Провокационная терапия

Система психотерапевтического лечения, основанная на том, что клиента надо на время "выбить из равновесия", и довольно сильно, чтобы он не вернулся в исходное болезненное состояние, с помощью специально построенной психотерапевтом провокации, которая способна вскрыть и канализировать "внутренний гнойник", то есть иррациональные установки и суждения клиента. Метод предложен Ф. Фаррелли (F. Farrelli) и Д. Брандсма (D. Brandsma). С 1963 г. преподается в США и других странах.

Провокационная психотерапия может сочетать в себе самые разные техники, заимствованные в том числе из других психотерапевтических подходов. В этом плане психотерапевту предоставлена максимальная свобода. Наиболее "дружественные" техники: конфронтация, вопросы без ответов, сообщение информации и т.п.

Не всё в этой системе есть провокация, хотя она является ядром системы. Некоторые встречи психотерапевта с клиентом могут протекать вообще без провокаций, конфронтаций и других характерных особенностей - эти встречи будут являться лишь подготовительными.

Провокация направлена на вызов немедленной реакции, стимулирующей терапию. Эти реакции могут быть и положительные, и негативные. Положительные: юмор, теплота и др. Отрицательные: гнев, отвращение и др. В том числе провокация способствует канализации эмоций (возбудимость снимается через гнев, тревога через юмор...). Для достижения целей провокации психотерапевт может применять юмор, клоунаду со своей стороны и многое другое.

Обычно провокация преследует пять основных реакций со стороны клиента:

1) самоутверждение,

2) доказательство своей дееспособности,

3) защитить себя,

4) расширение модели проблемной ситуации, дифференциация поведения,

5) самораскрытие и проявление теплоты в общении.

Примерная схема работы включает пять этапов:

1) пациента провоцируют на вербальную коммуникацию с психотерапевтом (постепенно "заводят"),

2) пациента ловят на противоречиях в вербальных реакциях и действиях,

3) совместный поиск иррациональных суждений,

4) избавление от иррациональных суждений, проба новых реакций,

5) самоутверждение пациента, интеграция его реакций в одно целое.

В ходе работы терапевт постоянно указывает на возможные социальные последствия поведения клиента. Ликвидация "гнойника" основывается на доказательстве иррациональности ряда убеждений клиента.

Обосновывая иррациональность проблемных установок и суждений клиента, терапевт может пойти на многое, он творчески ищет наиболее эффективный способ. Часто используется, например, "доведение до абсурда". Терапевт говорит: "Предположим, что это так... Давайте разыграем сценку... Вы будете... Я буду... [Разыгрывается сценка] ... Вот видите, как всё это глупо, что вы себе напридумали!" Психотерапевт может использовать гнев, крики, хаос, неорганизованные сеансы - всё может пускаться в качестве осознанной провокации.

В провокационной психотерапии считается, что обычно следует как можно быстрее приблизиться к проблемным областям, потому что в противном случае можно уйти далеко в сторону. Поэтому психотерапевт всеми силами не даёт пациенту "уйти" от проблемных мест.

Многим пациентам нравится такая "игра", поэтому надо стараться не заигрываться в ходе работы, очень критически относиться к собственной деятельности, всегда чётко представляя текущие цели и задачи, разбивая процесс психотерапии на этапы.

Литература

Психотерапевтическая энциклопедия. - С.-Пб.: Питер. Б. Д. Карвасарский. 2000.

В провокационной терапии упор делается на невербальное общение и неконгруэнтные признаки.

Есть много способов и путей, как люди адаптируются, познают окружающий мир и выздоравливают. Одним из важных путей является провокационный вызов больному, от которого он не может уклониться. А если вызвать еще конструктивный гнев на себя, выздоровление наступит быстрее. Конструктивный гнев на себя (не без помощи психотерапевта) является мощной мотивацией для выздоровления. Основная задача терапевта – бросить вызов больному (в разумных пределах), чтобы спровоцировать его на новый вид поведения. Реакция «борись с проблемами», а не «избегай их» наиболее предпочтительна в таких случаях. Поэтому с первых встреч очень важен вопрос, до какого уровня можно доводить реакцию клиента на вызов.

Мы стремимся вызвать гнев, который можно охарактеризовать как «Достаточно, хватит!», «Так я дальше жить не могу!», «Хватит, сыт по горло, я должен изменить свою жизнь!»

Мы стремимся создать предпосылки, при которых клиент не может избежать острых реакций, он вынужден воспринимать навязываемое ему чувство, реагировать на него. Если при этом вызов провоцирует дополнительно самораздражение, то это неизбежно ведет к решению как можно скорее исцелиться.

Основные положения

1. Клиенты могут справиться с проблемами, если захотят этого. (Я не функционирую, потому что не могу, не хочу).
2. У клиента гораздо больше потенциальных возможностей адаптироваться в жизни, чем он сам и большинство терапевтов думают. (Если не помог один терапевт, поможет другой).
3. Психологическая хрупкость клиентов чересчур преувеличивается как ими самими, так и другими людьми. (В большинстве своем они ведут себя так, как от них ожидают и отнюдь не являются хрупким дрезденским фарфором).
4. Клиент излечим независимо от сложности его состояния.
5. Опыт взрослой жизни также, если не более важен, чем опыт детства, для формирования системы ценностей, установок и поведения. (Если терапевту удастся пробиться к клиенту и использовать все его концептуальные, позиционные и эмоциональные умения, которыми обладают взрослые, тогда вероятность разрешения ситуации резко возрастает).
6. Поведение клиента с терапевтом – точное отражение его привычных паттернов общественного и межличностного общения. (Мы не стремимся «загримировать» эмоциональную ущербность клиента, наша цель – приучить его к навозу, к рогаткам и стрелам, то есть к превратностям жестокой судьбы, а, следовательно, помочь им выработать приемлемые пути наладить социальные отношения).
7. Люди обладают разумом, человек – чрезвычайно логичное и понимающее существо. (Нет людей, которых невозможно понять, они не скрытны. Мы можем просто не обладать всеми данными для их понимания).
8. Выражение терапевтической ненависти и веселого садизма по отношению к клиенту заметно идет ему на пользу.
9. Наиболее важные сообщения между людьми – невербальны. (В провокационной терапии невозможно обойтись без умения смеяться одними глазами, посылать юмористические сообщения – вибрации.)

Две основных гипотезы (открытых для доказательства и опровержения)

1. Об отношении клиента к себе: спровоцированный терапевтом (с помощью юмора, раздражителя, но в пределах внутренней шкалы ценностей) клиент всегда тяготеет к движению в обратном направлении в зависимости от того, как терапевт определяет его как личность.
2. Открытое поведение клиента: если вызвать с помощью провокации юмором или другим раздражителем самопораженческое, уводящее в сторону поведение и чувства, клиент тяготеет к большему соприкосновению с общественными нормами.

Роль терапевта

Терапевт стремится вызвать как положительную, так и отрицательную реакцию при попытке спровоцировать клиента на пять основных типов поведения.

Утвердить себя как вербально, так и поведенчески.

Доказать свою дееспособность как при выполнении заданий, так и в общении.

Защитить себя в реальном смысле.

Войти в психосоциальную реальность, оценить ее, научиться адекватно реагировать.

Войти при личных взаимоотношениях в рискованные ситуации, когда клиент проявляет чувство привязанности и уязвимости по отношению к другим.

Можно использовать: явную ложь, отрицание, рационализацию, изобретательность, слезы и клоунаду.

Особые техники

Не новы, применяются в других формах терапии. Однако сочетание, стиль, интенсивность использования здесь совершенно различны.

Желая вызвать реакцию, терапевт делает все «больше, чем в жизни». Все преувеличено, гиперболизировано, доводится до абсурда.

Отношение терапевта к клиенту субъективно. Терапевт концентрируется не только на реакциях клиента, но и использует свои собственные реакции, свои фантазии, ассоциации.

Важная техника – конфронтация.

