречается. В большинстве случаев это пожилые больные с большим количеством сопутствующих заболеваний. С этим связаны и неясность симптоматики, и плохой прогноз. Заподозрить инфекционного эндокардита, ассоциированный с наличием внутрисердечного устройства, следует при наличии необычных симптомов, особенно если они развиваются у пожилых пациентов с электрокардиостимулятором (ЭКС).

В случае когда инфекционный эндокардит подозревают у пациента с ЭКС и электродом в правых отделах сердца или с искусственным клапаном, обычно показана ЧПЭхоКГ, так как при трансторакальном исследовании нередко возникают трудности диагностики. Лечение данного состояния невозможно без удаления внутрисердечного устройства.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - это инфекционное полипозно-язвенное воспаление эндокарда, сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах или подклапанных структурах, их деструкцией, нарушением функции и формированием недостаточности клапана. Чаще всего патогенные микроорганизмы поражают ранее измененные клапаны и подклапанные структуры, в том числе у больных с ревматическими пороками сердца, дегенеративными изменениями клапанов, ПМК, искусственными клапанами. Это так называемый вторичный инфекционный эндокардит. В других случаях инфекционное поражение эндокарда развивается на фоне неизмененных клапанов (первичный инфекционный эндокардит).

В последние годы частота первичного ИЭ возросла до 41-54% от всех случаев заболевания. Различают также острое и подострое течение инфекционного эндокардита. Достаточно распространенное в прошлом затяжное течение эндокардита в настоящее время является большой редкостью. Чаще всего поражаются митральный и аортальный клапаны, реже - трикуспидальный и клапан легочной артерии. Поражение эндокарда правых отделов сердца наиболее характерно для инъекционных наркоманов. Ежегодная заболеваемость инфекционным эндокардитом составляет 38 случаев на 100 тысяч населения, причем чаще заболевают лица трудоспособного возраста (20-50 лет).

В последнее десятилетие многие авторы отмечают рост заболеваемости ИЭ, что связывают с широким использованием инвазивной медицинской техники, более частыми опeративными вмешательствами на сердце, ростом наркомании и числа лиц с иммунодефицитными состояниями. Летальность при ИЭ остается на уровне 40-60%, достигая у лиц пожилого и старческого возраста 80%. Эти данные подчеркивают сложности в своевременной диагностике и эффективном лечении заболевания.

Что провоцирует Инфекционный Эндокардит:

Инфекционный эндокардит является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время в качестве возбудителей болезни известны более 128 микроорганизмов. К частым возбудителям ИЭ относят стафилококки, стрептококки, грамотрицательные и анаэробные бактерии, грибы. В странах Евросоюза стафилококки выделяют у 31-37 % больных, грамотрицательные бактерии - у 30-35 %, энтерококки - у 18-22 %, зеленящий стрептококк - у 17-20 %. На преобладание стафилококков, стрептококков и грамотрицательных бактерий в микробном пейзаже заболевания указывают многие американские и канадские авторы.

Исследования, проведенные в 90-е годы в тридцати госпиталях США, показали следующее соотношение возбудителей ИЭ: staрh. aureus - 56 %, str. viridans - 31 %, staрh. epidermidis - 13 %, энтерококки и другие бактерии - 5,6% случаев. По данным отечественных авторов, удельный вес стафилококков составляет - 45-56 %, стрептококков - 13-25 %, энтерококков - 0,5-20 %, анаэробный бактерий - 12 %, грамотрицательных бактерий - 3-8 %, грибов - 2-3 % от положительных гемокультур.

Вид возбудителя во многом определяет летальность от ИЭ. Если в 50-60-е годы преобладал зеленящий стрептококк, то в последние десятилетия 20-го века основными возбудителями инфекционного эндокардита стали эпидермальный и золотистый стафилококк, которые выделяют у 75-80 % больных с положительной гемокультурой. Смертность при ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, составляет 60-80 %.

В последние десятилетия среди возбудителей ИЭ вырос удельный вес грамотрицательных бактерий группы НАСЕК (4-21%) и грибов (до 4-7%). В качестве возбудителей чаще выступают дрожжеподобные и истинные грибы (рода Candida, Aspergillus), которые обладают выраженной тропностью к эндокарду. Смертность при грибковом ИЭ достигает 90-100%, а при ИЭ, вызванном грамотрицательной микрофлорой - до 47-82%.
В 80-90-е годы увеличилось количество случаев ИЭ, вызванного анаэробной (8-12%) микрофлорой. Анаэробный эндокардит характеризуется высокой активностью инфекционного процесса, резистентностью к антибактериальной терапии, повышенной госпитальной летальностью (до 46-65%). К особенностям течения анаэробного эндокардита относят частое (41-65%) образование тромбофлебитов, тромбоэмболий в сосуды лёгких, сердца и головного мозга.

Основное значение среди возбудителей ИЭ имеют представители родов Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Escherichia, Salmonella, Shigella, Proteus, Klebsiella, Yersinia, Candida, Aspergillus.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЭНДОКАРДИТОВ

Стафилококки

В последеене десятилетие наиболее часто встречается ИЭ, вызванный золотистым стафилококком (Staph. aureus). Он значительно отличается от других этиологических вариантов своими характерными клиническими особенностями: как правило, имеет тяжелое течение с высокой активностью процесса и гектической лихорадкой с профузными потами, с появлением множественных очагов метастатической инфекции; большей частью является нозокомиальным (возникает во время пребывания в стационаре при инфицировании сосудистых катетеров, артериовенозных шунтов и фистул); часто развивается перфорация клапана с последующей сердечной недостаточностью; геморрагическая кожная сыпь обширна, часто наблюдается некроз и нагноение высыпаний; типично поражение головного мозга (эмболии церебральных артерий, абсцессы мозга, менингоэнцефалит); селезенка прощупывается редко в связи с мягкой ее консистенцией и незначительным увеличением, однако часто наблюдаются септические инфаркты селезенки и ее разрывы; эндокардит развивается как на поврежденных (ревматические, атеросклеротические, врожденные пороки сердца), так и на интактных клапанах, искусственных клапанах, причем эндокардит искусственных клапанов обычно вызывается коагулазонегативными стафилококками; чаще развивается эндокардит левой половины сердца с одинаковой частотой поражения митрального и аортального клапанов; тяжелое течение заболевания с высокой температурой тела, ознобами, выраженной интоксикацией, быстрой деструкцией клапанного аппарата сердца (наблюдается преимущественно острый пневмококковый эндокардит, реже - подострый); более частое поражение клапана аорты по сравнению с другими клапанами сердца; наличие вегетации крупного размера на пораженном клапане (этот признак диагностируется с помощью ультразвукового исследования сердца); возрастание частоты штаммов пневмококка, резистентных к антибактериальной терапии; частое развитие гнойных очагов (абсцессов мозга, миокарда, эмпиемы плевры); высокая летальность (30-40%).

Стрептококки

Существуют некоторые клинические особенности инфекционных эндокардитов, вызываемых различными видами стрептококка. Для эндокардита, вызванного Str. viridaris, характерны: часто медленное, постепенное начало; развитие эндокардита преимущественно на предварительно, измененных клапанах; большая частота развития иммунокомплексной патологии (нефрит, васкулит, артрит, миокардит); летальность около 10%.

Определенные особенности присущи также эндокардиту, вызванному Str. boyis: частое наличие у больных предшествующей патологии желудочно-кишечного тракта (рак желудка или толстого кишечника, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, полипоз кишечника); развитие сердечной недостаточности у большинства больных; редкость тромбоэмболических осложнений; высокая летальность (27%). Для эндокардита, вызванного Str. pyogenes, характерны выраженная интоксикация, высокая температура тела, гнойничковые заболевания кожи в периоде, предшествовавшем развитию эндокардита, быстрое поражение клапанов сердца (чаще всего митрального), высокая летальность (18-20%).

Эндокардит, вызванный р-гемолитическим стрептококком, чаще развивается у больных, страдающих сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом и имеющих какое-либо предшествовавшее заболевание сердца (например, ревматический порок сердца). Для этого этиологического варианта эндокардита характерны тяжелое течение, тромбоэмболические осложнения (они наблюдаются почти у 1/2 больных). Летальность достигает 11-13%.

Существуют некоторые клинические особенности эндокардита, вызванного Str. agalactiae - представителем группы В стрептококков. Этот микроорганизм является частью нормальной микрофлоры полости рта, урогенитального и желудочно-кишечного тракта. Под влиянием Str. agalactiae в организме больного нарушается синтез фибринолизина, формируются большие вегетации и развиваются системные эмболии. Кроме того, чрезвычайно характерны септические скелетно-мышечные проявления (артриты, миозиты, остеомиелиты). Нередко наблюдается сочетание эндокардита, вызванного Str. agalactiae, со злокачественными новообразованиями толстой кишки.

Микроорганизмы группы НАСЕК

Микроорганизмы группы НАСЕК, являющиеся представителями нормальной флоры ротоглотки и респираторного тракта, вызывают подострый эндокардит предварительно измененных естественных клапанов и эндокардит протезированных клапанов (в этом случае эндокардит развивается чаще через 1 год после протезирования). Эндокардит естественных клапанов, вызванный НАСЕК-микроорганизмами, характеризуется большими вегетациями и частыми системными эмболиями. Микроорганизмы этой группы растут медленно на специальных средах и гемокультура должна инкубироваться 3 недели. Характерная особенность эндокардита, вызванного Haemophilus spp., - развитие заболевания у женщин в возрасте 20-40 лет с преобладающей локализацией процесса на митральном клапане.

Синегнойная палочка

Синегнойная палочка является одним из представителей грамотрицательной флоры, наиболее часто вызывающим эндокардит. При этом вовлекаются интактные и предварительно измененные клапаны как левой, так и правой половины сердца. Течение эндокардита тяжелое с выраженной деструкцией клапанов и развитием сердечной недостаточности. «Входные ворота» инфекции - урогенитальный тракт, инфицированные раны и ожоги. Эндокардит, вызванный синегнойной палочкой, очень трудно поддается лечению в связи с большой резистентностью возбудителя к антибактериальной терапии. Синегнойная палочка часто вызывает инфекционный эндокардит у наркоманов, применяющих наркотики внутривенно, при этом поражается трикуспидальный клапан.

Бруцеллы

Бруцеллезный эндокардит встречается редко у лиц, контактировавших с сельскохозяйственными животными, больными бруцеллезом. При этом варианте эндокардита чаще поражается аортальный или трикуспидальный клапан, возможно развитие аневризмы синуса Вальсальвы, часто наблюдаются нарушения атриовентрикулярной проводимости, нередко вовлекается перикард. В общем анализе периферической крови обычно обнаруживается лейкопения.

Менингококки

Менингококковый эндокардит в настоящее время встречается очень редко. Он развивается обычно на фоне клиники менингита и, как правило, поражает не поврежденный ранее митральный клапан. Характерные особенности менингококкового эндокардита: высокая температура тела, артралгии, геморрагическая сыпь, большие вегетации на пораженном клапане, геморрагический экссудативный миокардит.

Сальмонеллы

Сальмонеллезный эндокардит является редким вариантом инфекционного эндокардита, поражаются предварительно поврежденные митральный и аортальный клапаны с быстрым развитием их деструкции, частым образованием тромбов в предсердиях. Сальмонеллы поражают также эндотелий сосудов (эндартериит) с развитием аневризм.

Грибковый эндокардит

Обычно развивается у лиц, перенесших операцию на сердце и крупных сосудах, а также у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно и у пациентов, болеющих грибковой инфекцией. Способствуют развитию грибкового эндокардита иммунодефицитные состояния различной этиологии, в частности, вследствие цитостатической терапии, ВИЧ-инфекции. Диагностировать грибковый эндокардит трудно, потому что гемокультуры не всегда бывают положительны, особенно при аспергиллезном эндокардите (гемокультуры положительны при аспергиллезном эндокардите у 10-12% больных, при кандидамикозном - в 70-80% случаев), причем необходимо использовать специальную методику культивирования.

Характерными клиническими особенностями грибковых эндокардитов являются: тромбоэмболии в крупные артерии (мозговые, коронарные, желудочно-кишечного тракта, нижних конечностей), причем тромбоэмболии нередко являются первым клиническим проявлением заболевания; признаки хориоретинита или эндофтальмита (выявляются при офтальмоскопическом исследовании); симптомы грибкового поражения слизистых оболочек полости рта, пищевода, мочевыводящих путей, половых органов; большие размеры вегетации на клапанах, достигающих в диаметре 2 см и более (признак определяется при эхокардиографии), при аспергиллезном эндокардите вегетации могут располагаться не на клапанах, а пристеночно, поэтому могут не выявляться при ультразвуковом исследовании; преимущественное поражение клапана аорты (аортальный клапан поражается в 44% случаев, митральный - в 26%, трикуспидальный - в 7% случаев), однако улиц с протезированными клапанами поражение аортального клапана наблюдается в 4 раза чаще по сравнению с митральным клапаном; формирование абсцессов миокарда (более чем у 60% больных, особенно при аспергиллезном эндокардите); тяжелое течение и высокая летальность (превышает 50%).

Патогенез (что происходит?) во время Инфекционного Эндокардита:

Патогенез ИЭ довольно сложен и окончательно не изучен. Принципиальную схему патогенеза ИЭ можно представить следующим образом: врождённые, приобрётенные дефекты клапанов сердца увеличение скорости и появление турбулентности трансклапанного потока крови механическое повреждение эндотелия клапанов отложение тромбоцитов и фибрина на повреждённых участках эндокарда формирование хронического неинфекционного эндокардита с тромботическими вегетациями преходящая бактериемия на фоне снижения реактивности организма адгезия и колонизация патогенных бактерий в фибрино-тромбоцитарных вегетациях воспаление эндокарда, формирование микробных вегетаций, разрушение клапанов развитие СН, системного инфекционного процесса с эмболическим, тромбогеморрагическим, иммунокомплексным поражением внутренних органов и тканей (рисунок 1).

В качестве инициальных механизмов патогенеза выделяют повреждение эндокарда, бактериемию, адгезию, размножение, колонизацию патогенных бактерий на клапанах. Основная роль в развитии ИЭ принадлежит деструкции эндокарда, бактериемии. Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что катетеризация сердца в течение нескольких минут вызывает чувствительность эндокарда к микробной агрессии на протяжении многих дней.

Данные электронной микроскопии позволили проследить последовательность формирования патологического процесса. Выяснено, что под воздействием регургитирующего потока крови изменяется форма и структура эндотелиоцитов, увеличивается межклеточная проницаемость, происходит десквамация эндотелия. Между эндотелиоцитами образуются поры, через которые проникают лимфоциты, макрофаги. Увеличение размеров пор, снижение атромбогенных свойств эндокарда усиливает адгезию бактерий. На месте отслоения дистрофически изменённых клеток идёт интенсивное тромбообразование. Эндокард покрывается активированными тромбоцитами, “прошивается” волокнами фибрина.

Повреждение, деэндотелизация эндокарда усиливают адгезию бактерий, образование покрывающего слоя из тромбоцитов, фибрина. Создается недоступная для фагоцитов “зона локального агранулоцитоза”, обеспечивающая выживание, размножение патогенных микроорганизмов. В процессе продолжающейся бактериальной колонизации, нарастания тромбоцитарно-фибринового матрикса формируются микробные тромбы, вегетации, происходит повреждение, разрушение клапана.

Рисунок 1. Схема патогенеза ИЭ.