«Конфронтация негативного моделирования» – терапевт действует как и клиент, особенно копируя его манеру говорить и высмеивая те аспекты его жизни, которые являются самыми болезненными для клиента.

«Объяснения» – или отказ от интерпретаций или подведение абсурдных теоретических объяснений.

Противоречивые сообщения.

Перечисления – терапевт заставляет клиента составить перечень причин и данных его поведения, сам принимает в этом участие с целью выяснить возможные причины заболевания и вызвать реакцию клиента.

Юмор и провокационная терапия

Если во время лечебного сеанса клиент не смеется хотя бы часть времени, терапевт не лечит провокацией, а то, что он делает, иногда может оказаться разрушительным. Юмор терапевта имеет далеко идущую цель через смех заставить клиента заниматься личными проблемами, заставить его чувствовать и вести себя прямо и честно.

Способность смеяться как показатель благополучия, равновесия чувств, чувства реальности.

Терапевт направляет свой смех на безумные мысли и поступки больного, в то время как свою заботу и тепло адресует ему как человеку. Можно и должно высмеивать мысли и поступки, но не личность.

Юмор помогает отвлечь внимание больного для того, чтобы внушение врача скорее дошло до него.

В процессе лечения различные формы юмора служат для сбивания клиента с толку, внезапного преодоления его сопротивления, защиты, вовлечения в общение. Юмор – еще и развлечение для терапевта. Он помогает поддерживать внимание к клиенту, стать для него ближе и сделать процесс лечения более переносимым и приятным.

(6) Долгое время девятилетний ребенок справлял большую нужду на ковер в гостиной, когда сердился на родителей. Его показывали врачам детской больницы, частным терапевтам и школьным консультантам. С ним занимались игровой психотерапией, привлекали лепкой кукол из глины, но все безрезультатно. Друг его матери посоветовал вымазать ребенку нос фекалиями. На следующий раз, а это случилось вскоре после совета, отчаявшаяся мать поступила таким образом. Велико было удивление ребенка, когда он поднялся с ковра с выпачканным лицом (По «сценарию это не было запланировано. Как можно назвать такое лечение?) С тех пор ковер в гостиной оставался чистым.

(7) За лечением обратилась большая семья. Дом представлял собой полный хаос, а образованная мама сердилась, то чувствовала себя виноватой и уже была на грани нервного срыва. Ее спросили, как она на конкретном примере представляет помощь детей по дому. Она решила, что ей было бы легче, если бы дети убирали за собой свои вещи.

Терапевт: Я научу вас, как быть веселым садистом.

Мать: Как это?

Терапевт: Как причинить боль, наказать их и не строиться при этом.

В присутствии всех детей, с долей юмора и довольно убедительно терапевт учил мать не давать им пищи до тех пор, пока одежда не будет убрана: «Кто не работает — тот не ест! Потребовалось всего пять раз отказать детям в еде в течение двух дней, чтобы каждый из них тщательно следил за своими вещами.

В заключение можно сказать, что в клинической практике, как и в жизни, можно провести различие между коротким словом «жестокость и длинным «доброта, с одной стороны, и напротив, коротким словом «доброта и длинным — «ущерб, с другой. В практике лечения доминирует миф о том, что наказание, отрицательное подкрепление и раздражение по отношению к воспитаннику обязательно приводят к негативному эффекту. И все же социализация детей в любой культуре неизбежно осуществляется любовью, нежностью, а также противостоянием, насилием, наказанием, лишением пищи, насильной изоляцией и методом «воспитания послушной собаки. (Ср. Азрин и Хольц, 1966; Аронфрид, 1971; Джонстон, 1972): На наш взгляд (Ср. Людвиг и Фаррелли, 1967) наказание нужно применять; вопрос в том, будет ли оно полезным или нет. В любом случае, в жизненных коллизиях всегда окажутся садисты, включая ситуации лечения душевных болезней. Следует разграничивать, однако, садизм и удовольствие от перемен в пациенте в результате долгого, справедливого гнева в процессе лечения. Если недостаточно одной любви, недостаточно и одного наказания; вместе они могут быть эффективны.

Наиболее важные сообщения между людьми — невербальные

Есть народная мудрость "Важно не что сказать, а как сказать". Группа терапевтов, заинтересованная в понимании, настоящих, не скрываемых чувств пациентов, решила изучить язык жестов, которым они изъяснялись. Уже давно опытные терапевты использовали знания о выражении лица, интонации и волнении в голосе, скорости и паузах в речи, контакте глазами, жестах рук, постукивании ногами и т.д. для декодирования разговоров и более полного понимания пациентов. Однако, невербальный язык может представлять важность не только для пациентов; в парадоксальных, а иногда и экстренных случаях терапевтам необходимо знание языка жестов, хотя бы для подкрепления своего сообщения или внушения. Мы часто говорим студентам, что в провокационной терапии не обойтись без умения смеяться одними глазами, посылать юмористические сообщения — «вибрации.

Две основных гипотезы

В дополнение к вышеупомянутым десяти предпосылкам можно назвать также две центральных гипотезы провокационной терапии. Они открыты как для доказательства, так для опровержения каждым новым пациентом или научным методом.

Первая гипотеза об отношении пациента к самому себе; его концепции себя: спровоцированный терапевтом (с помощью юмора, раздражителя, но в пределах его внутренней шкалы ценностей) пациент всегда тяготеет к движению в обратном направлении в зависимости о того, как терапевт определяет его как личность.

Вторая гипотеза фокусируется на открытом поведении пациента. Если вызвать с помощью провокации или юмором или другим раздражителем самопораженческие и уводящие в сторону поведение и чувства, пациент тяготеет к большему соприкосновению с общественными нормами.

Существует ряд вариантов этих гипотез. Если терапевт прощает пациента, сам он не склонен себя прощать, наоборот, стремится к большей ответственности за свое поведение, свои ценности и отношение ко всему. Если терапевт предлагает абсолютно голую рационализацию для паталогического поведения пациента, он начинает предлагать объяснения низкого уровня умозаключений или применять научные принципы мышления.

Иллюстрации этих гипотез легко найти в клинических примерах, описанных в данной книге. Разнообразные наблюдения за механизмом действия «если и «тогда можно процитировать из различных теорий, но в данной книге делает упор на объяснение самого механизма «если — тогда.

Глава 3. РОЛЬ ТЕРАПЕВТА

Любой может рассердиться — это легко, но рассердиться на нужного человека, в нужное время, по нужному поводу и нужным образом — нелегко.

Аристотель

Провокационная терапия — широкая система лечения с использованием многих техник и дающая терапевту свободу выбора. Этот факт несет в себе и опасности, и преимущества, о которых мы и поговорим подробно. Эта глава начнется обобщенных описаний различных аспектов роли терапевта. По мере рассуждения мы будем переходить к более специфическому описанию примеров и техник. В этой будут затронуты очень важные аспекты, касающиеся языка и юмора в провокационной терапии, о них реально пойдет речь в отдельных главах.

Следует отметить, несмотря на название "провокационная терапия, не каждый примененный терапевтом метод лечения может быть назван «провокационным. После прослушивания записей сеансов с больными один из выпускников заметил, что провокационная терапия также использует техник других теоретических ориентации: конфронтацию, вопросы без ответов, сообщение информации и т.д. (Даже в клиент центрированной терапии не каждая реакция терапевта является по настоящему «отражением чувств, хотя часть реакций можно отнести именно к этой категории). Терапевтические системы обычно называют по большинству реакций и методов лечения, применяемых терапевтом, либо по его теоретической ориентации, отсюда и появилось «провокационная терапия.

Ряд разнообразных техник применяется для того, вызвать немедленную реакцию, воздействующую на лечение. Целью терапевта является спровоцировать не только по положительную, но и отрицательную реакцию, а затем интегрировать их обе в соответствии с их социальной и межличностной последовательностью. Чаще всего отрицательными реакциями клиента являются гнев и отвращение, а положительными — юмор и теплота. Таким образом, в ходе межличностного общения с клиентом, терапевт и сенсибилизирует (повышает чувствительность), и наоборот — десенсибилизирует: гнев и смех становятся противоядием для возбудимости, тревоги и скоропалительных реакций. Что же касается отличительных черт провокационной терапии от других методик (подходов) — это прежде всего, степень направленности и использования конфронтации, а также двусмысленный стиль коммуникации, тематическое использование вербальных и невербальных средств, обдуманное и осторожное использование юмора и клоунады, и при этом частое отрицание собственного профессионального достоинства.