Факторы, усиливающие адгезию бактерий к эндокарду, можно условно разделить на местные и общие. В состав местных входят врождённые и приобретённые изменения клапанов, нарушение внутрисердечной гемодинамики. Врождённые пороки увеличивают риск трансформации бактериемии в ИЭ до 92%. Предрасполагающие условия для возникновения заболевания создают механические, биологические искусственные клапаны. К общим факторам относят нарушения резистентности организма, выраженные изменения иммунитета, развивающиеся при проведении иммунносупрессивной терапии, у наркоманов, больных алкоголизмом, людей пожилого возраста и пациентов, имеющих изменения в HLA-системе гистосовместимости.

Формирование ИЭ происходит на фоне бактериемии, травмы эндокарда, снижения резистентности организма. Бактериемии принадлежит ведущая роль. Источниками бактериемии могут быть очаги хронической инфекции, инвазивные медицинские исследования и манипуляции (бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия, хирургические вмешательства), тонзилэктомия, аденоидэктомия, вскрытие и дренирование инфицированных тканей, стоматологические процедуры.

Развитие ИЭ зависит от массивности, частоты, видовой специфичности бактериемии. Риск развития заболевания особенно велик при повторяющихся “минимальных” или “массивной” бактериемии вследствие хирургических операций. Бактериемия staph. aureus является стопроцентным фактором риска ИЭ в связи повышенной адгезией и связыванием пептидогликаном эндокарда этих бактерий. Значительно меньшая вирулентность у эпидермального стафилококка и стрептококков. Вероятность развития ИЭ при пневмококковой бактериемии составляет приблизительно 30 %.

Существуют определённые закономерности в локализации инфекции, обусловленные нарушением внутрисердечной гемодинамики при формировании порока. Такими анатомическими образованиями при недостаточности клапанов являются поверхность МК со стороны левого предсердия, поверхность АК со стороны аорты, хорды. При незаращении межжелудочковой перегородки чаще поражается эндокард правого желудочка в области дефекта.

Персистирующая бактериемия стимулирует иммунитет, запуская иммунопатологические механизмы воспаления. Изменения иммунитета при ИЭ проявляются гипофункцией Т-лимфоцитов, гиперфункцией В-лимфоцитов, поликлоновой продукцией аутоантител. Нарушаются механизмы активации комплемента, образуются циркулирующие иммунные комплексы. В современных исследованиях подтверждается значительная патогенетическая роль увеличения концентрации ЦИК с отложением в органах-мишенях. Несомненного внимания заслуживает увеличение концентрации интерлейкинов 1, 6, 8 и фактора некроза опухоли, провоспалительная активность которых наряду с индукцией острофазового ответа, участвует в развитии системных проявлений ИЭ.

Тромбоэмболии способствуют генерализации инфекционного процесса, формированию инфарктов, некроза органов. У 52-67 % больных ИЭ с преимущественным поражением правых камер сердца развивается тромбоэмболия лёгочной артерии. Обструкция сосуда сопровождается гуморальными нарушениями, возникающими в результате выброса биологически активных веществ из агрегатов тромбоцитов в тромбе (тромбоксан, гистамин, серотонин).

При ТЭЛА образуются “мёртвые” пространства в лёгких (несколько сегментов или доля), не перфузируемые смешанной венозной кровью. Значительно возрастает шунтирование смешанной венозной крови в лёгких. Снижение градиента напряжения углекислого газа между смешанной венозной и артериальной кровью, повышение концентрации углекислого газа в артериальной крови вызывает артериальную гипоксемию.
Увеличение общего сосудистого лёгочного сопротивления кровотоку - один из основных механизмов формирования артериальной лёгочной гипертензии у больных ИЭ. Изменения гемодинамики и реологии крови вызывают неадекватную перфузию сосудистых зон, расстройство газообмена. Снижение доставки кислорода к лёгочной ткани, накопление тканевых метаболитов и токсичных продуктов анаэробных процессов являются причиной развития инфаркта лёгкого.

В развитии хронической СН у больных ИЭ выделяют несколько патогенетических механизмов: формирование недостаточности клапана (ов), септическое поражение миокарда, перикарда, изменения гемодинамики, нарушение ритма, проводимости, задержка жидкости, связанная с нарушением функции почек. Важным звеном патогенеза СН является увеличение постнагрузки при длительном повышении периферического сосудистого сопротивления. Вазоконстрикция обусловливает поддержание системного артериального давления, оптимизирует сниженный сердечный выброс.

Недостаточность МК вызывает дилатацию, гипертрофию левых отделов сердца повышение давления в сосудах малого круга кровообращения декомпенсацию по левожелудочковому типу гипертрофию правого желудочка сердечную недостаточность по большому кругу. Повреждение аортального клапана способствует развитию диастолической перегрузки левого желудочка гипертрофии, дилатации левого желудочка относительной недостаточности МК (“митрализация порока”) гипертрофии, дилатации левого предсердия застою крови в малом круге кровообращения, декомпенсации по левожелудочковому типу гипертрофии, дилатации правых отделов сердца правожелудочковой СН. Выраженная недостаточность трёхстворчатого клапана вызывает дилатацию, гипертрофию правого предсердия дилатацию, гипертрофию правого желудочка вследствие поступления в его полость увеличенного объёма крови из правого предсердия венозный застой в большом круге кровообращения.
При ИЭ изменяются микроциркуляция, реологические свойства крови. Происходит внутрисосудистое свёртывание крови, которое в своём развитии проходит четыре стадии. Первая стадия гиперкоагуляции и компенсаторного гиперфибринолиза начинается в поражённом органе, из клеток высвобождаются коагуляционно-активные вещества, активация коагуляции распространяется на кровь. Вторая стадия нарастающей коагулопатии потребления и непостоянной фибринолитической активности характеризуется уменьшением числа тромбоцитов, концентрации фибриногена в крови. Третья стадия дефибриногенации и тотального, но не постоянного фибринолиза (дефибриногенационно-фибринолитическая), соответствует полному ДВС-синдрому. Четвёртая - стадия остаточных тромбозов и окклюзий.

Причинами нарушения микроциркуляции являются микротромбозы, ремоделирование микрососудов. Изменение геометрии сосудов начинается как адаптивный процесс при нарушении гемодинамики, повышении активности тканевых, гуморальных факторов. В последующем ремоделирование сосудов способствует прогрессированию расстройств кровообращения. Изменения микроциркуляции обусловлены повышенной агрегацией тромбоцитов, эритроцитов. При левожелудочковой СН на фоне периваскулярного отёка происходит агрегация эритроцитов, локальный эритростаз, фрагментация кровотока.

Особая роль отводится повышенной активности плазменного гемостаза. Значение гиперфибриногенемии, как самостоятельного фактора снижения реологических свойств крови и прогрессирования ИЭ, обосновано в клинико-экспериментальных исследованиях. Важное значение в нарушении микрогемодинамики имеет образование микротромбов. Гемореологические изменения вызывают снижение перфузионных свойств крови, усиливают расстройства гемодинамики на периферии. Нарастает тканевая гипоксия, активизируется аэробный метаболизм. Гипоксия тканей при хронической СН снижает сократительную способность миокарда, увеличивает пред- и постнагрузку.

В течении ИЭ различают несколько патогенетических фаз: инфекционно-токсическую (септическую), иммуновоспалительную, дистрофическую. Первая фаза характеризуется транзиторной бактериемией с адгезией патогенных бактерий на эндотелий, формированием микробнотромботических вегетаций. Вторая фаза проявляется полиорганной патологией (эндоваскулит, миокардит, перикардит, гепатит, нефрит, диффузный гломерулонефрит).

Под воздействием эндогенных токсинов происходит декомпенсация органов и систем, нарушается метаболизм, происходит дезинтеграция организма как биологического целого. Во время дистрофической фазы формируются тяжёлые, необратимые изменения внутренних органов.
Указанные патогенетические фазы типичны для всех клинико-морфологических форм и вариантов течения болезни. Тем не менее, патогенез вторичного ИЭ имеет некоторые особенности. Врождённый порок сердца увеличивает функциональную нагрузку на сердечно-сосудистую систему и клапаны, повреждается эндотелий. Функция органов, богатых ретикулоэндотелиальной тканью, подвержена угнетению. Снижается неспецифическая резистентность организма. Преходящая бактериемия вызывает образование первичного инфекционного очага.

На фоне снижения общей резистентности формируется хронический воспалительный процесс. Развивается сенсибилизация организма бактериальными антигенами. Миокард повреждается кардиальными антителами. Во время бактериемии из очагов хронической инфекции происходит адгезия бактерий на изменённых клапанах. Формируется вторичный септический очаг в сердце, являющийся основой для развития вторичного ИЭ.

Инфекционный эндокардит с поражением правых камер сердца развивается после повреждения ТК подключичным катетером, при зондировании сердца, продолжительном стоянии катетера Swan-Ganz, выполнении частых внутривенных инъекций. Широкое применение катетеризации сосудов с целью интенсивной инфузионной терапии увеличивает количество случаев тромбофлебита, тромбоза, инфицирования с последующим развитием сепсиса.

Следует отметить, что 30 % катетеров подключичной вены достигают полости правого предсердия сердца и травмирует створки ТК. Установка эндокардиальных электродов для электрокардиостимуляции в ряде случаев является причиной инфекционного поражения ТК. Причиной развития ИЭ в правых камерах сердца могут быть пули, осколки других огнестрельных снарядов, длительно находящиеся в сердце.

Вторичный ИЭ с поражением правых камер сердца чаще развивается при дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке (22%). Развитие ИЭ обусловлено повреждением эндокарда регургитирующим потоком крови. При высоких небольших дефектах межжелудочковой перегородки тонкая струя крови травмирует септальную створку ТК. В случае открытого артериального протока травмируется эндокардиальная поверхность лёгочного ствола в области дефекта. Таким образом, в последние десятилетия наиболее частой причиной развития первичного ИЭ является сеспсис, внутривенная наркомания, а вторичного - врождённые пороки сердца.

Для развития ИЭ у наркоманов типично повреждение эндокарда при частых внутривенных инъекциях. Во время инъекций самостоятельно изготовленных наркотических веществ пузырьки воздуха повреждают эндокард трёхстворчатого клапана в 100 % случаев. Травмируется эндокард, возникает его шероховатость. Повреждённые участки служат местом адгезии, агрегации тромбоцитов с последующим формированием тромбов. Нарушение асептики способствует развитию бактериемии, инфицированию повреждённых участков эндокарда золотистым стафилококком (70-80 %). Причина его тропности к эндокарду ТК у наркоманов не совсем ясна.

Изменения иммунитета, неспецифической резистентности являются ключевыми механизмами патогенеза этой формы болезани. По данным исследования иммунного статуса у больных ИЭ с поражением правых камер сердца выявлено уменьшение Т-хелперов, увеличение Т-супрессоров, снижение активности натуральных киллеров. Эти изменения вызваны угнетением реактивности иммунной системы вследствие истощения функциональных резервов. Зарегистрировано увеличение концентрации ФНО - цитокина, играющего ключевую роль в развитии иммунно-воспалительных реакций организма.

Среди многочисленных эффектов ФНО обращает на себя внимание его действие на коллаген клапанов 1, 3, 4-го типов, составляющий 50-70 % его массы. Фактор некроза опухоли ингибирует транскрипцию гена коллагена, тем самым, снижая синтез последнего фибробластами. Кроме того, ФНО стимулирует продукцию коллагеназы, которая участвует в деградации коллагена клапанов. Денатурированные фрагменты коллагена индуцируют продукцию воспалительных медиаторов макрофагами, индуцируют и поддерживают воспалительный процесс.

Число наркоманов и пациентов, у которых длительно используются катетеры сосудов велико. Однако, не у всех развивается ИЭ. В этой связи изучены генетические аспекты предрасположенности. По данным исследования HLA-фенотипа (по антигенам локусов А, В) наиболее вероятными маркерами генетической предрасположенности к ИЭ с поражением правых камер сердца являются антиген системы HLA В35, гаплотип А2-В35.
Структурной основой изменения реактивности иммунной системы у больных являются нарушения пространственной организации комплекса: Т-клеточный рецептор - иммуногенный пептид - белок главного комплекса гистосовместимости. В развитии заболевания имеет значение сочетание генетической детерминированности дефекта иммунной системы с модификацией антигенов гистосовместимости инфекционными агентами, химическими веществами (наркотики, антибиотики) и другими факторами.

Развитие ИЭ протеза клапана обусловлено многими причинами: травматизацией эндокарда во время операции, бактериемией, снижением резистентности организма, изменением иммунитета. При протезировании искусственных клапанов происходит инфицирование, которое определяется физическими свойствами, химическим составом имплантируемого клапана, адгезией бактерий на шовном материале. Повышенная адгезия стафилококков на внутрисердечных швах определяет состав возбудителей раннего ИЭПК (staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus).
В 50 % случаев раннего ИЭПК источником бактериемии является послеоперационная рана. В патогенезе позднего ИЭПК ключевое значение имеет транзиторная бактериемия, возникающая при интеркуррентных инфекциях (36%), стоматологических манипуляциях (24 %), операциях (12 %), урологических исследованиях (8 %). Дополнительными источниками инфекции являются артериальные системы, внутривенные, уретральные катетеры, сердечные заплаты, эндотрахеальные трубки.

Инфекция начинается с абактериальных тромботических наложений, которые затем инфицируются при транзиторной бактериемии. Большие гемодинамические нагрузки являются причиной развития ИЭ искусственного клапана, находящегося в митральной позиции. Воспаление начинается с манжеты протеза, фиброзного кольца. Далее образуются аннулярные, кольцевые абсцессы, формируются парапротезные фистулы, происходит отрыв протеза.

Таким образом, развитие инфекционного эндокардита обусловлено иммунодефицитом, первичным или вторичным повреждением эндокарда, приходящей бактериемией. Дальнейшее течение болезни опосредовано комплексом патогенетических механизмов, которые формируются в результате системного поражения сосудов, множественных тромбоэмболий, иммунокомплексных реакций, изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики, нарушения свёртывающей системы крови.

Симптомы Инфекционного Эндокардита:

КЛАССИФИКАЦИЯ

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995) выделяют:

133.0. Острый и подострый инфекционный эндокардит:

Бактериальный,

Инфекционный без детального уточнения,

Медленно текущий,

Злокачественный,

Септический,

Язвенный.

Для обозначения инфекционного агента используют дополнительный код (В 95-96) перечня бактериальных и других инфекционных агентов. Эти рубрики не используются при первичном кодировании заболевания. Они предназначены для использования в качестве дополнительных кодов, когда целесообразно идентифицировать возбудителя болезней, классифицированных в иных рубриках.

В 95. Стрептококки и стафилококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках:

В 95.0. Стрептококки группы А как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

В 95.1. Стрептококки группы В как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

В 95.2. Стрептококки группы D как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

В 95.3. Streptococcus pneumoniae как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

В 95.4. Другие стрептококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

В 95.5. Неуточненные стрептококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

В 95.6. Staphylococcus aureus как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

В 95.7. Другие стафилококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

В 95.8. Неуточненные стафилококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

В 96. Другие бактериальные агенты как причина болезней, классифицированных в других рубриках:

В 96.0. Mycoplasma pneumoniae как причина болезней, классифицированных в других рубриках Pleura-pneumonia-like-organism.

В 96.1. Klebsiella pneumoniae как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

В 96.2. Escherichi coli как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

В 96.3. Haemophilus influenzae как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

В 96.4. Proteus (mirabilis, morganii) как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

В 96.5. Pseudomonas (aeruginosa, mallei, pseudomallei) как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

В 96.6. Bacillus fragilis как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

Б 96.7. Clostridium perfringens как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

В 96.8. Другие уточненные бактериальные агенты как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

В таблице 1 представлена клиническая классификация инфекционного эндокардита А.А. Демина и В.П. Дробышевой (2003). Авторы выделяют этиологический раздел, варианты течения, исходы, клинико-морфологические формы, патогенетические стадии развития заболевания. Приводятся варианты поражения сердца, сосудов почек, печени, селезенки, легких, нервной системы. Большого внимания заслуживает стратификация риска, предикторов эмболических осложнений.

Таблица 1. Классификация инфекционного эндокардита

Этиологическая характеристика

Течение, стадия, исходы

Клинико-морфологическая форма

Органы-мишени: поражения

Стратификация риска

Грамположительные бактерии :

стафилококки стрептококки

энтерококки

Грамотрицательные бактерии

Pseudomonas aeruginosa

Микробные коалиции

Риккетсии

Вирусы

Течение :

подострое

Стадия :

инфекционно-токсическая

иммуновоспалительная

дистрофическая

Степень активности :

высокая(III) умеренная(II) минимальная(I)

Исходы :

выздоровление

ремиссия

неэффективность лечения рецидив

Первичная (на интактных клапанах)

Вторичная при клапанных и сосудистых повреждениях):

ревматические, атеросклеротические, волчаночные, сифилитические, травматические пороки и артериовенозные аневризмы, комиссуротомные, искусственные сосудистые анастомозы, шунты при хроническом гемодиализе, клапаны трансплантированного сердца

Сердце : инфаркт, порок, абсцесс, аневризма, миокардит, артимия, перикардит, сердечная недостаточность

Сосуды : васкулит, тромбоэмболия, тромбоз, геморрагии, аневризма

Почки : очаговый нефрит, диффузный гломерулонефрит, нефротический синдром, инфаркт, почечная недостаточность

Печень : гепатит

Селезенка : пленомегалия, инфаркт, абсцесс, разрыв

Легкие : пневмония, абсцесс, инфаркт, легочная гмпертензия

Нервная система : ОНМК, преходящие нарушения мозгового кровообращения,менингоэнцефалит, абсцесс, киста

Факторы высоокого риска (III степень) : поражение более 5 органов-мишений, околоклапанные абсцессы и/или деструкция клапанов, золотистый стафилококк в гемокультуре при поражении АК, многоклапанное поражение, большое количество МВ, поражение всех створок клапана, СН III-IV ФК по NYHA

Факторы умеренного риска (II степень) : поражение 3-5 органо

При тяжелом состоянии, уверенности в диагнозе инфекционного эндокардита левых отделов сердца и (или) рентгенографических признаках септической эмболии ветвей легочной артерии после взятия крови на посев начинают эмпирическую антибиотикотерапию. Проводить ее всем инъекционным наркоманам при одной только лихорадке необходимости нет. Во многих случаях разумнее подождать результатов посевов крови в условиях тщательного наблюдения: у одних больных за это время диагностируется другое серьезное заболевание, у других лихорадка оказывается обусловленной легким заболеванием либо пирогенной или аллергической реакцией на наркотик и в течение суток проходит.

В схему эмпирической антибиотикотерапии обязательно включают антибиотики, активные в отношении стафилококков . Все препараты вводят в/в. Выбор препарата зависит от тяжести состояния больного и спектра чувствительности выделяемых в данной местности возбудителей. Обычно назначают бета-лактамный антибиотик ( оксациллин или нафциллин) или, при подозрении на инфекцию, вызванную метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus , ванкомицин . Если в данной местности распространены грамотрицательные возбудители, добавляют аминогликозид . При инфекционном эндокардите, вызванном чувствительным к метициллину стафилококком , применяют оксациллин или нафциллин , 1,5-2 г каждые 4 ч в течение 4 нед. При тяжелом состоянии иногда в первые 2 нед лечения добавляют аминогликозид - обычно гентамицин , 1,5 мг/кг каждые 8 ч. Бактериемия при этом прекращается быстрее, но в остальном повышения эффективности лечения не отмечено. При аллергии к пенициллинам или инфекции, вызванной метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus , применяют ванкомицин , 1 г каждые 12 ч. При инфекционных эндокардитах, вызванных другими возбудителями, терапия зависит от чувствительности к антибиотикам. Обычно курс продолжается 4 нед.

Единого мнения относительно хирургического лечения инфекционного эндокардита у наркоманов, так же как и у больных других групп, нет. Показания к операции у них те же, что и у других больных: стойкая сердечная недостаточность , невскрывшийся абсцесс миокарда , неэффективность антибиотикотерапии, особенно при кандидозном и других грибковых эндокардитах . Характер операции зависит от того, какой клапан поражен. При тяжелом эндокардите трехстворчатого клапана эффективно иссечение трехстворчатого клапана. При эндокардите митрального или аортального клапана требуется их протезирование; в большинстве случаев оно безопасно, однако если больной продолжает инъекции наркотиков, то возникает постоянный риск инфекционного эндокардита. Поэтому целесообразность таких операций вызывает большие споры. Вопрос о протезировании клапана должен решаться совместно лечащим врачом, кардиохирургом и самим больным.

Эндокардит

Общие сведения

Эндокардит – воспаление соединительнотканной (внутренней) оболочки сердца, выстилающей его полости и клапаны, чаще инфекционного характера. Проявляется высокой температурой тела, слабостью, ознобом, одышкой, кашлем, болью в грудной клетке, утолщением ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек». Нередко приводит к поражению клапанов сердца (чаще аортального или митрального), развитию пороков сердца и сердечной недостаточности. Возможны рецидивы, летальность при эндокардитах достигает 30%.

Инфекционный эндокардит возникает при наличии следующих условий: транзиторной бактериемии, повреждения эндокарда и эндотелия сосудов, изменения гемостаза и гемодинамики, нарушения иммунитета. Бактериемия может развиваться при имеющихся очагах хронической инфекции или проведении инвазивных медицинских манипуляций.

Ведущая роль в развитии подострого инфекционного эндокардита принадлежит зеленящему стрептококку , в острых случаях (например, после операций на открытом сердце) – золотистому стафилококку, реже энтерококку , пневмококку, кишечной палочке. За последние годы изменился состав инфекционных возбудителей эндокардита: возросло число первичных эндокардитов острого течения, имеющих стафилококковую природу. При бактериемии золотистым стафилококком инфекционный эндокардит развивается почти в 100% случаев.

Эндокардиты, вызванные грамотрицательными и анаэробными микроорганизмами и грибковой инфекцией , имеют тяжелое течение и плохо поддаются антибактериальной терапии. Грибковые эндокардиты возникают чаще при длительном лечении антибиотиками в послеоперационном периоде, при долго стоящих венозных катетерах.

Адгезии (прилипанию) микроорганизмов к эндокарду способствуют определенные общие и местные факторы. В число общих факторов входят выраженные нарушения иммунитета, наблюдающиеся у пациентов при иммунносупрессивном лечении, у алкоголиков, наркоманов, людей пожилого возраста. К местным относятся врожденные и приобретенные анатомические повреждения клапанов сердца, внутрисердечные гемодинамические нарушения, возникающие при пороках сердца .

Большинство подострых инфекционных эндокардитов развивается при врожденных пороках сердца или при ревматических поражениях сердечных клапанов. Гемодинамические нарушения, вызванные пороками сердца, способствуют микротравме клапанов (преимущественно митрального и аортального), изменению эндокарда. На клапанах сердца развиваются характерные язвенно-бородавчатые изменения, имеющие вид цветной капусты (полипозные наложения тромботических масс на поверхности язв). Микробные колонии способствуют быстрому разрушению клапанов, может происходить их склерозирование, деформация и разрыв. Поврежденный клапан не может функционировать нормально - развивается сердечная недостаточность , которая очень быстро прогрессирует. Отмечается иммунное поражение эндотелия мелких сосудов кожи и слизистых, приводящее к развитию васкулитов (тромбоваскулитов, геморрагического капилляротоксикоза). Характерно нарушение проницаемости стенок кровеносных сосудов и появление мелких кровоизлияний. Нередко отмечаются поражения более крупных артерий: коронарных и почечных. Часто инфекция развивается на протезированном клапане, в этом случае возбудителем чаще всего бывает стрептококк.

Развитию инфекционного эндокардита способствуют факторы, ослабляющие иммунологическую реактивность организма. Заболеваемость инфекционным эндокардитом постоянно растет во всем мире. К группе риска относятся люди, имеющие атеросклеротические, травматические и ревматические повреждения сердечных клапанов. Высокий риск заболевания инфекционным эндокардитом имеют пациенты с дефектом межжелудочковой перегородки , коарктацией аорты . В настоящее время увеличилось число больных с протезами клапанов (механическими или биологическими), искусственными водителями ритма (электрокардиостимуляторами). Количество случаев инфекционного эндокардита увеличивается по причине применения длительных и частых внутривенных вливаний. Часто инфекционным эндокардитом болеют наркоманы.

Классификация инфекционных эндокардитов

По происхождению различают первичный и вторичный инфекционный эндокардит. Первичный обычно возникает при септических состояниях различной этиологии на фоне неизмененных клапанов сердца. Вторичный - развивается на фоне уже имеющейся патологии сосудов или клапанов при врожденных пороках, заболевании ревматизмом , сифилисом , после операции по протезированию клапанов или комиссуротомии .

По клиническому течению выделяют следующие формы инфекционного эндокардита:

острая - длительность до 2 месяцев, развивается как осложнение острого септического состояния, тяжелых травм или медицинских манипуляций на сосудах, полостях сердца: нозокомиальный (внутрибольничный) ангиогенный (катетерный) сепсис . Характеризуется высокопатогенным возбудителем, выраженными септическими симптомами.
подострая – длительность более 2 месяцев, развивается при недостаточном лечении острого инфекционного эндокардита или основного заболевания.
затяжная.

У наркоманов клиническими особенностями инфекционного эндокардита являются молодой возраст, стремительное прогрессирование правожелудочковой недостаточности и общей интоксикации, инфильтративное и деструктивное поражение легких.

У пожилых пациентов инфекционный эндокардит обусловлен хроническими заболеваниями органов пищеварения , наличием хронических инфекционных очагов, поражением сердечных клапанов. Различают активный и неактивный (заживленный) инфекционный эндокардит. По степени поражения эндокардит протекает с ограниченным поражением створок сердечных клапанов или с поражением, выходящим за пределы клапана.

Выделяют следующие формы течения инфекционного эндокардита:

инфекционно-токсическая - характерна транзиторная бактериемия, адгезия возбудителя на измененный эндокард, образование микробных вегетаций;
инфекционно-аллергическая или иммунно-воспалительная - характерны клинические признаки поражения внутренних органов: миокардита , гепатита , нефрита , спленомегалии;
дистрофическая – развивается при прогрессировании септического процесса и сердечной недостаточности. Характерно развитие тяжелых и необратимых поражений внутренних органов, в частности - токсическая дегенерация миокарда с многочисленными некрозами. Поражение миокарда возникает в 92 % случаев затяжного инфекционного эндокардита.

Симптомы инфекционного эндокардита

Течение инфекционного эндокардита может зависеть от срока давности заболевания, возраста пациента, типа возбудителя, а также от ранее проводимой антибактериальной терапии. В случаях высокопатогенного возбудителя (золотистый стафилококк, грамотрицательная микрофлора) обычно наблюдается острая форма инфекционного эндокардита и раннее развитие полиорганной недостаточности, в связи с чем клиническая картина характеризуется полиморфизмом.

Клинические проявления инфекционного эндокардита в основном обусловлены бактериемией и токсинемией. У больных появляются жалобы на общую слабость, одышку , утомляемость, отсутствие аппетита, потерю массы тела. Характерным для инфекционного эндокардита симптомом является лихорадка – подъем температуры от субфебрильной до гектической (изнуряющей), с ознобами и обильным потоотделением (иногда, проливными потами). Развивается анемия, проявляющаяся бледностью кожи и слизистых оболочек, иногда приобретающих «землистый», желтовато – серый цвет. Наблюдаются небольшие кровоизлияния (петехии) на коже, слизистой оболочке полости рта, неба, на конъюнктиве глаз и складках век, в основании ногтевого ложа, в области ключиц, возникающие из-за хрупкости кровеносных сосудов. Поражение капилляров обнаруживается при мягкой травме кожи (симптом щипка). Пальцы приобретают форму барабанных палочек, а ногти - часовых стекол.

У большинства пациентов с инфекционным эндокардитом выявляется поражение сердечной мышцы (миокардит), функциональные шумы, связанные с анемией и повреждением клапанов. При поражении створок митрального и аортального клапанов развиваются признаки их недостаточности. Иногда наблюдается стенокардия , изредка отмечается шум трения перикарда. Приобретенные пороки клапанов и поражение миокарда приводят к сердечной недостаточности.

При подострой форме инфекционного эндокардита возникают эмболии сосудов мозга, почек, селезенки оторвавшимися со створок сердечных клапанов тромботическими наложениями, сопровождающиеся образованием инфарктов в пораженных органах. Обнаруживаются гепато- и спленомегалия , со стороны почек - развитие диффузного и экстракапиллярного гломерулонефрита , реже - очагового нефрита, возможны артралгии и полиартрит.

Осложнения инфекционного эндокардита

Осложнениями инфекционного эндокардита с летальным исходом являются септический шок , эмболии в головной мозг, сердце, респираторный дистресс-синдром , острая сердечная недостаточность, полиорганная недостаточность .

При инфекционном эндокардите часто наблюдаются осложнения со стороны внутренних органов: почек (нефротический синдром , инфаркт, почечная недостаточность , диффузный гломерулонефрит), сердца (пороки клапанов сердца, миокардит, перикардит), легких (инфаркт , пневмония, легочная гипертензия , абсцесс), печени (абсцесс, гепатит, цирроз); селезенки (инфаркт, абсцесс, спленомегалия, разрыв), нервной системы (инсульт , гемиплегия, менингоэнцефалит , абсцесс головного мозга), сосудов (аневризмы, геморрагический васкулит , тромбозы , тромбоэмболии, тромбофлебит).

Диагностика инфекционного эндокардита

При сборе анамнеза у пациента выясняют наличие хронических инфекций и перенесенных медицинских вмешательств. Окончательный диагноз инфекционного эндокардита подтверждается данными инструментальных и лабораторных исследований. В клиническом анализе крови выявляется большой лейкоцитоз и резкое повышение СОЭ. Важной диагностической ценностью обладает многократный бакпосев крови для выявления возбудителя инфекции. Забор крови для бактериологического посева рекомендуется производить на высоте лихорадки.

Данные биохимического анализа крови могут варьировать в широких пределах при той или иной органной патологии. При инфекционном эндокардите отмечаются изменения в белковом спектре крови: (нарастают α-1 и α-2-глобулины, позднее – γ-глобулины), в иммунном статусе (увеличивается ЦИК, иммуноглобулин М , снижается общая гемолитическая активность комплемента, нарастает уровень противотканевых антител).

Ценным инструментальным исследованием при инфекционном эндокардите является ЭхоКГ , позволяющее обнаружить вегетации (размером более 5 мм) на клапанах сердца, что является прямым признаком инфекционного эндокардита. Более точную диагностику проводят при помощи МРТ и МСКТ сердца .

Лечение инфекционного эндокардита

При инфекционном эндокардите лечение обязательно стационарное, до улучшения общего состояния пациента назначается постельный режим, диета. Главная роль в лечении инфекционных эндокардитов отводится медикаментозной терапии, главным образом, антибактериальной, которую начинают сразу после бакпосева крови. Выбор антибиотика определяется чувствительностью к нему возбудителя, предпочтительнее назначение антибиотиков широкого спектра действия.