Хотя каждый клиент дает терапевту новые и уникальные возможности применить его собственные гипотезы, при этом для каждого клиента определятся свои собственные проблемы и цели, нам представляется, что можно, систематизировать некоторые общие цели и изложить их в главе. Задачи и цели лечения и определяют метод и тактику терапевтического вмешательства. Терапевт стремится вызвать как положительную, так и отрицательную реакцию при попытке спровоцировать клиента на 5 основных типов поведения.

1. Утвердить себя как вербально, так и поведенчески.

2. Доказать свою дееспособность как при выполнении заданий, так и в общении.

3. Защитить себя в реальном смысле.

4. Войти в психосоциальную реальность, оценить ее и научиться адекватно реагировать. Глобальное восприятие ведет к глобальным стереотипным реакциям, дифференцированное к адекватному реагированию.

5. Войти при личных взаимоотношениях в рискованные ситуации, когда клиент проявляет чувство привязанности и уязвимости по отношению к другим. Самыми трудными для него становятся: «Ты мне нужен, я скучаю по тебе и волнуюсь за тебя, которые как бы раскрывают его, вручают другим, налагают на него обязательства.

Следует также подчеркнуть, что со стороны терапевта будут прилагаться усилия (для того, чтобы достигнуть эти правильного подбора методов и техник уже в ходе лечения). Для достижения этих целей поведение клиента можно выстроить примерно по следующей схеме:

1) Клиента провоцируют на вербальную коммуникацию с терапевтом;

2) Клиента провоцируют как на вербальную реакцию, так и на действие, часто не соответствующее ей;

3) Клиента провоцируют на обе реакции с преобладанием вербальной, как средством выражения поведенческой реакции;

4) Клиент показывает терапевту явные свидетельства своего поведения как результата уже усвоенных интегрированных реакций (т.е. объединенных);

5) Клиент вступает в фазу самоутверждения, доказательства своей способности защитить себя, становится социально приспособленным и может вступать во взаимоотношения с другими помимо лечебного времени, вне терапевтических отношений.

Все средства хороши

В ходе лечения в борьбе за здоровье клиента терапевт может использовать и обратить на пользу всяческие уловки: явную ложь, отрицание, рационализацию (разумное объяснение), изобретательность, слезы и клоунаду. При этом поведение клиента часто рассматривается как средство или уловка контролировать взаимоотношения, и иногда терапевт рассчитывает использовать это на совершенно примитивном уровне. Говоря фигурально, терапевт часто связан правилами общественного поведения, в то время, как клиент свободен применять любую тактику поведения типа удара в пах и тыкания пальцем в глаз. И результат такого состояния часто далеко не на пользу, а скорее во вред клиенту.

Провокационная коммуникация

Роль врача провокационной терапии кратко можно выразить следующим образом: Помощник Дьявола. Терапевт берет на себя, а если удается, как бы сам становится отрицательной стороной амбивалентного отношения клиента к самому себе, к другим, к жизненным ценностям и целям.

Терапевт играет роль сатаны искусителя, побуждая клиента продолжить «грехопадение, поддерживая его истинное и патологическое представление о «добре и выдумывание оправданий такому поведению. В терапевтический сеанс он привносит долю «искаженного сценария, тем самым, провоцируя клиента на более рациональную, прямую и психологически приемлемую долю сценария. Приводим пример симпатичной девушки по вызову, наркоманки, когда она готовится к выписке из больницы:

Т. (недоверчиво): Планируешь выписаться? (Смеется. С твоими то внутренними данными! Ясно могу представить, как ты будешь жить.

К. (протестуя): Погодите минутку, я собираюсь устроиться официанткой.

Т. (проникновенно): Как ты это представляешь, черт возьми, стоять по восемь часов в день на ногах, когда эти же деньги можно заработать, лежа на спине, всего за 20 минут?!

К. (смеясь, но серьезно): Может, прекратите разговаривать со мной таким образом? (Пр. № 5)

Естественным стремлением для этой девушки, которая зарабатывала до 500 $ за ночь, стало вернуться к нормальной, настоящей жизни. Несмотря на прошлое, она не поддалась на попытки терапевта убедить ее стать «девушкой вызову. Она выбрала долгий и трудный путь официантки или секретаря по собственному желанию, на основании выводов об отрицательных, уничижительных воспоминаниях о прежнем поведении.

Можно еще привести пример «пробуждения худших воспоминаний и страхов о прежней жизни. Я (Ф.Ф.) работал с одной хронической больной и предложил ей место "ключницы в нашей больнице, т.е. я внушал ей мысль о том, чтобы она забыла о выписке, «осела бы в больнице и прожила бы свою жизнь, лечась и работая одновременно. Я расписывал ей, какая могла бы быть ее жизнь в больнице, как на нее реагировали бы больные по прошествии десятков лет, как она состарилась бы и не могла бы уже выполнять работу и как прекрасна была бы ее жизнь, если бы мы все организовали и взяли под контроль. Эта перспектива привела ее в ужас, но потом она призналась, что подумывала о чем нибудь подобном, но в результате пациентка утвердилась в решении покинуть больницу и никогда сюда не возвращаться.

При лечении провокационной терапией врач стремится разными путями, имплицитно или эксплицитно, указать на социальные последствия поведения своего пациента. Терапевт делает попытку вербализовать все табу, о которых люди не говорят друг другу в наше время, он делает все, чтобы передать невозможное речью, почувствовать и подумать о невозможном для клиента, облекая словами все внутренние сомнения, самые худшие мысли и страхи пациента по отношению к себе и о реакциях других людей на него самого. Таким путем пациент неизбежно начинает верить, что он не «разрушенная личность и вполне может преодолеть конфликтные ситуации осознанным, реальным и подходящим способом.

Очень часто терапевт применяет более сложные пути искушения и убеждения. И действительно, в абсурдном преувеличении симптомов, доходящим иногда до смешного, есть свои пределы. В попытке «доказать иррациональную сущность пациента терапевт способен выстроить идиотские данные из любого источника. Он как бы принимает на веру рациональное, всякие извинения и с помощью иронии расширяет их, а затем «правдоподобно подводит к концу, доведя до абсурда. Отношение ко всему он выражает с помощью показного возбуждения и на протяжении всего времени он соглашается и подтверждает «позитивную манеру общения. Например:

Т. (холодно равнодушной пациентке «искренним тоном): «Почему ты так честна и воспринимаешь все так близко к сердцу? Ведь наиболее часто в практике встреч случаи, когда врач говорит о недостаточной ответственности и неспособности вылечиться.

В основном пациенты воспринимают, реагируют и ведут себя в терминах плохого, негативного и больно ранящего. У них две установки на жизнь: либо плоха, либо хороша; и для каждой они находят много обоснований. Тенденция пациента видеть действительность искаженным образом, жизнь представляется им паршивой, жестокой, грубой и слишком долгой, они не хотят точно оценивать противоречивые и положительные факты. Терапевт, делая упор на "мрачной стороне жизни, пытается спровоцировать пациента выстроить конкретные и очевидные впечатления больного и дать ему как можно больше возможностей открыть положительные, счастливые и обнадеживающие впечатления. Большинство больных в конце концов признаются, что они разрешали некоторые проблемы успешно, что они проявляли гораздо большую любовь и привязанность, чем они хотели вначале. По иронии судьбы нарастание «силы клиента тесно связано с одновременным «ослаблением терапевта.

Другой специфической техникой может стать снятие ответственности за коммуникацию. К такой технике приступают, когда терапевт хочет что то «прямо передать клиенту, но не хочет нести ответственность за понимание и использование этой информации клиентами. В таких случаях часто информация передается такими общими заявлениями, как "некоторые врачи сказали бы… " или "Вы слышали о последних научных опытах, которые показали… ".

Прямая провокация

В провокационной терапии следует как можно быстрее подходить к тем областям, которые стремится избежать клиент, и заявляет об этом своим поведением. (Один клиент дал образное название этому: «Поиски хомута.) Терапевт не чувствует острой необходимости развития интересующей его темы, его задача — оставаться с клиентом все это время и каждый удобный момент стремиться возбудить больную и не дать клиенту уйти от проблемы. Тогда клиент внесет какой то порядок в свои впечатления и прежние опыты, разовьет тему, которую он считает важной и справится со своими чувствами. Терапевт может применить гнев, хаос, и неорганизованные сеансы: все это не будет сигнализировать о каком либо терапевтическом барьере, т.к. выбор терапевта на реакцию больного довольно широк. Как оказывается, подавляющее большинство терапевтических сеансов совсем не лабильны, как это может показаться, а наоборот, клиент сам проявляет интерес к лечению.

Даже провоцируя гнев у явно враждебно настроенных клиентов, терапевт может больше узнать о его контроле и пределах. Пример:

К.: (громко и яростно): Черт вас возьми, если не прекратите разговаривать со мной так мерзко, с таким сарказмом, я не стану лечиться и не буду оплачивать счета!

Т.: (встревоженно, просяще): Пожалуйста, не надо! Мне нужны деньги! (Схватившись руками за голову). О о, надо сообщить Джун и моим деткам, что в этом году у нас не будет Рождества!

К.: (калейдоскоп эмоций на лице: гнев, смех, умиротворение): Хорошо, хорошо! Черт с тобой, я знаю, что вы нужны мне больше, чем я вам. Но, Фрэнк, разве вы… (Пр. №6)

Другой пример:

К.: (сердито, громко): Лучше бросьте разговаривать со мной так, а то я…

Т.: (перебивая, ровно и глядя прямо на клиента) Если хочешь иметь дело таким образом, давай, валяй, проявляй свой характер.

Т.: (Изменяя тон, с энтузиазмом): Как, здесь в больнице у нас есть комната для таких горячих, как ты, кому просто необходимо остудиться. Правда, персонал почему то называет эту комнату изолятором, но я думаю, «комната для горячих звучит лучше, правда? (Пр. №7).

Больной быстро начинает контролировать свой гнев. При лечении провоцированием гнева клиента на себя главной задачей терапевта является научить клиента оценивать свое по ведение. Эго особенно важно для клиентов с легкой возбудимостью, которые всегда боятся того, что другие подумают о них.

Формы (паттерны) коммуникации

Прежде всего, клиенты отличаются своими формами и способами коммуникации с терапевтом. Прежде чем терапевт сможет контролировать способ поведения больного, он пробует много приемов «дай и возьми, как то: быстрое движение, последовательность эмоционального воздействия в попытке спровоцировать спонтанную реакцию клиента и «вскрыть законсервированный набор его реакций. Многие клиенты часто усваивают посыл «Ты должен слушать меня на моих условиях и не прерывать, пока я не закончу.

Широкое использование конфронтации и провокации во время терапии нужно для того, чтобы уменьшить шансы зависимости больного при общении с терапевтом, ибо зависимость немедленно сведет на нет все другие формы лечения.

И, наконец, надо отметить, что врачи провокационной терапии не верят в молчание (Джонатан Винтере считает предпочтительнее тип монолога) и обычно используют всяческие стимулы, чтобы заставить клиента открыто реагировать.

Обратная связь

При любой технике провокационная терапия считает очень важным и хорошим фактором быструю обратную акцию клиента. Пример:

В комнату входит тучный пациент.

К.: Можно поговорить с вами, мистер Фаррелли?

Т.: Боже мой, к нам швартуется сам полковник Блимп. (Олицетворение косности.)

Другой пример вызова реакции касательно внешности клиента:

Входит пациентка с поспешностью и волнением, садится.

Т.: (озадаченно): Ты сегодня сама не своя, Джорджия. Но ничего, я ведь заметил твою новую прическу, но не могу сообразить, либо это старое крысиное гнездо, либо взрыв на макаронной фабрике.

К.: (смеясь и гримасничая): Сегодня ветренно, я знаю, что выгляжу черти как, но мне хочется поговорить о том, что шло на этой неделе, если вы, конечно, перестанете насмешничать. Вот на днях… (Пр. № 9)

Очень многие терапевты испытывают примерно такое чувство, как выразился один из них: «Вы не можете просто войти и сказать клиенту свое мнение о нем или же свое суждение о его поведении. Очень часто они предполагают ужасные результаты, если будут так поступать: «Но ведь клиент обидится и огорчится. Во многих ситуациях на это хочется ответить: «Черт, ведь он выводит из себя меня, свою семью, суд, своих коллег, весь остальной мир, почему бы и его не огорчить для разнообразия? или «Ведь это ее третья внебрачная беременность, можно попробовать кое что другое, почему бы вместо понимания ее нужд, ее конфликтов и т.д. не дать ей понять, как все переживают вокруг нее и что людям это не нравится. Если она почувствует тревогу друзей может, в ней что нибудь и сдвинется. Многие терапевты предпочитают делать общие намеки вместо того, чтобы прямо и быстро сказать клиенту правду.

Нам представляется, что обычно терапевты не показывают своих реакций пациенту, но делают это при общении с коллегами, наставниками, консультантами. Один из учеников терапевта жаловался на «того раздражающего пассивно агрессивного мистера Икс, который вместо того, чтобы справиться со своей всевластной мамашей заявляется домой и набрасьвается на жену. Когда его спросили, сказал и он об этом клиенту, то ответ был: «Н нет… — "Тогда почему вы ждете от него обострения отношений с вами, если постоянно внушаете ему на сеансах: "Ничего, все в порядке, ничего не потеряно? " Кажется, что многие терапевты моделируют у клиентов такое отношение ко всему, в том числе и к проблемам. Мы полагаем, что лучше говорить о своих реакциях клиентам, чем коллегам за кофе, выкладывать карты на стол.

Предпочтительно доводить до сведения клиентов и тем провоцировать обратную реакцию с помощью разных приемов, доступных в тот момент: разыгрывание роли, шутка, мгновенная импровизация, выдумывание случаев других клиентов, разговоры о подобных случаях, схожих с данным, и прочее. Интуитивно терапевт проверяет, на правильном ли он пути.

Не обязательно считать, что вызов на обратную реакцию есть только жестокое "повторение, как все происходит ", но и важно использовать прием "здесь и сейчас для меня, эти отношения с вами, они для меня много значат ". И это можно делать с юмором.

Клиент имеет право на реакцию терапевта также как и на свое мнение о нем, он имеет право вызвать обратную реакцию из разных известных терапевтам источников. То, чего не скажут клиенту его «лучшие друзья, должен сказать терапевт, т.е. вызвать точную не медленную реакцию, как положительную, так и отрицательную.

Мы обнаружили, что истинное отторжение (отрицание) имеет большую лечебную пользу, чем неправильное восприятие или полное безразличие. Человеческий мозг нуждается в правде точно также, как человеческие легкие нуждаются в воздухе, а моя реакция в данный момент на этом сеансе и есть социальная правда о реальности, которая со временем окажет вам помощь.

Врач терапевт не только сам вызывает на обратную реакцию, но и делает попытки научить клиента, как находить виды и способы реагирования на провокации, накопление которых и можно считать началом выздоровления. В данном примере клиентку попросили предсказать возможную реакцию терапевта, если бы вдруг ее «выбросило на необитаемый остров.