В терапии инфекционного эндокардита хороший эффект оказывают антибиотики пенициллинового ряда в комбинации с аминогликозидами. Трудно поддается лечению грибковый эндокардит, поэтому назначается препарат амфотерицин В в течение длительного времени (несколько недель или месяцев). Также используют другие средства с антимикробными свойствами (диоксидин, антистафилококковый глобулин и др.) и немедикаментозные методы лечения – , аутотрансфузию ультрафиолетом облученной крови.

При сопутствующих заболеваниях (миокардите, полиартрите , нефрите) к лечению добавляются негормональные противовоспалительные средства: диклофенак, индометацин. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения показано хирургическое вмешательство. Проводится протезирование клапанов сердца с иссечением поврежденных участков (после стихания остроты процесса). Оперативные вмешательства должны проводиться кардиохирургом исключительно по показаниям и сопровождаться приемом антибиотиков.

Прогноз при инфекционном эндокардите

Инфекционный эндокардит - одно из наиболее тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний. Прогноз при инфекционном эндокардите зависит от множества факторов: имеющихся поражений клапанов, своевременности и адекватности терапии и др. Острая форма инфекционного эндокардита без лечения заканчивается смертельным исходом через 1 – 1,5 месяца, подострая форма - через 4–6 месяцев. При адекватной антибактериальной терапии летальность составляет 30%, при инфицировании протезированных клапанов - 50%. У пожилых пациентов инфекционный эндокардит протекает более вяло, часто сразу не диагностируется и имеет худший прогноз. У 10-15% больных отмечается переход болезни в хроническую форму с рецидивами обострения.

Профилактика инфекционного эндокардита

За лицами с повышенным риском развития инфекционного эндокардита устанавливается необходимое наблюдение и контроль. Это касается, прежде всего, пациентов с протезированными клапанами сердца, врожденными или приобретенными пороками сердца, патологией сосудов, с инфекционным эндокардитом в анамнезе, имеющих очаги хронической инфекции (кариес , хронический тонзиллит , хронический пиелонефрит).

Развитие бактериемии может сопровождать различные медицинские манипуляции: оперативные вмешательства, урологические и гинекологические инструментальные обследования, эндоскопические процедуры , удаление зубов и др. С профилактической целью при этих вмешательствах назначают курс антибиотикотерапии. Необходимо также избегать переохлаждения, вирусных и бактериальных инфекций (гриппа , ангины). Необходимо проведение санации очагов хронической инфекции не реже 1 раза в 3 - 6 месяцев.

На правах рукописи

Уланова

Вероника Ивановна

Инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью

(клинико-морфологическое исследование)

14. 01. 04 – внутренние болезни

14.03.02 – патологическая анатомия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

Мазуров Вадим Иванович

доктор медицинских наук

профессор Цинзерлинг Всеволод Александрович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ

профессор Симоненко Владимир Борисович

доктор медицинских наук профессор Нестерко Андрей Онуфриевич

доктор медицинских наук профессор Ариэль Борис Михайлович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится « 20 » февраля 2012 года в ___ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ (194044, ул. Акад. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «ВМедА им. С. М. Кирова» по адресу: 194044, ул. Акад. Лебедева, 6.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

А. Е. Филиппов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины. В последние годы отмечен значительный рост числа больных инфекционным эндокардитом как в нашей стране, так и за рубежом. Анализ патоморфоза ИЭ свидетельствует о неуклонном росте числа первичных его форм. За последние десятилетия наблюдается увеличение числа больных ИЭ пожилого и старческого возраста. По мнению большинства исследователей, рост заболеваемости связан как с трудностями ранней диагностики, так и с увеличением числа факторов риска развития этого заболевания. Широкое использование инвазивных методов исследования (сосудистые катетеры, ангиографические и интракардиальные процедуры), а также увеличение числа оперативных вмешательств на сердце сопряжено с повышенным риском развития инфекционного эндокардита. Наряду с этим высокая заболеваемость ИЭ регистрируется среди лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Согласно данным Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств (ФСКН) число наркоманов в России в настоящее время превышает 6 млн. человек, а количество наркозависимых лиц, состоящих на учете в наркодиспансерах Российской Федерации составляет 500 тысяч человек. В этой связи представляется актуальной проблема инфекционного эндокардита, развивающегося у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Особую значимость имеет изучение этиологических факторов этого заболевания и особенностей клинического течения ИЭ у наркозависимых больных, которые являются ВИЧ-инфицированными и имеют сопутствующие вирусные гепатиты С и В. В ряде проведенных исследований было установлено относительно благоприятное клиническое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных пациентов (Moss R., Munt B., 2003; Pulvirenti J. J., 1996; Hoen B.et al., 2002; Arshad A., 2000).

Наряду с этим, по данным B. D. Prendergast (2003), G. D’Amati et al. (2001), P. Rerkpattanapipat et al. (2000), у ВИЧ-инфицированных больных ИЭ чаще наблюдаются деструктивные процессы в эндокарде, которые сопровождаются перфорацией створок клапанов сердца, разрывом хорд и папиллярных мышц.

Клиническое значение сопутствующего хронического гепатита С и В у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных инфекционным эндокардитом представляется недостаточно изученным. Результаты исследования A. H. Mohsen et al. (2003), D. M. Patrick et al. (2001), D. Vlahov et al. (1994) показали, что в этой группе пациентов наряду с патологическими изменениями, обусловленными течением генерализованной бактериальной инфекции, имеются и морфологические признаки тяжелого вирусного поражения печени. Согласно мнения других авторов, хронический гепатит С и В с умеренной и минимальной степенью активности не оказывает существенного влияния на клиническое течение и уровень госпитальной летальности у наркозависимых больных ИЭ (Moss R., Munt B., 2003; Stein M. D. et al., 2001; Sulkowsky M. S. et al., 2000).

По данным литературы, окончательно не определено значение S. aureus как фактора госпитальной летальности в этой группе пациентов, недостаточно изучена у них клиническая картина инфекционного эндокардита. Сведения о частоте выявления и распространенности антибиотикорезистентных штаммов золотистого стафилококка у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ с хроническим гепатитом С и В также носят противоречивый характер (Демин А. А. и соавт., 2000; Ako J. et al., 2003; Bouza E. et al., 2001; Cabell C. H. et al., 2002).

Согласно мнения большинства исследователей, консервативная терапия представляет собой одно из главных направлений в лечении ИЭ (Татарченко И. П., Комаров В. Т., 2000; Шляпников С. А., 2002; Bayer A. S.et al., 1998; Baddour L. M. et al., 2005; Cabell C. H., Abrutyn E., 2002). Наряду с этим окончательно не определены режимы этиотропной терапии, а также сроки проведения комплексного лечения ИЭ у наркозависимых пациентов. Согласно мнения L. M Baddour et al. (2005), лечение неосложненного ИЭ у лиц с наркотической зависимостью целесообразно проводить оксациллином в сочетании с гентамицином в течение 6 недель, тогда как другие авторы сообщают о возможности короткого курса антибактериальной терапии, не превышающего 2 недель (Moss R., Munt B. 2003; Riedemann N. C. et al. 2003; Chang F. Y.et al., 2003; Rubinstein E. et al., 1998).

По мнению ряда авторов, у наркозависимых больных ИЭ с изолированным поражением трехстворчатого клапана хирургические методы лечения требуются в более редких случаях, чем у пациентов с вовлечением левых камер сердца в связи с редким развитием сердечной недостаточности и адекватным ответом на антибактериальную терапию, что позволяет относить медикаментозную терапию к основным методам лечения ИЭ в этой группе пациентов (Chang F. Y., 2000; Moss R., Munt B., 2003; Corti M. E.et al., 2004; De Alarcon A., Villanueva J. L.,1998; Delahaye F. et al., 2002; Espinosa Parra F. J., 2000, Frater R. W., 2000, Hoen B. et al., 2002). Согласно данным большинства исследователей основными причинами отсутствия кардиохирургического лечения наркозависимых больных является отказ пациентов от операции, а также развитие осложнений гнойно-септического характера и продолжающийся прием наркотиков (Valencia E., Miro J., 2004; Wilson L. E. et al., 2002; Tak T. et al., 2002; Carrel T., 1993; Pulvirenti J. J.et al., 1996; Hoen B., 2002).

В работах последних лет данные о влиянии системной энзимотерапии на клиническое течение ИЭ у наркозависимых лиц, а также определение показаний к ее назначению отражены недостаточно полно (Белобородов В. Б., 1998; Кошкин В. М. и соавт., 2004; Banker D. D., 1998; Cabell C. H., Abrutyn E., 2002).

Актуальной проблемой ИЭ у наркозависимых больных остается прогноз заболевания и выявление факторов, определяющих госпитальную летальность ВИЧ-инфицированнных больных с сопутствующим хроническим гепатитом С и микст-гепатитом С и В. Согласно результатам исследования M. Faber et al. (1995), A. De Alarcon et al. (1998), E. Valencia (2004), уровень госпитальной смертности больных ИЭ с изолированным поражением трехстворчатого клапана при отсутствии хирургического лечения колеблется от 2,9 до 10%, тогда как другие исследователи приводят данные о том, что летальность от ИЭ, вызванного золотистым стафилококком, составляет более 20% (Cabell C. H et al., 2002; Chang F. Y. et al., 2003; Cicalini S. et al., 2001).

Таким образом, изучение клинико-морфологической картины инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, выяснение влияния на течение заболевания ВИЧ-инфекции, хронического гепатита С и микст-гепатита С и В, проведение анализа выживаемости наркозависимых больных ИЭ с целью установления факторов, влияющих на исход заболевания, а также уточнение тактики консервативного лечения данной группы пациентов с применением препаратов системной энзимотерапии является актуальным научным направлением и имеет важное практическое значение.

Целью исследования явилось изучение особенностей клинического течения и морфогенеза инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов с сопутствующим хроническими гепатитами С и микст-гепатитом С и В, а также разработка методов их лечения с использованием препаратов системной энзимотерапии.

Задачи исследования

1. Изучить клиническое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с хроническими гепатитами С и микст-гепатитом С и В и сопоставить его с клинической картиной инфекционнного эндокардита у лиц без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита.

2. Исследовать этиологические факторы инфекционного эндокардита в группе наркозависимых, ВИЧ-инфицированных больных с хроническим вирусным гепатитом и сопоставить полученные данные с этиологическими факторами у пациентов без наркозависимости, ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита.

3. Провести анализ данных аутопсий у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с хроническими вирусными гепатитами, умерших от осложнений инфекционного эндокардита, и сопоставить полученные данные с морфологической картиной инфекционного эндокардита у больных без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и хронических гепатитов С и микст-гепатитом С и В.

4. Установить особенности клинического течения и патоморфоза инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых лиц с хроническими вирусными гепатитами С и микст-гепатитом С и В.

5. Определить факторы, влияющие на исходы и прогноз инфекционного эндокардита у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных с хроническим вирусным гепатитом и у пациентов без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и хронического гепатита.

6. Изучить влияние препаратов системной энзимотерапии на клиническое течение и прогноз инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, провести сравнительный анализ основных клинико-лабораторных данных у пациентов, получавших вобэнзим в составе комплексной терапии ИЭ и в контрольной группе.

7. Разработать тактику консервативного лечения инфекционного эндокардита с использованием препаратов системной энзимотерапии у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных с хроническими вирусными гепатитами С и микст-гепатитом С и В.

Положения, выносимые на защиту

1. Инфекционный эндокардит у наркозависимых лиц характеризуется преимущественным поражением правых камер сердца. Особенностями клинического течения инфекционного эндокардита у этих больных являются малосимптомные проявления поражения сердца, редкое развитие сердечной недостаточности и частично обратимые нарушения гемодинамики на фоне проводимой консервативной терапии.

2. Острое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных больных характеризуется более редким развитием гнойных плевритов, менингитов и перикардитов, чем у пациентов без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции. Рецидивы септической эмболии легочной артерии с образованием множественных очагов инфаркт-пневмонии представляют собой одно из наиболее частых осложнений инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц.

3. Золотистый стафилококк, резистентный к бета-лактамным антибиотикам пенициллинового ряда, является самым частым возбудителем инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц, а у больных без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции в этиологии заболевания преобладает условно-патогенная микрофлора, включая грамотрицательные микроорганизмы

4. Основными факторами, определяющими исход инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, являются размеры вегетаций на створках трикуспидального клапана, развитие левожелудочковой недостаточности, ДВС-синдрома, а также деструктивные процессы в легких и недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней, а у больных без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции к факторам риска летального исхода относятся сердечная недостаточность, эмболия сосудов головного мозга и эмбологенный инфаркт миокарда.

5. Морфологическая картина инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью характеризуется формированием тромбо-язвенного поражения клапанов сердца, образованием множественных очагов инфильтрации в легких в результате септической тромбоэмболии ветвей легочной артерии, наличием очагов гнойного расплавления в миокарде, а также вторичным септическим эндоваскулитом и тяжелыми дистрофическими изменениями в органах и тканях.

6. Включение в состав комплексного лечения наркозависимых больных инфекционным эндокардитом препаратов системной энзимотерапии позволяет улучшить течение заболевания, сократить продолжительность периода бактериемии, а также снизить частоту рецидивов септической тромбоэмболии легочной артерии.

Научная новизна исследования связана с выявлением особенностей клинического течения инфекционного эндокардита у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных, которые включают в себя острое течение заболевания, рецидивы септической тромбоэмболии легочной артерии с формированием множественных очагов инфаркт-пневмонии и развитием дыхательной недостаточности высоких степеней. Наряду с этим было выявлено, что клиническая картина поражения сердца у этих пациентов отличается малосимптомностью, редким развитием сердечной недостаточности, а также частично обратимым характером нарушений центральной гемодинамики на фоне проводимой консервативной терапии.

Установлено, что наличие системной иммунодепрессии у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ сопровождается формированием тяжелых дистрофических и альтеративных изменений в органах и тканях, распространенными септическими васкулитами со вторичными циркуляторными расстройствами и развитием полиорганной недостаточности.

В результате проведенного анализа выживаемости по Сох выявлены основные факторы, определяющие госпитальную летальность у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ с хроническим гепатитом С и В, к числу которых относятся тяжелые деструктивные поражения легких, недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней, а также развитие ДВС-синдрома. На основании впервые предложенной математической модели, доказана зависимость степени выживаемости наркозависимых больных ИЭ от размеров вегетаций на створках трикуспидального клапана.

Впервые изучено влияние препаратов системной энзимотерапии на клиническое течение и исход ИЭ у лиц с наркотической зависимостью. Установлено положительное влияние препаратов СЭТ на течение системного воспалительного процесса у наркозависимых больных ИЭ, что обусловлено их противоспалительным и противоотечным действием. Наряду с этим у пациентов с рецидивирующим течением септической тромбоэмболии ветвей легочной артерии было доказано позитивное влияние вобэнзима на реологические свойства крови, связанное с фибринолитическим и антиагрегационным действием препаратов данной группы.

Практическая значимость

В результате проведенного сравнительного клинико-морфологического исследования было установлено, что инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью характеризуется острым течением с преимущественным поражением правых камер сердца, значительным числом осложнений, среди которых септическая тромбоэмболия легочной артерии является наиболее частым синдромом. Выявлены основные причины высокой госпитальной летальности у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных, к числу которых относятся тяжелые дистрофические и альтеративные изменения в органах и тканях, обусловленные течением генерализованной инфекции, а также развитие септического васкулита, острого ДВС-синдрома и вторичных циркуляторных расстройств. На основании проведенного сравнительного анализа основных клинических синдромов у наркозависимых больных ИЭ и у пациентов без наркотической зависимости было показано, что сердечная недостаточность, резистентная к медикаментозной терапии, представляет собой редкое осложнение ИЭ у лиц с наркотической зависимостью. Сравнительный анализ клинических данных, результатов комплексной терапии и исходов инфекционного эндокардита в группе наркозависимых больных и у пациентов контрольной группы позволил установить, что у большинства наркозависимых пациентов имеет место адекватный ответ на проводимую консервативную терапию.