К.: (ухмыляясь): Вы бы, наверное, стояли на берегу и твердили «О нет, только не вас. Почему они не послали пищу? (Пр. №10)

Невербальное восприятие клиента

При всех терапевтических подходах решающим остается вопрос принятия клиента. У клиента должно сформироваться главное чувство, что терапевт «на его стороне, а не против него. Гуманистическая школа определяет одну из главных составных своего подхода "безусловное позитивное мышление", многие другие школы также уделяют внимание этому аспекту терапевтического вмешательства. Однако нам представляется, что средства выражения намного разнообразнее, чем это трактуется в теоретических обоснованиях. В нашей практике невербальные пути выражения отношения к клиенту, если не более, то во всяком случае не менее важны, чем вербальные. Поскольку врач провокационной терапии проводит провокационные действия вербально, иногда поспешно и конфронтационно, очень важным фактором становятся невербальные коммуникации. Юмор — один из основных двигателей позитивного реагирования (этому вопросу будет посвящена глава) так же, как и прикосновение, мигание глазами и, конечно, полное погружение в проблемы клиента (один пациент назвал это "интенсивностью внимания). Пример:

Частный пациент покидает приемную врача после сеанса, на котором обсуждались его гомосексуальные проблемы. Терапевт кладет ладонь на плечо пациента.

Т. (откровенно вздыхая): Увидимся на следующей неделе, мистер Безнадежный. (Вдруг «замечает руку на плече и указывает на нее другой): Ты видишь руку? Это так сказать, вынужденное расположение к тебе. (Терапевт наклоняет свой лоб к голове парня, гримасничая с отвращением): А в действительности, я не выношу таких тутти фрутти, как ты, мой туалетный цветочек, но…

К. (хрюкает от смеха, трясет головой, подталкивает терапевта в бок): Парень, но ты все таки не откажешься от меня, правда, Фрэнк? Итак, до следующей недели. (Пр. № 11)

Выражение сдерживаемого гнева — тоже хороший двигатель, определяющий отношение к другому человеку, многие воспринимают это именно так и быстро включаются в процесс взаимоотношений. Таким образом, провокационная терапия видит себя в качестве коммуникативного инструмента и должна использовать невербальные компоненты для получения желательных результатов коммуникации. Это касается специального обучения, о чем мы поговорим в других главах.

Побочные факторы

Хотя для того или иного клиента перечисленное ниже может и не явиться центральным фактором при его лечении, все же он может научиться многому от врача провокационной терапии: чувствовать слово, отношение и поведение, контролировать порывы, соответственно оценивать поведение, анализировать коммуникацию и расшифровывать невербальную речь. Часто эти аспекты не составляют проблемы для отдельного клиента, поэтому не стоит фокусировать них внимание.

Стиль лечения (терапии)

В общих терминах мы уже обсудили роль врача провокационной терапии. Прежде чем обсуждать особые, специфические методики, следует рассмотреть основной вопрос. При первом соприкосновении с провокационной терапией вполне понятна типичная реакция: «Только вы можете лечить таким образом, поскольку сам такой; я бы не смог нападать на больных и атаковать, даже с юмором, их патологию или отклонения в поведении, или же делать из посмешищем. Я так не смог бы.

До какой то степени это, может быть, и верно, поскольку любая терапевтическая ориентация предлагает свой стиль или роль, соблюдая которые, терапевт чувствует себя удобно и приносит пользу. В конце концов, терапевты неодинаковы в своих терапевтических предпосылках или манере общения. Весьма желательно, чтобы они стремились найти определенный подход, вполне совпадающий с их личными качествами, их видением человека, их стилем жизни. Возможно, они не чувствуют, что, используя особый подход, который полностью совпадал бы с их характером, они смогли бы быть эффективными в помощи клиентам.

Хотя некоторые могут не согласиться с этой точкой и посчитать ее слишком упрощенной, нам кажется вполне ясным, что при применении клиент центрированной терапии и уверенности самого врача, он все же должен быть тонким и чувствительным человеком, чтобы войти во внутренний мир и систему восприятий клиента, судить о его состоянии и стать для него вторым я. Чтобы более уверенно применять рационально — эмотивный метод Эллиса, терапевт должен осознать возможную перемену, которую вызывают у клиента предлагаемые ему информация и логика. Очень важно быть при этом настойчивым и уметь искусно аргументировать свой метод лечения. Психоаналитик должен быть умным, уметь оперировать абстрактными вещами для убеждения клиента и подвести его к пониманию того, что все активные и поведенческие показатели обязательно имеют смысл и неизбежно приведут его к выздоровлению.

Умелому и уверенному врачу провокационной терапии нелишне быть одновременно хорошим и плохим актером, уметь применять словесные нападки на систему самозащиты пациента, на его отклонения в поведении и оценках, при этом правильно и с юмором самому выдерживать словесные атаки клиента. Такая оценка, как «Нет, я не тот человек, я не могу сказать больному такие вещи, которую мы часто слышим от стажеров и некоторых коллег, неизбежно вызывает ответную реакцию: «Да? Попытайся. Внутри многих терапевтов сидит провокационный терапевт, который так и просится наружу. На сеансах с клиентами они позволяют себе совсем небольшой набор вербального поведения и привязанностей. И клиническая, и педагогическая практика показала, что без всякого ущерба для клиента, даже с большой пользой для него, терапевт может значительно расширить круг, набор своего поведения и реакций. Мы предполагаем, что эта мысль проходит через всю книгу «Критические случаи в психотерапии (Штандал и Корзини,1959) и всей своей практикой подтверждаем, что провокационная терапия может быть свободной и эффективной в одинаковой степени для клиента и терапевта.

Особые техники

Если рассматривать их индивидуально, большинство специфических техник провокационной терапии могут показаться не «новыми, а уже применяемыми в других формах терапии. Однако сочетание, стиль, интенсивность их использования в этой системе совершенно различны.

Провокационная терапия — не просто забава за счет клиента. Посыл, внушение терапевта должен быть чутким, воспринимаемым и адресоваться только системе ценностей данного клиента, его компетенции, поведению, настоящим (в этот момент) впечатлениям, его отношению к себе и, наконец, особенностям поведения. В психотерапии существует еще не получившее название явление, заменяющее термин клиническое суждение (оценка) и во сприимчивость.

Желая вызвать реакцию, терапевт делает все в стиле «больше, чем в жизни. Голос громче, чем при нормальной беседе, все преувеличенно, гиперболизировано, как в драме. Приведем пример такого экстравагантного преувеличения. Клиентка, у которой были проблемы с ее материнством постоянно получала шутливое подтверждение от терапевта в том, что она плохая мать. Для «доказательства того, что она — настоящее наказание для ребенка он использовал ее собственные слова и манеру вести себя. Она решительно защищалась, говорила, что «не такая уж она плохая, и выискивала всяческие средства поведения для подтверждения своих заявлений о том, что своеобразным путем она — внимательная, самоотверженная мать и искренне печется о своем чаде. Тогда терапевт «переиграл и стал саркастически восхвалять ее как «мать года и т.д. Она же с реальных позиций отвергала его «переоценку и привлекала внимание к тому, что у нее свои особые отношения с ребенком, она его лелеет. Но вскоре она заметно изменила свое отношение к воспитанию, т.е. поведение.

Другим важным аспектом провокационной терапии является развитие субъективного отношения терапевта к клиенту, что позволяет врачу использовать более полный репертуар его поведения и влечений. Чтобы достигнуть разнообразных терапевтических промежуточных целей, терапевт концентрируется не только на реакциях клиента, но использует свои собственные субъективные реакции, свои интуитивные фантазии и внутренние идиосинкразические ассоциации в качестве строительного материала для их создания. Терапевт должен применять юмор только в том случае, если он хорошо понимает клиента, проник в его мир. Излишне говорить, что, используя юмор, терапевт должен постоянно фокусировать этот прием на больные точки клиента, но корректно и осторожно.