Включение в состав комплексной терапии инфекционного эндокардита препаратов системной энзимотерапии оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания в связи с сокращением сроков бактериемии, купированием синдрома системного воспаления на более ранних сроках, снижением частоты рецидивов эмболии ветвей легочной артерии, что позволяет сократить период стационарного лечения наркозависимых больных.

Установление основных предикторов госпитальной летальности при инфекционном эндокардите у лиц с наркотической зависимостью, к числу которых относятся размеры микробных вегетаций на клапанах сердца, наличие левожелудочковой недостаточности, тяжелые деструктивные поражения легких и недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней позволяет прогнозировать течение и исход заболевания у этих больных.

На базе отделений общей терапии и кардиологии Александровской больницы за период 1996–2008 г.г. лично проведено клиническое обследование и лечение 165 больных инфекционным эндокардитом, определены особенности течения ИЭ, а также разработан алгоритм лабораторного и инструментального исследований у наркозависимых больных ИЭ и в контрольной группе. Осуществлена статистическая обработка полученных данных с использованием модели пропорциональных рисков летального исхода по Сох, а также создана математическая модель влияния размеров вегетаций на створках трикуспидального клапана на прогноз ИЭ у лиц с наркотической зависимостью.

По результатам макро- и микроскопического исследования секционного материала проведены клинико-морфологические сопоставления, позволившее установить основные причины летальных исходов ИЭ у наркозависимых больных, а также определить значение ВИЧ-инфекции и хронического гепатита С в танатогенезе этой группы пациентов.

В клиническую практику внедрено использование препаратов системной энзимотерапии (вобэнзима) в комплексном лечении ИЭ у лиц с наркотической зависимостью.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования используются в практической работе кардиохирургического и терапевтического отделений СПб МАПО, отделений терапевтического профиля Александровской больницы, городского ревматологического центра СПб, Северо-Западного ревматологического центра, а также внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения ревматологии Ленинградской областной клинической больницы.

Формы внедрения: опубликовaны 3 учебные пособия по клинике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита. Материалы исследования внедрены в лекционный материал и учебный процесс усовершенствования врачей на кафедре терапии и ревматологии им. Э. Э. Эйхвальда, кафедры сердечно-сосудистой хирургии, кафедры кардиологии, кафедры терапии и клинической фармакологии СПб МАПО, в преподавание студентам на кафедре патологии медицинского факультета СПб Государственного Университета, а также используются при подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов на тех же кафедрах.

Материалы и методы исследования

Проведено клиническое обследование 165 больных инфекционным эндокардитом, из них 110 человек были инъекционными наркоманами. Все больные были разделены на три группы. Первую группу составили 63 ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с хроническим гепатитом С и микст-гепатитом С и В. Вторая группа состояла из 47 ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных без хронического гепатита. В состав третьей (контрольной) группы вошли 55 больных без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и хронического гепатита.

Инфекционный эндокардит у больных I и II групп характеризовался преимущественным поражением правых камер сердца с локализацией вегетаций на створках трикуспидального клапана (ТК) в 84,1% и 80,9% случаев, соответственно. Средний возраст пациентов I группы составил 29 ± 3,2 лет, во II группе – 31,9 ± 2,2 года. В первой и второй группах пациентов преобладали лица мужского пола – 38 (60,3%) и 29 человек (61,7%), соответственно. Из числа обследованных наркозависимых больных поражение левых камер сердца наблюдалось у 19 человек (17,3%). В третьей группе пациентов преобладали женщины (56,4%), средний возраст которых составил 42,4 ± 6,9 года. Из числа больных третьей группы у 15 человек имелись врожденные и приобретенные пороки сердца, у 25 больных был выявлен ИЭ искусственных клапанов, и у 15 больных старшего возраста определялось поражение нативных клапанов сердца.

В I и II группах ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных сопутствующий хронический гепатит диагностирован у 63 человек (57,3%), из них гепатит С имел место у 56 больных (88,9%), микст-гепатит С и В – у 7 (11,1%) пациентов.

У всех наркозависимых больных имело место поражение нативных (собственных) клапанов сердца в отсутствие врожденных и приобретенных пороков или других структурных аномалий клапанов.

Распределение больных ИЭ в группах I, II и III в зависимости от наличия сопутствующих ВИЧ-инфекции и хронического гепатита представлено на рисунке 1.

В работе использованы общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования.

Инструментальные методы включали в себя трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию (Logic 400 GE), компьютерную томографию(Siemens, GE), УЗИ (Sonoline G60S).

В число лабораторных методов входили иммунологические исследования твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA), иммунный блотинг (Western-blot) и ПЦР для диагностики ВИЧ-инфекции, а также определение ДНК и РНК вирусов гепатита с использованием ПЦР.

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции и хронического гепатита.

Данные, касающиеся характера поражения клапанов сердца у больных III группы представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных инфекционным эндокардитом III группы в зависимости от характера поражения клапанов сердца

Характеристика клапанов сердца	Число больных
Протезы митрального + аортального клапанов Протез митрального клапана Протез аортального клапана

Врожденные пороки сердца, в том числе: дефект межжелудочковой перегородки двухстворчатый аортальный клапан

Приобретенные пороки сердца, в том числе: ревматические сифилитические атеросклеротические

дегенеративно-дистрофические изменения клапанов у лиц пожилого и старческого возраста гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма

Микробиологические методы включали в себя микроскопию и посевы венозной крови, секционного материала с определением чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов.

К числу использованных морфологических методов относились стандартные макро- и микроскопические исследования с окраской парафиновых срезов гематоксилин-эозином, азуром-эозином, по Граму и по ван Гизону. С целью углубленного изучения морфологической картины инфекционного эндокардита нами был проведен ретроспективный клинико-морфологический анализ по протоколам патологоанатомических вскрытий умерших больных за период 19962008 годов, а также анализ частоты летальных исходов и причин смерти при ИЭ с использованием данных орг.-метод. отдела патологоанатомической службы Санкт-Петербурга.

С целью выявления факторов, влияющих на выживаемость больных инфекционным эндокардитом, проведен статистический анализ с использованием модели пропорциональных рисков по Cox. Наряду с этим для оценки влияния отдельных факторов на исход заболевания у наркозависимых больных и пациентов без наркотической зависимости проведен регрессионный анализ с определением условного математического ожидания выживаемости больных. С этой целью была использована классическая вероятностная модель, определяющая вероятность события А по формуле: Р (А) = m/n, где m число исходов, способствующих появлению события А, а n общее число исходов.

Статистическая значимость различий в показателях центральной гемодинамики и других характеристиках у больных обеих групп оценивалась с применением критерия Стъюдента, а также с использованитем метода множественного сравнения с введением поправки Бонферрони. Математическая обработка цифровых данных проводилась с использованием пакета статистических программ «Statistica-6».

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ

Этиология инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью и у пациентов без наркозависимости

В соответствии с результатами проведенных исследований, у большинства наркозависимых лиц I и II групп возбудителем ИЭ являлся золотистый стафилококк (S. aureus), который был выделен в монокультуре у 79 больных (71,8%). Наряду с этим у 8 пациентов (7,3%) возбудителем заболевания был эпидермальный стафилококк, и в 3,6% наблюдений (4 чел.) этиологическим фактором ИЭ являлся энтерококк. Ассоциации микроорганизмов определялись лишь в 1,8% наблюдений (2 чел.).

При сопоставлении частоты и видового состава возбудителей ИЭ у пациентов I и II групп существенных различий выявлено не было. Золотистый стафилококк был выявлен в 71,4% (45 чел.) случаев у больных I группы и в 72,3% (34 чел.) наблюдений – у пациентов II группы. Энтерококк являлся этиологическим фактором в 3,2% (2 чел.) случаев в I группе пациентов и в 4,3% (2 чел.) – у больных II группы.

У пациентов I и II групп отрицательные результаты посевов венозной крови получены в 15,9% и 14,9%, соответственно. Золотистый стафилококк, выделенный из крови у наркозависимых больных I и II групп, в 72 % (57 чел.) был устойчив к пенициллину G, а также ампициллину и метициллину. Вместе с тем у 75 человек (68,2%) ИЭ этот возбудитель оказался чувствителен к антибиотикам группы цефалоспоринов III и IV поколений, а также ванкомицину и имипинему. Полирезистентность золотистого стафилококка к антибиотикам пенициллинового ряда, цефалоспоринам и аминогликозидам была выявлена в 22,7% случаев (25 больных).

Энтерококк, выявленный у 2 больных (3,2%) в I группе и в 4,3% случаев (2 чел.) у пациентов II группы, отличался резистентностью к антибиотикам пенициллинового ряда, аминогликозидам и цефалоспоринам III и IV поколений.

У больных ИЭ без наркотической зависимости (III группа) возбудители ИЭ были выявлены в 41,8% наблюдений (23 чел.). В этиологической структуре ИЭ у этих больных преобладали грамположительные кокки, из числа которых золотистый стафилококк составил 16,4%. Наряду с этим в 10,9% случаев возбудителями ИЭ являлись грамотрицательные микроорганизмы, а именно синегнойная палочка, клебсиелла и энтеробактер. Грамотрицательные микробы, чаще выявлялись у больных ИЭ с поражением нативных и искусственных клапанов сердца, причем отмечена их выраженная устойчивость in vitro к антибиотикам пенициллинового ряда и цефалоспоринам.

Среди возбудителей, относящихся к грамположительным коккам, высокой степенью устойчивости к большинству антибиотиков отличался энтерококк, который был выявлен у 2 больных ИЭИК. Высокая частота отрицательных результатов посевов крови у больных ИЭ III группы, которая составила 58,2% (32 чел.), определялась длительным применением антибиотиков в догоспитальном периоде.

В диагностике ИЭ в обследованных группах больных использовалась система критериев, предложенная D. T. Durack и соавт., получившая название критериев Duke (Durack D. T., Lukes A. S., Bright D. K., 1994) с учетом их модифицированного варианта по L. M. Baddour, W. R. Wilson, A. S. Bayer (2005).

Достоверный диагноз ИЭ устанавливался при наличии двух главных критериев или одного главного и трех или пяти вспомогательных критериев.

В соответствии с данной системой критериев диагноз ИЭ расценивался как достоверный у всех обследованных больных.

Результаты ультразвукового исследования сердца

у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

По данным ТТЭ, у 100% больных I и II групп определялись подвижные вегетации, локализованные на створках клапанов сердца. В обследуемой группе наркозависимых больных имело место поражение нативных клапанов сердца.

Данные, касающиеся размеров вегетаций на ТК представлены в таблице 2.

Таблица 2

Размеры микробных вегетаций на трикуспидальном клапане

у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

Размеры вегетаций (см)	Число больных с поражением ТК в I и II группах
Размеры вегетаций (см)

Вегетации на створках клапанов были подвижны, имели неровные контуры и неоднородную эхоструктуру. Их размеры находились в пределах от 0,5 см в диаметре до 3 см и более. Образование вегетаций сопровождалось недостаточностью клапанов I–III cтепеней и формированием потоков регургитации.

Проведенное допплер-эхокардиографическое исследование позволило определить основные показатели центральной гемодинамики у наркозависимых больных ИЭ.

У пациентов с поражением левых камер сердца, в отличие от группы больных с изолированной недостаточностью ТК, определялось существенное снижение фракции выброса ЛЖ, средние значения которой составляли 56,1 ± 9,8%, расширение правых и левых полостей сердца, а также значительно повышенный ТК-градиент давления и систолическое давление в легочной артерии (P < 0,05). У больных с сочетанным поражением клапанов средние значения АД были ниже, чем в группе больных с изолированной ТК-недостаточностью (разница статистически значимая).

Средние значения отдельных показателей приведены в таблице 3.

Таблица 3

Исходные показатели гемодинамики у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

Показатели гемодинамики	Число больных ИЭ (n = 110)		Значения
	Изолированное поражение ТК	Поражение МК, АК и сочетанные клапанные поражения
Систолический ТК-градиент давления (мм	39, 85 ± 21, 83

КДР ПП (см)
КДР ПЖ (см)
КДР ЛП (см)
КДР ЛЖ (см)

(мм вод. ст)

Примечание: – разница показателей статистически значимая (P < 0,05)

По результатам ЭхоКГ-исследования в 100% случаев у больных III группы были выявлены признаки поражения клапанного аппарата сердца.

По данным проведенного ЭхоКГ-исследования, у больных III группы с поражением нативных клапанов отмечены более тяжелые нарушения центральной гемодинамики по сравнению с пациентами, имеющими протезы клапанов и больными ИЭ с пороками сердца. У большинства пациентов было выявлено значительное снижение фракции выброса наряду с расширением правых и левых камер сердца и формированием легочной гипертензии.

Основные показатели центральной гемодинамики у больных ИЭ без наркотической зависимости представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей центральной

гемодинамики у больных инфекционным эндокардитом

без наркотической зависимости

Показатели гемодинамики	Больные ИЭ с пороками сердца	Больные ИЭ с поражением нативных клапанов	Больные ИЭИК
Систолическое давление в ЛА мм рт. ст.
КДРЛП (см)
КДРЛЖ (см)
КДРПП (см)
КДРПЖ (см)
Фракция выброса ЛЖ (%)

Примечание: * – разница показателей статистически значимая (P < 0,05).

ИЭ у больных с протезами клапанов (25 чел.) характеризовался образованием как единичных, так и множественных подвижных вегетаций на элементах протеза. Нарушение сократительной способности левого желудочка со снижением фракции выброса до 44% и ниже регистрировалось у 22 больных ИЭИК (89%). Гипертрофия и дилятация ЛЖ у больных ИЭИК были выявлены в 84% случаев (21 чел.).

у лиц с наркотической зависимостью

Инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью характеризовался острым течением и полисиндромностью.
Причиной госпитализации большинства больных являлись острые осложнения основного заболевания. Значительная часть пациентов поступала в реанимационное отделение стационара с клиникой одно- или двухсторонней многофокусной пневмонии, причиной которой являлась септическая тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Вторичная нефропатия с развитием острой почечной недостаточности (ОПН) послужила поводом для госпитализации у 7 больных, причем в большинстве наблюдений данное осложнение ошибочно трактовалось как обострение хронического гломеруло- или пиелонефрита, а также мочекаменной болезни. Острые тромбофлебиты периферических вен, сопровождавшиеся лихорадкой и болевым синдромом, являлись причиной поступления больных в стационар в 5,5% наблюдений. Относительно редкими причинами госпитализации наркозависимых больных были артриты суставов нижних конечностей, а также осложнения ИЭ, связанные с эрозивно-язвенным поражением желудочно-кишечного тракта (2,7 и 0,9%, соответственно).

Клиническая картина заболевания складывалась из ряда синдромов и симптомов, обусловленных течением генерализованной бактериальной инфекции наряду с клиническими проявлениями поражения сердца и наличием осложнений тромбоэмболического характера. В большинстве случаев состояние больных при поступлении в стационар оценивалось как тяжелое или средней тяжести. Инфекционно-токсический синдром (ИТС) наблюдался в 100% случаев у наркозависимых больных I и II групп. К числу основных проявлений ИТС относились общая слабость, лихорадка более 38С гектического типа, потливость, артралгии и миалгии, снижение массы тела. Вместе с тем степень тяжести ИТС у пациентов данной группы была различной – от умеренно выраженных клинических проявлений интоксикации до крайне тяжелого общего состояния.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием множественных очагов инфильтрации в легких была выявлена в 69,2% случаев у больных с изолированным поражением ТК. Острая левожелудочковая недостаточность определялась в более редких случаях у больных с изолированным поражением ТК (27,5%), чем у пациентов с сочетанным поражением правых и левых камер сердца, у которых частота развития этого осложнения составила 73,7%.