Когда я впервые начал заниматься провокационной терапией, я прокрутил Карлу Роджерсу запись одного из своих сеансов. Он немного смутился и сказал: «Парень, я бы не смог внушить ей эти мысли. Я ответил: «Послушай, Карл, она либо сама выдумала это, либо ее натолкнули на это, либо что— то заставил ее так среагировать. В нашей работе с клиентами мы не перестаем удивляться, как глубоко мы понимаем их образ мышления, и особенно удивительно, что сами клиенты считают это из «ряда вон выходящим. Очень часто они поражаются: «А как вы узнали? Многие говорили, что когда терапевты предлагали им необычную манеру поведения и мышления, они полагали, что мы читаем их мысли. Некоторые даже настаивали на том, что я «читал их записи или поговорил с членами семьи, Сравнительно просто «читать их мысли, как это написано (Найзер, 1961) «С накоплением опыта мы все увереннее предвосхищаем реакции людей на определенные стимулы. Можно добавить с большой степенью вероятности, что они могли думать, чувствовать и действовать в прошлом при таких стимулах. Ведь если просто поразмышлять о самых паршивых мыслях, о которых вообще можно подумать, то ты дойдешь до точки.

Приведенный ниже пример может проиллюстрировать, что значит читать мысли клиента. В качестве вступления можно поговорить об имидже тела (как чувствует тот или иной человек свое тело, что думает о нем, удовлетворен или нет), это тесно связано с самооценкой клиента и с его мировоззрением.

Молодая женщина обратилась за помощью из за проблем, связанных с ее умением выполнять работу и взаимоотношениями с окружающими. Она могла бы получить лучшие результаты в работе, но до сих пор не продвинулась. Наконец, она призналась с большой долей смущения, что в юности ее грудь стала быстро расти, и она поделилась этой проблемой с матерью. Проблема состояла в том, что правая грудь была нормальной, а левая болталась в лифчике, как «горошина в бочонке. Мать немедленно повела ее к домашнему врачу, который снял с испуганной девочки бюстгальтер, посмотрел на одну грудь, потом на другую и вынес вердикт: «Это необычное явление. Ей было сказано одеться и вернуться домой. Охваченная ужасом, она вообразила, у нее букет заболеваний от лепры до венерических. Когда пришло время встречаться с мальчиками, она лицом к лицу столкнулась с проблемой личных взаимоотношений, их желанием дотронуться и поласкать грудь. В результате она старалась просто избегать таких ситуаций и встречалась с каждым мальчиком не более двух трех раз.

Т: Ты хочешь сказать, что боялась и стыдилась того, что у тебя левая сиська ущербна?

К. (смущенно, повесив голову): Мне не нравится, как вы выражаетесь, но, признаюсь, что так.

Т.: Так поэтому ты избегаешь половины человечества? Минутная пауза) Однако, черт побери, если подумать, твое поведение как то оправдано. Если будешь ходить на свидания с парнями, а парни и есть парни, им захочется потискать тебя (клиентка кивает), а когда они расстегнут твою блузку… может быть три типа реакции по отношению к тебе.

К. (с любопытством, но все же смущенно): Какие реакции?

В оригинальной манере авторы рассказывают о своей методике работы с пациентами, Материал изложен в удобной форме не только для профессионального изучения, но и простого знакомства с данной проблемой. Книга представляет интерес для психотерапевтов, социологов и всех, кто интересуется проблемами психотерапии.

ПРЕДИСЛОВИЕ: Фрэнк Фаррелли

Я никогда не доверял предисловиям, они казались мне скучным занятием. Но после того, как мы с Джеффом написали эту книгу, я склонен перефразировать трусливого льва из книги «Волшебник из страны Оз и воскликнуть. «Я доверяю предисловиям, я в них верю!. Есть много различных способов написания подробного предисловия, но я ограничусь лишь несколькими фразами о том, как начиналась эта книга.

Спустя несколько лет после зарождения провокационной терапии мой друг и коллега из больницы Мендота начал убеждать меня «написать книгу по своей системе терапии и предложил мне помощь в описании сотен лечебных сеансов, запись которых я вел все эти годы. Передо мной встала огромная задача, я с благодарностью принял его помощь, и мы встречались каждую неделю. Вместе с Джун и Донной Готер (невестой Рэнди) мы в течение года отбирали и сортировали записи моих психотерапевтических бесед, которые адекватно иллюстрировали систему, но отнюдь не были пригодны для книги.

После отъезда из города Рэнди и Донны я почувствовал себя покинутым, однако продолжал хранить записи и обдумывать книгу. Со временем огромная кипа записей разбивалась по отдельным категориям, из которых в дальнейшем вышли главы книги, и в это время мы встретились с Джефом Брандсма.

Он появился в больнице Мендота вместе с другими психологами интернами Гарри Эммануэлем и Брэнтом Дэвисом летом 1969 года. Вскоре мы организовали семинар по провокационной терапии и вместе провели несколько историй болезни. В то время энтузиазм «трех мушкетеров воодушевил меня, и в мае 1971 года Джефф написал мне из Университета Кентукки о завершении работы над совместной книгой. Ему очень нравилась идея о соавторстве, я же был в нерешительности: в целом принимая эту идею, я боялся разделить с кем то «свое детище, волнуясь при мысле о скором появлении книги, я в то же время боялся построить последнюю точку в описании провокационной терапии. Но самым сильным чувством было чувство собственности, обладания; провокационная терапия была только моей и ничьей больше!

Увещевания Джун и Джеффа привели меня к решению: я выслал шесть с половиной фунтов рукописей, и началось написание и переписывание. Я преследовал три цели: ясность, ясность и еще раз ясность. И в этом, я полагаю, мы добились успеха.

В процессе работы стало ясно, что я отдал себя в руки очень грамотного и умного человека Саймона Легри. Помню четырнадцатичасовые рабочие дни, когда я писал, писал и писал, а Джефф безжалостно говорил: «О"кей, теперь я передам это Мери Гилберте, а ты начнешь…. Меня воодушевлял его неослабевающий интерес, его энтузиазм и стремление к победе. Его юмор, содействие, способность подстроиться под мой стиль работы и настроению весьма скоро показали, что он был не только соавтором, но братом и другом.

Сейчас книга завершена, и полагаю, мы имеем вполне достойное руководство по провокационной терапии. Однако сам я до сих пор удивляюсь этому акту. На днях студентка, проявившая интерес к этому виду терапии, заявила: «Я работала с несколькими „безнадежными больными“, и меня преследовало чувство, будто я их ломаю. «Стоп! — схватился за голову я. Минуточку! Провокационная терапия — не „ломка“ пациентов!

Почему я так сказал, станет ясно впереди.

Фрэнк Фаррелли

ПРЕДИСЛОВИЕ: Джеффри Брандсма

Надеюсь, что эта книга будет соответствовать своему названию. Мы стремились, чтобы она была в меру провокационной и волнующей, но прежде всего внушающей надежду. Мы уверены, что такой подход принесет пользу и пациентам, о которых пойдет речь в книге.

На этих страницах предпринимается попытка уловить удивительную сущность человеческой натуры. В таких видах искусства, к которым относится и психотерапия, не много истинных художников, но Фрэнк Фаррелли, безусловно, один из них. Благодаря своим устремлениям, опыту, ярким поступкам и неизбежным ошибкам, его философия искусства исцеления стала притягательной для многих клиницистов, не нашедших еще «истинного пути в лечебном деле. Провокационная терапия способствует выявлению социологических, межличностных отношений, каждодневных проблем, а так же реалий существующего общества.

Моим заветным желанием было претворение в жизнь идей и мыслей этого ученого. В разное время я был организатором, критиком, руководителем, респондентом и исполнителем его замыслов; вместе мы обдумывали и доводили до совершенства его концепции. Мы решили не обременять читателя излишними ссылками на научные труды, но полагаем, что наши утверждения и заявки достойны внимания на стоящих и будущих исследователей в этой области медицины.

Возможно, чтение данной книги будет похоже на участие в процессах провокационной терапии, но этого не избежать. Очень надеемся, что такое участие будет полезным и приятным.

Джеффри М. Брандсма

БЛАГОДАРНОСТЬ

Попытка на нескольких страницах принести слова благодарности людям, которые за последние двадцать лет моей профессиональной деятельности стали необходимыми для меня, кажется мне невыполнимой задачей. Просто перечислить их имена — значит, не воздать им должное. Мне всегда сопутствовали их поддержка, доброта и понимание.

Называя их имена, я вспоминаю, что именно они мне говорили, время и место, даже их интонации, но, к сожалению, невозможно все это описать в пределах одной книги.

Итак, называю их имена, не только коллег и сотрудников, но и друзей: Дом Джером («Джим) Хейден, О.СБ., Кэтлин Коул, почившие Джон Паласиос и Чарли Труа, Карл Роджерс, Джек Райли, Шарлотта Хаббард, Форест Орр, Джо Биледдо, Джин Гендлин, Алин Роберте, Вильма Гинсберг, Ли Лемастерс, почившая Вирджиния Фрэнке, Билл Джексон, Джон Томас, Эви Овенс, Рэнди и Донна Паркер, Дик Россман, Арн Людвиг, Карл Витакер, Ленни Штайн, Сэл Гамбаро и Ли Экланд.

В этот список следует включить имена моих студентов, тренеров и работников социальных служб и реабилитации, а также психиатрии, психологии, медсестер, всех, кто более десяти лет задавал мне жесткие вопросы, бросал мне вызов и способствовал тем самым выбору моего собственного пути.

Хочется поблагодарить персонал больницы Мендота, переименованной недавно в институт Психического Здоровья Мендота. Многие из персонала больницы помогли мне как врачи и не давали упасть духом после бесед с пациентами и их родственниками.

Но более всего мне хотелось бы поблагодарить Господа нашего — Бога. На первый взгляд, благодарность Богу не совсем уместна в книге такого рода, однако, мне не хочется, чтобы книга казалась статичной и лишенной своеобразности стиля. Всю ответственность за это я беру на себя. Я не хочу восславить Его, ибо Он имеет славы с избытком, я же нуждаюсь в оной едва ли чуть— чуть. Следует добавить, что его советы временами запаздывали.

Хотелось бы сказать слова благодарности и нашим секретарям Мери Гилберте, Соне Иохансен и Яну Дугласу за их терпение при разборе наших иероглифов и за их выносливость при таком огромном количестве работы.

И, наконец, хотим поблагодарить наших жен Джун и Анну за их долготерпение, за помощь в нашем питании и за… Впрочем, мы поблагодарим их непосредственно, когда вернемся домой.

Фрэнк Фаррелли Джефф Брамдска Институт Психического Здоровья Мендота, Мэдисон, Висконсии

Глава 1. НАЧАЛА ПРОВОКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

Студентам, изучающим психотерапию, предоставляется много способов и приемов овладения специальностью. Некоторые лучше воспринимают предмет, читая книги по теоретическим системам психотерапии и овладевают, по крайней мере, элементарной когнитивной основой, что дает им возможность определить клинический феномен, а в дальнейшем применять эту основу в сеансах с больными. Другие же подтверждают истину, что «подражание — быстрый способ обучения человеческого существа и предпочитают наблюдать за работой терапевтов практиков. Третьи отдают предпочтение аудио стимулам, то есть прослушиванию пленок терапевтических бесед, четвертые — видеозаписей. В результате одни прогрессируют, быстро учась в действии, оказывают терапевтическую помощь больным и советуясь «post mortems по каждому случаю с квалифицированными консультантами.

Я (Ф.Ф.) овладевал терапией всеми этими методами, вплоть до представления самого себя пациентом; и самым эффективным для меня оказался метод непосредственной работы с клиентами. На протяжение многих лет, проведя беседы с больными, я понял, что истинными моими учителями являются сами пациенты. И если я овладел профессией, то только благодаря их урокам.

Эта глава будет хронологическим, глубоко личным описанием клинического опыта и уроков, которые я извлек. Не могу сказать с определенностью, что опыт накапливался в результате четких логических шагов, неделя за неделей, могу только подчеркнуть, что опыт накапливался в результате многочисленных клинических случаев, несколько их них уместно не упоминать в данной «саге.

Имена и характеристики больных изменены с целью сохранения конфиденциальности, но имена студентов— помощников, наблюдателей и коллег остались настоящими, поскольку именно эти люди оказали большую помощь в формировании и точном описании моих мыслей в ходе опытов.

Я могу не совсем точно запомнить названия продуктов, которые жена поручает мне купить в бакалейной лавке по пути домой, но мне не трудно вспомнить точные детали места, времени, ситуации, выражения лица, изменения в голосе и формы построения предложений, которые произносили больные во время бесед в ходе терапевтической практики. Следует добавить, что освежить мою память помогли аудиозаписи, поскольку я записал 90% своих сеансов с больными.

Самый первый клиент

Я начал свою клиническую практику в 1995 году в детском центре школы социальной помощи в Лауреле при Католическом университете (Мэриленд). Нас было 6 или 8 студентов, посещавших школу 3 раза в неделю под руководством Кэтлин Коул. Мне не терпелось начать работу, и я с волнением ждал своего первого пациента. Ознакомившись с историей болезни, моя наставница выбрала пациента и провела предварительную беседу. Когда я поинтересовался, о чем же мне говорить с больным, она посоветовала «исследовать семейный ансамбль. На чистом листе она написала примерный перечень вопросов. С волнением и страхом я начал первую в своей жизни беседу с бывалым на вид белым пятнадцатилетним парнем из трущоб Вашингтона. Я представился, мы сели, и я сказал, что хотел бы поговорить о его «семейном ансамбле.

Клиент (К): (с отсутствующим выражением лица) У— гу?

Терапевт (Т): (очень напряженно, стараясь казаться спокойным) Ну, значит, я хотел бы поговорить о твоей семье.

К: (Кивая) Да а, конечно, почему бы не поговорить?

Т: (Украдкой поглядывая на карточку с вопросами) Ты как, ладишь со своим отцом?

К: (Резко) Все в порядке.

Т: (Захваченный врасплох) Ну, а с матерью? К: Прекрасно.

Т: (Покрываясь испариной) Ну, как я понимаю, у тебя есть страршая сестра. С ней ты ладишь?

К: (Пожав плечами и уставившись в окно) Ну, мы де ремся с ней, но она — ничего.

Т: («Профессионально кивая) Понятно. (Пауза) А как ты относишься к младшему брату?

К: (Резко) Хорошо.

Этот диалог длился 30 60 секунд, и я впал в замешательство, так как запас вопросов кончился. Клиент, громко чавкая жевательной резинкой, уставился в окно, и остаток отведенного на беседу часа прошел в гробовом молчании, Я понял, что бес еда не состоялась по моей вине и сделал вывод, что нужно учиться и учиться тому, как разговаривать с клиентом, как вызвать его реакцию и расширить круг вопросов. Я решил для себя, что никогда более не допущу такого провала.

Случай Джоя

Другого парня приблизительно такого же возраста, как и мой первый клиент, звали Джой. Он был чернокожим, тоже из трущоб Вашингтона, не хотел посещать школу и по этой причине был прислан в наш центр. Я быстро выяснил, что он родился на юге, в каком то маленьком селении и никогда не видел неоновой рекламы, множества машин на улицах и суеты большого города. Сначала он ходил в школу, но, оглушенный всем незнакомым и удивительным, растерялся и стал пропускать занятия. Его родители не могли взять в толк, зачем нужна эта суета со школой, поскольку сами не осилили и четвертого класса, а Джой уже умел «читать, писать и знал цифры.

С самого начала беседы Джой разговорился и не переставал болтать, за что я был ему признателен; со слезами на глазах я уже готов был обнять его, но это было бы «непрофессионально (Боже милостивый! Послал же ты мне живого клиента!). С ним было весело работать, и мы встречались по три раза в неделю. Похоже, Джою не нужна была помощь психотерапевта, но я увлекся, он же помог мне тем, что стал «образцовым парнем в своем доме. Ему льстило, что он помогает мне в моей помощи, он скоро изменил свое поведение (начал посещать школу, выполнять домашнее задание) и вскоре был снят с учета. Его случай воодушевил меня и убедил, что моя помощь нужна, что я обладаю всеми необходимыми для такой работы качествами, и что есть особые случаи, которые мне легче, чем кому либо понять и оказать помощь.