Вторичная нефропатия с развитием острой почечной недостаточности чаще наблюдалась у пациентов с сочетанным поражением клапанов сердца (31,6%), чем в группе больных с изолированным поражением ТК (15,4%).

Частота развития о. ДВС-синдрома составила 71,4% у больных с изолированным поражением ТК. В группе пациентов с сочетанным поражением правых и левых камер сердца о. ДВС-синдром был выявлен в 57,9% случаев.

Одним из характерных синдромов у наркозависимых больных ИЭ являлась анемия тяжелой и средней степени тяжести, а также гепато-спленомегалия, которые определялись в 100% случаев у этих пациентов.

Клиническая картина поражения сердца у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

Клинические проявления поражения сердца в группе больных наркотической зависимостью варьировали в зависимости от степени дисфункции клапанов, локализации микробных вегетаций в правых или левых камерах сердца и наличия сердечной недостаточности, тогда как существенных различий в частоте основных синдромов у ВИЧ-инфицированных пациентов с хроническим гепатитом (I группа) и у ВИЧ-серопозитивных больных без хронического гепатита (II группа) выявлено не было.

У лиц с наркотической зависимостью изолированное поражение правых камер сердца определялось в 82,7% случаев (91 чел.). При этом частота поражения ТК в I и II группах больных ИЭ существенно не отличалась и составляла 84,1% и 80,9%, соответственно.

К числу характерных клинических особенностей ИЭ у этих больных относилось малосимптомное течение поражения трехстворчатого клапана. Так, формирование трикуспидальной недостаточности у большинства пациентов характеризовалось умеренными признаками «перегрузки» правых камер сердца, набуханием шейных вен, появлением гепато-югулярного рефлюкса в отсутствие периферических отеков и других признаков острой правожелудочковой декомпенсации.

Из числа обследованных наркозависимых больных клинические признаки правожелудочковой недостаточности определялись у лишь у 18 человек (16,4%) с рецидивами ИЭ, а также при сочетанных поражениях ТК, митрального и аортального клапанов. Вовлечение левых камер сердца у наркозависимых больных ИЭ на ранних этапах сопровождалось признаками сердечной недостаточности, которые проявлялись усилением одышки, кардиомегалией и развитием отечного синдрома.

Наряду с клинической картиной поражения эндокарда острое течение ИЭ у наркозависимых пациентов сопровождалось развитием острого диффузного миокардита, клиническими проявлениями которого являлись болевые ощущения в прекордиальной области, приступы сердцебиения, одышка, а также характерные изменения ЭКГ. Тяжелое течение миокардита, осложнившееся развитием острой недостаточности кровообращения с дилятацией полостей сердца, периферическими отеками, наблюдалось у 25 больных ИЭ (27,5%) с изолированным поражением ТК.

Нарушения ритма сердца и проводимости определялись у всех пациентов данной группы. Так, синусовая тахикардия наблюдалась у 100% больных, предсердная и желудочковая экстрасистолия – в 38% случаев, блокады ножек пучка Гиса – в 58% наблюдений, атриовентрикулярная блокада I степени была выявлена у 18% больных. В большинстве случаев имели место сочетанные формы аритмий.

Клиническая характеристика осложнений инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью

При сопоставлении клинического течения ИЭ у ВИЧ-инфицированных больных I и II групп не было выявлено значительных различий, касающихся частоты отдельных клинических синдромов и характера осложнений основного заболевания. Так, тромбоэмболический синдром являлся одним из самых частых осложнений ИЭ у наркозависимых лиц. Из числа обследованных больных обеих групп остро развившаяся тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) наблюдалась у 74 человек (67,3%), причем в 87,8% случаев (65 чел.) она служила основной причиной их госпитализации. Частота септической ТЭЛА в группе пациентов с изолированным поражением ТК составила 69,2% (63 чел.), а у пациентов с сочетанным поражением правых и левых камер сердца – 57,9% (11 чел.).

Клинические проявления септической ТЭЛА на догоспитальном этапе характеризовались появлением острой боли в грудной клетке, резкой инспираторной одышки и артериальной гипотензии. Больные поступали в реанимационное отделение стационара с клинической картиной одно- или двухсторонней инфаркт-пневмонии, которая сопровождалась дыхательной недостаточностью II–III степеней, синусовой тахикардией с частотой пульса до 160–200 ударов в минуту. У ряда больных клиническая картина легочной эмболии сопровождалась характерными изменениями ЭКГ в виде появления признаков QIII SI, а также подъема сегмента ST в правых грудных отведениях, формирования Р-pulmonale, которые наблюдались в 14,9% случаев (11 чел.) у больных с изолированным поражением ТК, а также при сочетанных клапанных поражениях

В 13,5% случаев (10 чел.) у больных с развившейся ТЭЛА формировался острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), который сопровождался прогрессирующей дыхательной недостаточностью, гипоксемий со снижением РаО2 до 55 мм рт. ст., рентгенологическими признаками отека легких. Определялись нарастающий метаболический ацидоз (рН 7,1), гипокапния. Этим больным наряду с другими мерами, направленными на поддержание системы гомеостаза, осуществлялась искусственная вентиляция легких.

В ходе клинического наблюдения у 29 больных (39,2%) были выявлены рецидивы септической ТЭЛА. Рецидивы легочной эмболии развивались на фоне проводимой комплексной терапии ИЭ и характеризовались появлением новых очагов инфильтрации в легких, а также формированием множественных деструкций легочной ткани.

Рецидивирующее течение септической ТЭЛА у больных ИЭ с поражением ТК нередко приводило к формированию острых деструкций и абсцессов в легочной ткани. У ряда больных наблюдался прорыв абсцесса в плевральную полость с последующим развитием пневмоторакса и экссудативного гнойного плеврита.

Формирование абсцессов легких с развитием эмпиемы плевры наблюдалось у 3 больных ИЭ с изолированным поражением ТК и сопровождалось неблагоприятным прогнозом. У наркозависимых больных с поражением клапанов левых камер сердца формировались эмбологенные инфаркты почек, селезенки, а в ряде случаев имели место тромбоэмболии церебральных и коронарных сосудов с летальным исходом. Сердечная недостаточность не относилась к числу частых осложнений ИЭ у наркозависимых лиц. Вместе с тем у больных с поражением МК и АК, а также сочетанным поражением правых и левых камер сердца частота развития сердечной недостаточности была значительно выше (73,7%), чем в группе больных с изолированным поражением ТК (27,5%).

Клиническая характеристика инфекционного эндокардита

у больных без наркотической зависимости

У большинства больных ИЭ без наркотической зависимости отмечалось подострое течение заболевания (69,1%).

К основным причинам госпитализации больных данной группы относились длительный лихорадочный синдром и прогрессирующая застойная сердечная недостаточность. Развитие анемии в сочетании с лихорадочным синдромом послужило поводом для госпитализации в 14,5% случаев (8 чел.). Вместе с тем у 4 (7,3%) больных ИЭ, имеющих искусственные клапаны, причиной госпитализации явилось развитие острого нарушения мозгового кровообращения.

ИЭИК в наблюдаемой группе больных характеризовался значительным числом тромбоэмболических осложнений, среди которых эмболии церебральных сосудов наблюдались с наибольшей частотой. Наряду с этим сердечная недостаточность относилась к числу ведущих синдромов при ИЭ у пациентов с протезами клапанов сердца. Формирование ХЗСН III–IV функциональных классов по классификации NYHA отмечалось у 48% больных ИЭИК. Ведущим синдромом в клинической картине ИЭ у больных с врожденными пороками сердца была прогрессирующая сердечная недостаточность. Формирование аортальной недостаточности II–III степеней у 2 пациентов с врожденным пороком аортального клапана (двухстворчатый клапан) и развитием деструкции его створок сопровождалось значительной кардиомегалией, наличием диастолического шума в проекции аортального клапана в сочетании с признаками застоя в малом круге кровообращения и отечным синдромом. В группе больных ИЭ с пороками сердца, среди которых преобладали лица пожилого и старческого возраста, наряду с признаками застоя в малом и большом кругах кровообращения, клиническая картина заболевания характеризовалась тяжелым течением генерализованной инфекции с выраженным инфекционно-токсическим синдромом, формированием эмбологенных инфарктов почек, легких и головного мозга, а также образованием очагов гнойного воспаления в почках, печени, нижних долях обоих легких.

Клинической особенностью подострого течения ИЭ у больных с ревматическими пороками сердца являлся длительный лихорадочный период на догоспитальном этапе. В этой группе больных одной из основных причин госпитализации было прогрессирование сердечной недостаточности в результате деструкции створок клапанов сердца. Ухудшение состояния больных, связанное с прогрессированием сердечной недостаточности, формировалось в сроки от 2 недель до 1–1,5 месяцев до их поступления в стационар. В данной группе больных ИЭ с большой частотой определялись нарушения ритма сердца, из числа которых в 80% случаев имела место тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.

Исходы инфекционного эндокардита у наркозависимых больных и пациентов без наркотической зависимости

У наркозависимых больных ИЭ I и II групп госпитальная летальность составила 35,5% (39 чел.), из них число умерших пациентов в I группе составило 22 человека (30,2%), а во II группе – 17 человек (36,2%).

По данным аутопсии, основными причинами смерти больных являлись:

1. Септикопиемия с формированием гнойных очагов в миокарде, печени, почках, селезенке, головном мозге с развитием полиорганной недостаточности – 16 человек (41%).

2. Сердечная недостаточность на фоне полипозно-язвенного эндокардита, а также острый миокардит с дилятацией полостей сердца – 14 человек (35,9%).

3. Вторичная нефропатия с развитием почечной недостаточности, отеком легких, отеком головного мозга – 9 человек (23,1%).

По нашим данным, к числу наиболее частых причин летальных исходов у наркозависимых больных ИЭ относилась генерализация инфекции с развитием полиорганной недостаточности. В этой группе пациентов наблюдалось острое течение заболевания, обусловленное высоковирулентным золотистым стафилококком, причем в 28,2% случаев (11 больных) данный возбудитель отличался резистентностью к большинству антибиотиков.

Из числа умерших наркозависимых больных высокая летальность наблюдалась у пациентов с сочетанным поражением правых и левых камер сердца (9 чел.), а также в случаях присоединения острого миокардита тяжелого течения (5 чел.), который сопровождался ранним развитием острой сердечной недостаточности (35,9%). Отмечена высокая частота летальных исходов у больных с размерами вегетаций от 1,0 до 2,0 см в диаметре и наличием недостаточности трехстворчатого клапана высоких степеней. В общей структуре летальных исходов в наблюдаемой группе больных ИЭ острая почечная недостаточность составила 23,1% (9 чел.), причем в двух случаях она была обусловлена развитием острого гломерулонефрита.

Проведенное патологоанатомическое исследование умерших больных ИЭ без наркотической зависимости (III группа) позволило установить, что у данных пациентов основной причиной летальных исходов являлась прогрессирующая сердечная недостаточность которая определялась в 74% (23 чел.) случаев. Наряду с этим, в 26% случаев (8 чел.) у больных этой группы причиной смерти послужили осложнения гнойно-септического характера и множественные системные тромбоэмболии.

Факторы, влияющие на исход инфекционного эндокардита у наркозависимых больных и пациентов без наркотической зависимости

С целью выявления факторов, влияющих на исход ИЭ у наркозависимых больных I и II групп, а также у пациентов без наркотической зависимости (III группа), был проведен статистический анализ выживаемости с использованием регрессионной модели по Cox. В группе наркозависимых больных (110 чел.) учитывались такие факторы, как наличие трикуспидальной недостаточности высоких степеней, размеры вегетаций на трикуспидальном клапане, а также формирование очагов деструкции в легких, ДВС-синдром, ОПН, застойная сердечная недостаточность, наличие ВИЧ-инфекции, хронического гепатита С, микст-гепатита В и С, а также вид возбудителя ИЭ.

На графике представлена динамика выживаемости наркозависимых больных в зависимости от влияния факторов риска летального исхода в интервале от от 1 до 8 недель их пребывания в стационаре (рис. 2).

Рис. 2. График выживаемости наркозависимых больных инфекционным эндокардитом с использованием модели пропорциональных рисков летального исхода по Cox

У больных ИЭ без наркотической зависимости (III группа) к основным факторам, влияющим на исход заболевания, относились такие осложнения, как тромбоэмболии церебральных, почечных и коронарных сосудов, ДВС-синдром, ОПН, ИТН, осложнения иммунокомплексного генеза, а также размеры вегетаций на клапанах сердца.

Согласно полученным данным, высокая степень риска летального исхода у наркозависимых больных ИЭ отмечалась в интервале от 1 до 4 недель их пребывания в стационаре и была обусловлена влиянием множественных факторов, основными из которых были размеры микробных вегетаций (Beta = 1,668477), наличие левожелудочковой недостаточности (Beta = 1,261233), ДВС-синдрома (Beta = 1,002212), деструкций легочной ткани (Beta = 0,141461), а также недостаточности трикуспидального клапана высоких степеней (Beta = 0,947014).

Статистический анализ выживаемости по Cox у 55 больных без наркотической зависимости (III группа) позволил установить ряд ведущих факторов, влияющих на исход ИЭ.

График иллюстрирует пропорциональное влияние факторов риска летального исхода в интервале от 1 до 6 недель пребывания больных данной группы в стационаре (рис. 3).

Рис. 3. График выживаемости больных инфекционным эндокардитом без наркотической зависимости с использованием регрессионного анализа по Cox

На основании проведенного исследования установлено, что в группе больных ИЭ без наркотической зависимости одним из основных факторов, влияющих на исход ИЭ являлась прогрессирующая сердечная недостаточность, которая была выявлена в 83,6% наблюдений (Beta = 1,534146). Наряду с этим, развитие тромбоэмболии церебральных сосудов (Beta = 0,972088), эмбологенных инфарктов миокарда (Beta = 0,681587), а также острая почечная недостаточность и ДВС-синдром сопряжены с повышенным риском летального исхода у пациентов данной группы (Beta = 0,500103 и 1,340218, соответственно).

Таким образом, у больных ИЭ без наркотической зависимости (III группа) развитие множественных системных тромбоэмболий в сочетании с прогрессирующей сердечной недостаточностью обусловили высокую степень риска летального исхода в интервале от 1 до 2 недель их пребывания в стационаре.

Влияние размеров вегетаций на створках трикуспидального клапана на прогноз инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью

С целью выявления взаимосвязи между размерами вегетаций и частотой летальных исходов у наркозависимых пациентов ИЭ с изолированным поражением ТК произведена количественная оценка влияния размеров вегетаций на уровень выживаемости больных I и II групп. Данные, касающиеся размеров вегетаций и исходов ИЭ, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Размеры вегетаций на створках трикуспидального клапана

и исходы инфекционного эндокардита у наркозависимых больных

Размеры вегетаций на ТК (см)
Размеры вегетаций на ТК (см)	Число выживших	Число умерших

При этом {X = X1} соответствует случайному событию, при котором размеры вегетаций на ТК у больного находятся на отрезке .

Тогда, {X = X2} соответствует размерам вегетаций ,

{X = X3} « « « « ,

{X = X4} « « « «

{X=X5} « « « «

Рис. 4. График зависимости степени выживаемости и размеров вегетаций на трикуспидальном клапане у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

В качестве числовой характеристики выживаемости больных в зависимости от размеров вегетаций на ТК принималось условное математическое ожидание случайной величины Y как функции от возможных значений случайной величины X, то есть определялась функция регрессии Y на X. На рисунке 4 представлен график зависимости M{Y| X= x}.

Таким образом, нами была определена зависимость уменьшения степени выживаемости наркозависимых больных, выраженная через условное математическое ожидание, с увеличением размеров вегетаций на трикуспидальном клапане.

эндокардита

Нами проведен анализ летальных исходов по результатам патологоанатомических вскрытий за период 1993–2008 годов. В основу был положен материал базы данных организационно-методического отдела патологоанатомической службы Санкт-Петербурга. В результате проведенного анализа этих данных было выявлено увеличение частоты смертельных исходов, связанных с инфекционным эндокардитом, в общей структуре летальных исходов (рис. 5). За период 1993–1999 годов из общего числа умерших доля летальных исходов, обусловленных ИЭ, составляла 0,12% (74 человека из 63 173 умерших), тогда как в 2000–2001 годах этот показатель увеличился до 0,22% (53 чел. из 24 289 умерших). За период 1993–2008 годов в общей структуре летальности при ИЭ определяется преобладание умерших больных без наркотической зависимости, которые составили 82,9% (213 чел.).

Рис. 5. Динамика показателей смертности от инфекционного эндокардита в общей структуре летальных исходов по данным патологоанатомических вскрытий за период 1993–2008 годов

Наряду с этим в последние годы отмечено возрастание показателей летальности среди наркозависимых больных ИЭ. За период 1993–2008 годов доля умерших наркозависимых больных ИЭ возросла с 11,5% до 30% от общего числа летальных исходов, связанных с ИЭ.

При этом наибольшее количество умерших наркозависимых больных зарегистрировано в 1999, 2001 и 2005 годах. В этот период времени доля умерших наркозависимых больных составила 30%, 21% и 32,1% соответственно. Среди умерших наркозависимых больных ИЭ преобладали лица мужского пола – 75,7% (35 чел). Средний возраст в данной группе пациентов составил 28,9 ± 5,8 лет.

Анализ результатов микробиологического исследования секционного материала умерших наркозависимых больных ИЭ за период 1996–2008 годов, показал, что этиологическим фактором заболевания в 86,5% наблюдений (32 чел.) являлся золотистый стафилококк.

По результатам аутопсии, в 65,6% случаев (37 чел.) у наркозависимых больных был выявлен первичный ИЭ с преимущественным поражением трикуспидального клапана. Сопутствующая ВИЧ-инфекция обнаружена в 74% наблюдений (37 чел.), причем больных ИЭ на стадии СПИДа выявлено не было. По результатам вскрытий, сопутствующий хронический гепатит обнаружен у 34 человек (68,2%), из них гепатит С определялся у 27 больных (79,4%), микст-гепатит В и С – у 4 человек (11,8%), и в двух случаях был выявлен хронический гепатит В (8,8%).

За период 1993–2002 годов, а также в 2004–2008 годах в общей структуре летальности при ИЭ 80,7% (213 чел.) составили пациенты без наркотической зависимости. Среди умерших больных мужчины составили 70,1%, женщины – 29,9% в возрасте от 47 до 92 лет (средний возраст 63,6 ± 15,2 года). Из числа умерших больных ИЭ без наркотической зависимости в 42,7% случаев был выявлен первичный ИЭ с поражением аортального клапана. Вторичные формы ИЭ составили 57,3%, из числа которых ревматические пороки сердца определялись в 19,3% наблюдений, врожденные пороки сердца – в 7,4% случаев, атеросклеротический стеноз аортального клапана – в 12,1% и ИЭ искусственных клапанов в 11,2% случаев. Среди умерших больных с первичной формой ИЭ с большой частотой выявлялась сопутствующая патология. По данным патологоанатомических вскрытий, основными сопутствующими заболеваниями являлись: хронический алкоголизм (57,9%), сахарный диабет II типа (24,8%), хронический пиелонефрит, в том числе апостематозные формы (7,3%), хронический панкреатит и желчекаменная болезнь (6,9%), а также онкопатология – рак толстой кишки (1,8%), рак легких (1,3%).

При сопоставлении клинических данных и результатов патологоанатомического исследования больных ИЭ обращает на себя внимание отсутствие расхождений в диагнозе в группе наркозависимых больных, тогда как у пациентов без наркотической зависимости в 39,4% (61 чел.) случаев диагноз ИЭ был установлен посмертно.

Из числа не диагностированных при жизни случаев ИЭ расхождение диагнозов I категории зарегистрировано в 27,6%, II категории – в 58,6% и III категории – в 13,8%. Основной причиной гиподиагностики ИЭ у больных без наркотической зависимости являлось наличие сопутствующей патологии, маскирующей течение основного заболевания, а также поздняя госпитализация пациентов данной группы.

Отсутствие расхождений в диагнозе у инъекционных наркоманов объясняется характерной клинической симптоматикой у большинства наркозависимых больных и наличием фактора риска развития ИЭ, связанного с внутривенным введением наркотиков.

Патоморфологическая характеристика инфекционного

эндокардита у наркозависимых лиц и больных без наркотической зависимости

Проведенные патологоанатомические исследования показали, что наиболее частой причиной летальных исходов у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных ИЭ являлась генерализация бактериальной инфекции с развитием полиорганной недостаточности. В данной группе умерших морфологическая картина ИЭ была представлена формированием очагов гнойного расплавления с обильной лейкоцитарной инфильтрацией, вторичными септическими эндоваскулитами, отеком межуточной ткани и тяжелыми дистрофическими изменениями в органах и тканях. При посевах секционного материала у большинства больных этой группы получен рост золотистого стафилококка (75%). По данным патологоанатомического исследования, поражение сердца у наркозависимых больных характеризовалось наложением тромботических масс на створках клапанов, а также обильной лейкоцитарной инфильтрацией и гнойным расплавлением ткани клапана и подклапанных структур, причем в большинстве наблюдений имело место изолированное поражение трехстворчатого клапана.

Характерной особенностью ИЭ у наркозависимых лиц являлось поражение легких с образованием очагов инфарцирования разных сроков давности вследствие повторных эмболий ветвей легочной артерии, а также наличие множественных очагов пневмонической инфильтрации как проявление генерализованной инфекции.

Вместе с тем в группе наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных ИЭ, по нашим данным, редко наблюдалась высокая активность системного воспаления с развитием экссудативных реакций и иммунокомплексной патологии. По результатам исследования органов иммунной системы у ВИЧ-инфицированных умерших данной группы определялось лимфоидное опустошение ткани селезенки наряду с распространенной миелоидной гиперплазией красной пульпы, а также инволютивные изменения в ткани лимфоузлов. Наряду с этим характерным морфологическим проявлением ВИЧ-инфекции на ранних стадиях у наркозависимых больных являлся нерезко выраженный ВИЧ-энцефалит, который в большинстве наблюдений не имел существенного значения в танатогенезе этих пациентов. У значительной части умерших больных данной группы наблюдались распространенные септические васкулиты с окружающей лейкоцитарной инфильтрацией, периваскулярный и перицеллюлярный отек ткани головного мозга, а также вторичные циркуляторные расстройства.

Наличие умеренно выраженной воспалительной активности хронического гепатита С без выраженной структурной перестройки ткани печени у наркозависимых больных ИЭ не оказывало существенного влияния на исход основного заболевания. В группе больных ИЭ без наркотической зависимости основными причинами смерти были тромбоэмболические осложнения в системе большого круга кровообращения (48,1%) и прогрессирующая застойная сердечная недостаточность (31,3%). По данным аутопсии характерной особенностью в данной группе больных являлась высокая частота септической эмболии церебральных сосудов с развитием вторичного гнойного менингоэнцефалита. Наряду с поражением эндокарда нередко определялись множественные очаги некроза в миокарде как следствие септической эмболии коронарных артерий, а также серозно-гнойный выпот в полости перикарда и плевральной полости.

В органах иммуногенеза у больных ИЭ в отсутствие ВИЧ-инфекции наблюдались как деструктивные, так и гиперпластические процессы. При сравнении двух групп миелоидная гиперплазия селезенки, а также гиперплазия лимфоидной ткани в большей степени была выражена у больных ИЭ в отсутствие наркозависимости и ВИЧ-инфекции.

Комплексное лечение наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

В составе антибактериальной терапии наркозависимые больные ИЭ получали цефалоспорины III–IV поколений в комбинации с аминогликозидами и метронидазолом. Из группы цефалоспоринов назначались: цефтриаксон (лонгацеф) 2 г в сутки внутривенно (в/в), или цефотаксим (тальцеф) 2 г в сутки в/в, или цефепим (максипим) 2 г в сутки в/в в сочетании с аминогликозидами (амикацин в суточной дозе 1,5 г в/в) и метронидазолом по 1,5–2 г в сутки в/в. При неэффективности или противопоказаниях к вышеперечисленным препаратам применялись антибиотики группы линкозаминов: клиндамицин 1,2 г в сутки в/в или линкомицин 3 г в сутки в/в в сочетании со фторхинолонами (ципрофлоксацин 400 мг в сутки в/в). В условиях отделения реанимации в течение 5–7 дней проводилась терапия имипинемом (тиенамом) в дозе 2–4 г в сутки в/в или рифампицином в суточной дозе 0,45–0,6 г в/в. Средняя продолжительность курса антибиотикотерапии в обследуемой группе больных составила 28 ± 3,5 дней.

Дезинтоксикационная терапия включала в себя внутривенные инфузии реополиглюкина, гемодеза, поляризующих смесей в сочетании с петлевыми диуретиками. Объем вводимой жидкости составлял в среднем 2–2,5 л в сутки. В условиях отделения реанимации всем больным проводился мониторинг ЦВД. Средняя продолжительность курса составила 22 ± 4,5 дня.

Развитие легочной эмболии, особенно в сочетании с признаками острого ДВС-синдрома в стадии гиперкоагуляции служило основанием для назначения антикоагулянтной терапии. Начальная доза гепарина составляла 10 тыс. ЕД внутривенно, струйно, затем - по 1000 ЕД в час внутривенно капельно с переходом на подкожное введение до 30 000 ЕД в сутки. Введение гепарина осуществлялось под контролем показателей коагулограммы и времени свертывания крови. Одновременно проводились внутривенные трансфузии свежезамороженной плазмы по 300–600 мл в сутки с добавлением 2500-5000 ЕД гепарина. Анемия тяжелой степени (Нb менее 80 г/л, Ht 25) корригировалась переливаниями эритроцитарной массы (5–7 доз). Терапия антикоагулянтами прямого действия в сочетании с трансфузиями криоплазмы проводилась до стойкого улучшения показателей гемостаза. По нашим данным, купирование проявлений острого ДВС-синдрома на стадии гиперкоагуляции наблюдалось на 7–10-й день от начала комплексной терапии. Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия у 63 больных (57,3%) сопровождалось развитием побочных эффектов антибактериальной терапии. Кандидоз полости рта, глотки, пищевода, а также кишечный дисбактериоз III–IV стадий были выявлены в 32,7% наблюдений (36 чел.). Применение антибиотиков с гепатотоксическими свойствами (цефалоспорины, линкозамины, метронидазол) у 2 больных с хроническим гепатитом С и В способствовало прогрессированию печеночной недостаточности, которая сопровождалась высокой ферментемией и желтухой.

Положительные результаты консервативной терапии получены у 63 больных (69,2%) с изолированным поражением ТК (табл. 6). Таблица 6

Показатели центральной гемодинамики у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом с изолированным поражением ТК до и после лечения

Показатели гемодинамики	Число больных ИЭ с изолированным поражением ТК (n = 91)		Значения
	до лечения	после лечения
Систолический ТК-градиент давления (мм рт. ст.)	39, 85 ± 21, 83
Систол. давление в ЛА (мм рт. ст.)
КДР ПП (см)
КДР ПЖ (см)
КДР ЛП (см)
КДР ЛЖ (см)

ЦВД (мм вод.ст.)

По результатам ЭхоКГ-исследования, проведенного после завершения курса комплексной терапии ИЭ, в данной группе больных определялось уменьшение размеров вегетаций на створках ТК, сокращение размеров правых камер сердца, снижение систолического давления в легочной артерии.

Исходом перенесенного ИЭ в группе больных с поражением правых камер сердца являлась недостаточность трикуспидального клапана I–II степени с умеренным увеличением размеров правых камер сердца. В данной группе больных не выявлено значительного повышения уровня ЦВД в сравнении с исходными показателями: 8,11 ± 3,1 мм вод. ст. – до лечения и 7,8 ± 2,2 мм вод. ст. после завершения курса терапии (P > 0,05).

В группе наркозависимых больных ИЭ с изолированным поражением МК и АК (8 чел.), а также при сочетанном поражении правых и левых камер сердца (11 чел.) клиническое улучшение на фоне консервативной терапии было достигнуто у 10 пациентов (52,6%).

Влияние препаратов системной энзимотерапии (СЭТ) на течение инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью

С целью изучения влияния препаратов системной энзимотерапии на течение ИЭ и частоту рецидивов септической ТЭЛА в комплексном лечении больных использовался вобэнзим (Wobenzym).

Наркозависимые больные ИЭ были разделены на две группы. Первая группа (контрольная) в количестве 30 человек (23 мужчины и 7 женщин, средний возраст 22,3 ± 4,1 г.) получала традиционное комплексное лечение, которое включало в себя сочетанное применение антибиотиков широкого спектра действия в комбинации с дезинтоксикационной, антикоагулянтной терапией, переливанием плазмы и препаратов крови.

Вторая группа больных в количестве 30 человек (20 мужчин и 10 женщин, средний возраст 24,1 ± 3,5 г.) получала комплексную терапию в сочетании с вобэнзимом в следующих дозах: 10 таблеток 3 раза в день при тяжелом течении ИЭ и при средней тяжести течения ИЭ – 7 таблеток 3 раза в день. Вобэнзим применялся перорально за 30–40 мин до приема пищи. Продолжительность курса составила 4 недели.

Сравнение результатов лечения в двух группах больных проводилось с учетом клинических и лабораторных данных, таких как продолжительность периода фебрильной лихорадки, сроки купирования интоксикационного синдрома, продолжительность периода бактериемии, сроки нормализации лабораторных показателей, купирования о. ДВС-синдрома, а также частота развития рецидивов септической тромбоэмболии легочной артерии.

В группе больных, получавших вобэнзим, регресс системного воспалительного синдрома наблюдался в более ранние сроки, чем в контрольной группе. По истечении 30-дневного курса лечения отмечалось достоверное снижение содержания циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов G в сыворотке крови больных, получавших вобэнзим в составе комплексной терапии ИЭ.

При сравнительном анализе некоторых показателей гемостаза у пациентов, получавших препараты СЭТ, было выявлено статистически значимое уменьшение содержания растворимого фибрин-мономерного комплекса (РФМК) и D-димера, а также улучшение реологических свойств крови, нормализация уровней фибриногена, протромбина, тромбинового времени в сравнении с теми же показателями у больных контрольной группы

У больных ИЭ на фоне приема вобэнзима в более короткие сроки, чем в контрольной группе, удавалось купировать проявления острого ДВС-синдрома в стадии гиперкоагуляции, что позволяло снижать вводимую дозу гепарина в 1,5–2 раза. При этом нормализация реологических показателей крови происходила в среднем за 7,7 ± 0,33 дней, тогда как в контрольной группе эти сроки составили 11,6 ± 0,32 дней (P < 0,05).

Рецидивы септической ТЭЛА с появлением новых инфильтратов в легких были выявлены лишь у 6 из 30 (20%) больных, получавших препараты СЭТ в составе комплексной терапии, тогда как в контрольной группе они были диагностированы у 13 человек (43,3%), 2 > 3,84.

В контрольной группе пациентов у 7 человек (23,3%) отмечалась резистентность к проводимой антибактериальной терапии. В группе больных, получавших вобэнзим, развития устойчивости к терапии антибиотиками мы не наблюдали.

У больных ИЭ, получавших вобэнзим, элиминация возбудителя из крови, наряду с купированием проявлений системного воспаления, происходила в более короткие сроки, чем в контрольной группе. Продолжительность периода бактериемии у больных второй группы составила 6,67 ± 0,37 дней, тогда как в первой группе она составляла 9,97 ± 0,38 дней (P < 0,05).

Длительность периода фебрильной лихорадки у больных, принимавших препараты СЭТ, составила 14,47 ± 5,78 дней, тогда как в контрольной группе лихорадка фебрильного типа продолжалась в течение 18,93 ± 3,13 дней (P < 0,05).

Таким образом, адекватный ответ на проводимую комплексную терапию ИЭ получен у 73 (66,4%) наркозависимых больных ИЭ. Вместе с тем прогрессирование сердечной недостаточности, а также резистентность к проводимой антибактериальной терапии наблюдалась у 25 (22,7%) пациентов данной группы.

Антибактериальная терапия больных ИЭ без наркотической зависимости включала в себя цефалоспорины III–IV поколений в сочетании с аминогликозидами, а также линкозамины и ванкомицин. Средняя продолжительность курса составила 24 ± 2,9 суток. Наряду с этиотропной терапией проводилась коррекция основных синдромов, а также лечение сопутствующей патологии – прогрессирующей ХЗСН, декомпенсированного сахарного диабета II типа, ИБС, артериальной гипертензии, анемического синдрома и др. Положительные результаты консервативной терапии отмечены у 24 пациентов (43,6%), из них у 10 больных с ИЭИК, из числа которых у 3 пациентов имели место механические протезы МК и АК, в 2 случаях – протез АК и у 5 больных – протез МК. Из числа больных с врожденными и приобретенными пороками сердца адекватный ответ на проводимую комплексную терапию получен у 2 больных с врожденным пороком АК, у 3 пациентов – с наличием стеноза МК ревматического генеза, а также в 2 случаях сифилитического мезоаортита с поражением аортального клапана и у 1 больной с обструктивной формой ГКМП и поражением МК. На фоне интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии у этих больных наблюдалось клиническое улучшение, регресс интоксикационного синдрома, снижение температуры тела до субфебрильных цифр. Наряду с этим у больных данной группы сохранялись клинические проявления застойной сердечной недостаточности II–III функциональных классов по NYHA, что являлось основанием для проведения консультации этих больных кардиохирургом с целью определения показаний для оперативного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Инфекционный эндокардит у ВИЧ-инфицированных наркозависимых лиц характеризуется острым течением, развитием тромбоэмболического и инфекционно-токсического синдромов, а также острого ДВС-синдрома, гепато-спленомегалии, анемии и вторичной нефропатии. У пациентов без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции к числу наиболее частых синдромов заболевания относится застойная сердечная недостаточность наряду с формированием очагов гнойного воспаления в паренхиматозных органах и головном мозге.

2. Особенностью инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных является преимущественное поражение трехстворчатого клапана (82,7%), а у лиц без наркотической зависимости преобладают изолированное поражение аортального клапана (40%) и сочетанные поражения митрального и аортального клапанов (36,4%). Развитие диффузного миокардита, а также формирование гнойного перикардита, плеврита, менингита у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом встречаются существенно реже, чем у пациентов без наркотической зависимости в связи с иммуносупрессией, имеющейся у ВИЧ-инфицированых лиц с наркотической зависимостью.

3. Наиболее часто встречающимся возбудителем инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью является золотистый стафилококк, резистентный к бета-лактамным антибиотикам, а у больных без наркотической зависимости в этиологической структуре заболевания преобладает условно-патогенная микрофлора, включая грамотрицательные микроорганизмы.

4. Септическая тромбоэмболия ветвей легочной артерии с формированием в легких множественных фокусов инфаркт-пневмонии представляет собой наиболее частое осложнение инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, а у пациентов без наркотической зависимости чаще наблюдаются эмболии сосудов головного мозга, почечных и коронарных сосудов.

5. Назначение препаратов системной энзимотерапии в составе комплексной терапии инфекционного эндокардита приводит к сокращению сроков бактериемии за счет потенцирования действия антибактериальных средств, а также снижению частоты рецидивов септической тромбоэмболии ветвей легочной артерии в связи с фибринолитическим и антиагрегационным эффектами полиферментной терапии.

6. У больных первичными и вторичными формами инфекционного эндокардита летальные исходы обусловлены развитием тромбоэмболических осложнений в системе большого круга кровообращения (48,1%) и прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью (31,3%), а в группе наркозависимых больных инфекционным эндокардитом основной причиной смерти являлись септикопиемия с развитием полиорганной недостаточности (66,7%).

7. Наиболее значимыми прогностическими критериями у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом являются размеры микробных вегетаций, тяжелые деструктивные поражения легких, недостаточность трикуспидального клапана высоких степеней, а также наличие ДВС-синдрома и левожелудочковой недостаточности. У больных инфекционным эндокардитом без наркотической зависимости к основным факторам, определяющим летальный исход заболевания, относятся сердечная недостаточность, эмболия сосудов головного мозга, инфаркт миокарда и острая почечная недостаточность.

8. Морфологическая картина инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с наличием вторичного иммунодефицита характеризуется выраженными альтеративными и дистрофическими изменениями в органах и тканях, а также расстройствами микроциркуляции при слабовыраженном экссудативном компоненте воспалительной реакции. У пациентов без ВИЧ-инфекции и наркотической зависимости в морфогенезе воспалительного ответа при ИЭ значительное место занимают осложнения гнойно-экссудативного характера.

1. С целью улучшения диагностики инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, а также у больных с пороками сердца, протезами клапанов и у пациентов с установленными внутривенными катетерами необходимо проведение целенаправленных диагностических исследований с использованием системы критериев Duke, которая включает в себя 2 главных критерия – результаты посевов крови и данные эхокардиографического исследования, а также 6 вспомогательных критериев, к числу которых относятся предрасполагающие состояния и заболевания сердца или в/в введение наркотиков, лихорадка 38 С и более, эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, церебральные септические тромбоэмболии, конъюнктивальные геморрагии, острый гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, а также микробиологические данные и ЭхоКГ-находки, характерные для инфекционного эндокардита, но не отвечающие главным критериям. Диагноз инфекционного эндокардита устанавливается при наличии двух главных критериев или одного главного и трех или пяти вспомогательных критериев.

2. Выявление факторов, связанных с неблагоприятным исходом инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, к числу которых относятся размеры микробных вегетаций на трехстворчатом клапане более 2,0 см в диаметре, наличие левожелудочковой недостаточности, а также недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней, являются показанием для хирургического лечения этого заболевания.

3. Назначение вобэнзима существенно улучшает клиническое течение инфекционного эндокардита в связи с тем, что он обладает иммунорегулирующим, противовоспалительным, дезагрегантным и фибринолитическим действием. При тяжелом течении инфекционного эндокардита его следует назначать в дозе по 10 драже 3 раза в день перед едой и по 5 драже 3 раза в день при средней тяжести течения заболевания. Продолжительность курса составляет 4–6 недель.

1. Мазуров В. И., Уланова В. И. Течение инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов и лиц с предрасполагающими заболеваниями сердца // Клиническая медицина. – 2001. – № 8. – С. 23 –28.

2. Уланова В. И., Мазуров В. И. Клинические аспекты течения инфекционного эндокардита с поражением правых камер сердца // Медицинский академический журнал. – 2003. – № 1. – С. 55 –59.

3. Уланова В. И., Мазуров В. И. Тромбоэмболия легочной артерии как осложнение острого инфекционного эндокардита у наркоманов // Скорая медицинская помощь. – 2003. – № 1. – С. 36 –39.

4. Уланова В. И., Мазуров В. И. Современные подходы к лечению инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Terra Medica. – 2003. – № 2. – С. 16 –18.

5. Уланова В. И., Мазуров В. И. Инфекционный эндокардит: диагностика, клиническое течение, лечение // Лечащий врач. – 2003. – № 6. – С. 46 –50.

6. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности течения миокардита у наркозависимых лиц // Материалы III Северо-Западной конференции по ревматологии. – Псков, 2003. – С. 68.

7. Уланова В. И., Мазуров В. И. Приобретенные пороки сердца у лиц с наркотической зависимостью // Материалы III Северо-Западной конференции по ревматологии. – Псков, 2003. – С. 69.

8. Уланова В. И., Мазуров В. И. Системная энзимотерапия в комплексном лечении инфекционного эндокардита // Сб. научных трудов под ред. академика РАМН А. Б. Зборовского. – Волгоград, 2004. – вып. 21. – С. 213–214.

9. Уланова В. И., Мазуров В. И., Козлович И. В. Варианты течения инфекционного эндокардита и прогнозирование их осложнений // Сб. научных трудов под ред. академика РАМН А. Б. Зборовского. – Волгоград, 2004. – вып. 21. – С. 214–215.

10. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Клинико-морфологические особенности инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных больных // Сб. научных трудов под ред. академика РАМН А. Б. Зборовского. – Волгоград, 2004. – вып. 21. – С. 215–216.

11. Уланова В. И., Мазуров В. И. Рецидивы инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа. – Великий Новгород, 2004. – С. 155-156.

12. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности течения острого ДВС-синдрома при инфекционном эндокардите у наркозависимых лиц // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа. – Великий Новгород, 2004. – С. 153-154.

13. Уланова В. И., Мазуров В. И. Вторичная нефропатия у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа. – Великий Новгород, 2004. – С. 157-158.

14. Уланова В. И., Мазуров В. И. Использование препаратов системной энзимотерапии в лечении ДВС-синдрома у больных инфекционным эндокардитом // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии». – СПб, 2004. – С. 106–107.

15. Уланова В. И., Мазуров В. И. Системная энзимотерапия в комплексном лечении инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Нижегородский медицинский журнал. – 2004. – № 2. – С. 62–65.

16. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Инфекционный эндокардит: особенности течения и прогноз заболевания // Клиническая медицина. – 2005. – № 5. – С. 26 –29.

17. Уланова В. И., Мазуров В. И. Этиологические факторы инфекционного эндокардита у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы V Северо-Западной конференции по ревматологии 15–16. 09. – СПб, 2005.– С. 106.

18. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Характеристика летальных исходов при инфекционном эндокардите // Материалы V Северо-Западной конференции по ревматологии 15–16. 09. – СПб, 2005.– С. 107.

19. Уланова В. И., Мазуров В. И. Критерии диагностики инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Научно-практический журнал ассоциации кардиологов стран СНГ «Кардиология СНГ» – 2006. – Т. 4. – № 1. – С. 218.

20. Уланова В. И., Мазуров В. И. Использование препаратов системной энзимотерапии в комплексном лечении инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Научно-практический журнал ассоциации кардиологов стран СНГ «Кардиология СНГ» – 2006. – Т. 4. – № 1. – С. 219.

21. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности клинического течения инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Бюллетень СПб ассоциации врачей-терапевтов. – 2006. – Т. 3. – № 5–6. – С. 30–36.

22. Уланова В. И., Цинзерлинг В. А. Клинико-морфологическая характеристика инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных // Архив патологии. – 2006. – № 3. – С. 14 –17.

23. Уланова В. И., Мазуров В. И. Использование препаратов системной энзимотерапии в комплексном лечении инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Цитокины и воспаление . – 2006. – Т. 5. – С. 51–55.

24. Уланова В. И., Мазуров В. И. Результаты консервативной терапии и анализ выживаемости наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Клиническая медицина. – 2008. – № 4. – С. 26 –31.

25. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Инфекционный эндокардит у наркозависимых лиц: клинико-морфологические особенности и летальность // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. – 2009.– Т. 1. – № 3. – С. 24–30.

26. Уланова В. И., Мазуров В. И. Показатели центральной гемодинамики у больных инфекционным эндокардитом // Материалы Десятой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» – СПб, 2010.– С. 156–157.

27. Уланова В. И. Характеристика показателей гуморального иммунитета у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-серонегативных больных инфекционным эндокардитом // Материалы Десятой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» – СПб, 2010.– С. 158–159.

28. Уланова В. И., Мазуров В. И. Анализ выживаемости наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Материалы Десятой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» – СПб, 2010. – С. 160–161.

29. Шуленин К. С., Хубулава Г. Г., Бобров А. Л., Манченко И. В., Уланова В. И. Диагностика сердечной недостаточности с помощью стресс-эхокардиографии // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2010. – № 3 (31). – С. 21 –25.

30. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности клинического течения и анализ выживаемости ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2010. – № 3 (31). – С. 103 –107.

31. Уланова В. И., Мазуров В. И. Инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью: клинико-морфологические особенности и результаты консервативной терапии // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. – 2010. – № 1 (4). – С. 43–47.

32. Уланова В. И., Мазуров В. И. Применение системной энзимотерапии в комплексном лечении инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. – 2011. – № 1 (3). – С. 86 –88 .

33. Уланова В. И., Мазуров В. И. Системная энзимотерапия в комплексном лечении инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Клиническая медицина. – 2011. – № 2. – С. 53 –56.

34. Уланова В. И., Мазуров В. И., В. А. Цинзерлинг. Клинико-морфологические особенности инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов // Клиническая медицина. – 2011. – № 3. – С. 70 –74.

35. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности этиологической структуры инфекционного эндокардита у лиц пожилого и старческого возраста // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2011. – № 2 (34). – С. 78.

36. Уланова В. И., Мазуров В. И. Анализ выживаемости наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2011. – № 2 (34). – С. 79.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПТВ активированное парциальное протромбиновое время

ВИЧ (HIV) вирус иммунодефицита человека

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЗСЛЖ задняя стенка левого желудочка

ИЭИК инфекционный эндокардит искусственных клапанов

КДД конечно-диастолическое давление

КДРЛЖ конечно-диастолический размер левого желудочка

КСРЛЖ конечно-систолический размер левого желудочка

КДРЛП конечно-диастолический размер левого предсердия

КДРПП конечно-диастолический размер правогопредсердия

КДРПЖ конечно-диастолический размер правого желудочка

КОС кислотно-основное состояние

МЖП межжелудочковая перегородка

МК митральный клапан

МОК минутный объем кровообращения

ОПЛ острое повреждение легких

ОПН острая почечная недостаточность

ОРДС острый респираторный дистресс-синдром

ПП правое предсердие

ПЦР полимеразная цепная реакция

РФМК растворимый фибрин-мономерный комплекс

СПОН синдром полиорганной недостаточности

СЭТ системная энзимотерапия

ТК трикуспидальный клапан

ТТЭ трансторакальная эхокардиография

ТЭЭ трансэзофагеальная эхокардиография

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

ХЗСН хроническая застойная сердечная недостаточность

ЦВД центральное венозное давление

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

CD дифференцировочный антиген на мембране

иммунокомпетентных клеток

CD4 маркер Т-лимфоцитов с хелперным фенотипом

CD8 маркер Т-лимфоцитов с супрессорным фенотипом

НАСЕК-группа Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,

Eikenella, Kingella

HBV вирус гепатита В

HCV вирус гепатита С

IL-2 интерлейкин-2

MRSA......................метициллинрезистентные штаммы золотистого

стафилококка

Портал для школьника. Самоподготовка