Случай Рэйчел Штейн

На следующий год я работал в больнице св. Елизаветы в Вашингтоне (округ Колумбия). Первой пациенткой была Рэйчел Штейн, лучший из случаев, какой только могла предоставить больница для душевнобольных: она перенесла лечение электрошоком, терапию инсулиновой комой, оздоровительный отдых, занятия арт терапией, оздоровление в семье, временную выписку из больницы и проч., проч., а результат этих усилий — нулевой.

Прежде чем встретиться с нею, я прочитал толстую историю болезни (почти 5 фунтов машинописных страниц). Очень скоро я пришел к заключению, что этот случай как раз для меня, и, как выразился один из студентов: «Они считают, что мы не причиним вреда, но вполне можем принести некоторую пользу. Я побаивался пациентки, поскольку прочитал в истории болезни, что она имеет плохую привычку время от времени срывать с себя всю одежду. Помню, мы проводили беседы всю осень и зиму, и я постоянно боялся, что эта огромная, толстая, смуглая девица что нибудь сотворит со мной. Она садилась у окна, а я ближе к двери, чтобы в любой момент можно было добежать до комнаты медсестер, если она вдруг начнет стриптиз.

После семи месяцев безрезультатных встреч по 2 раза в неделю я должен был показать пациентку на собрании наших терапевтов. Все хвалили меня за прекрасную презентацию, сочувствовали и предлагали помощь, сокрушались о том, «как ужасно работать с душевнобольными и посоветовали довести до сведения ее семьи «неутешительный прогноз, а пациентку перевели в одну из дальних палат.

Мягко сказать, что я был подавлен всем этим, мой руководитель даже предостерег меня от того, чтобы «чрезмерная чувствительность к ней не захватила меня и чтобы я начал закругляться с этой «историей болезни. Двое из моих приятелей— студентов, которые выслушивали мои излияния по поводу Рэйчел, настоятельно посоветовали мне почитать «Client Centered Therapy (терапия, направленная на клиента) Карла Роджерса; они (Франк Хьюс и Мэгнус Сенг) внимательно прочитали монографию, обсудили и с успехом применяли в работе с больными. Они заявили, что с применением клиент— центрированной терапии их пациенты начали беседовать о более значительных вещах, их родители отмечают большую контактность с другими больными в палате, больничный персонал отмечает появление более осмысленной реакции при вы полнении обязанностей по уборке палат и т.д. Один из больных Фрэнка был избран в своей палате «пациентом месяца — титул, присуждаемый за явные показатели выздоровления в течение месяца. Мэг и Фрзнк наседали на меня: «Почитай Роджерса, почитай Роджерса. И, в конце концов, чтобы избавиться от них, я согласился прочитать пару глав из их «новой Библии.

Вначале я остался совсем равнодушным, но, чтобы избавиться от них, я согласился прочитать пару глав из их «новой Библии.

Книга показалась мне неглубокой и полной суеверий, прямой противоположностью евангелия Фрейда, которое я штудировал во время подготовки к карьере психотерапевта. Но затем я натолкнулся на описание некоторых сеансов, и вдруг меня осенило: "Это на самом деле происходит так, эти незаконченные предложения, эти «ах х, грамматические ошибки, недопонимание и попытки преодолеть, исправить его и все остальное". Неожиданно книга ожила, и, готовясь к «последнему сеансу с Рэйчел, я заявил Фрэнку и Мэгу: «В этой беседе я сам буду Карлом Роджерсом.

Я был решительно настроен понять Рэйчел с ее точки зрения (с ее уровня восприятия), начать с самого начала и помочь ей шаг за шагом и достигнуть уровня «эмпатического понимания. Я начал сеанс и тотчас почувствовал, что все шло не так, как мне хотелось, а через пару часов я закруглился с беседой. В голове была одна мысль: «Какого черта!

Теперь я по новому смотрел на пациентов и клиентов. Впервые за семь месяцев я взглянул на положение вещей ее глазами, а не больничного персонала, ее семьи и общества в целом. Она вела себя сообразно ее собственному мировосприятию. Это было пугающее, но и влекущее открытие — войти в мир другого человека, «частичку вселенной, заполненную только ею (как я после сказал Фрэнку и Мэгу), и увидеть людей, вещи, чувства, мысли и образы, отношения с ее точки зрения. И тогда ее поведение приобрело смысл, все сошлось и стало «рациональным.

Никогда мне не забыть возбуждения тех дней; многое, чему я учился ранее, казалось мне ненужным, многие семинары и лекции лишенными смысла… Мы подолгу говорили с Фрэнком и Мэгом, и я начал по новому осмысливать многие вещи, которым меня учили, видел их в другом свете и стараться по иному применить. Клиент центрированная терапия отныне стала для меня силой, интегрирующей все приобретенное в ходе учебы знания, и возможностью применения их в работе с пациентами. Сеансы с Рэйчел стали для меня желанными. Я отчетливо помню, как однажды после очередного сеанса я с энтузиазмом делился до 2 часов ночи с моей бедной женой Джуной своими мыслями и идеями новых подходов лечения больных, пока не опомнился, увидев, что жена уже уснула. Я немного обиделся, но со временем осознал, что как бы жена не старалась, она не сможет полностью разделить мой восторг от «нового открытия.

После шести сеансов спустя 2 недели, больничная медсестра сообщила, что терапевт, лечащий Рэйчел средствам арт терапии, интересуется, «не происходит ли чего нибудь нового с его подопечной, поскольку она по новому стала делать рисунки. Медсестра ответила, что точно не знает, но в палате их пациентка стала вести себя более адекватно больше обращает внимания на свою внешность (до сих по она по детски пользовалась косметикой), вызывалась что нибудь сделать в палате, без напоминаний вставала с постели по утрам, стала ладить с другими больными, по своей воле посещала синаготу, и в целом проявляла общительность. Говоря коротко, все это было похоже на «воскрешение. Позже медсестра позвонила, чтобы справиться, не происходит ли чего нибудь нового во время наших сеансов. Я с радостью рассказал ей о «новом я и новой Рэйчел.

Случай с Рэйчел Штейн был одним из самых значительных в моей профессиональной практике. Анализируя его сейчас, спустя почти 15 лет, я не могу с уверенностью сказать, извлекаю ли я сейчас особый смысл из этого опыта, или же наоборот, придаю ему особое значение, точно ли интерпретирую происходившее в то время, или же с возрастом и опытом придаю тому времени большее значение, чем это было на самом деле. После долгого размышления я прихожу к выводу, что так все и происходило, что именно тот случай и последующий приобретенный опыт сформировал мое мировоззрение.

Самое главное, что я выяснил для себя, что опытные, хорошо подготовленные, умные и признанные «эксперты могут ошибаться, а я — неопытный, не совсем обученный и не совсем уверенный в себе студент — мог оказаться «правым. Я также понял, что повторное лечение и дополнительные процедуры с отдельными больными могут повторять одинаковые ошибки и не иметь успеха. И еще я понял, что если больной не излечивается, то не обязательно причина в нем (например, «бессознательное сопротивление), дело может быть в ошибочном подходе к лечению. Мне неожиданно открылось, что независимо от того, как долго и насколько тяжело болен пациент, он может вылечиться и вылечиться полностью, если ему будут созданы эффективные условия. Я был достаточно вознагражден, получил прекрасный подарок на будущее — понимание того, что если больной не поддается одному способу лечения, необходимо вернуться к исходной точке и выбрать другой, более приемлемый способ.

Не могу сказать, намеренно или нет мой руководитель, ныне покойный Джон Паласиас, внушал мне мысль о том, что человек должен стремиться быть правым. Он приводил в пример случай с выпускницей, которая наблюдала пожилого хронического больного и провела с ним сеанс в присутствии всех врачей отделения. Было решено приостановить лечение ввиду его бесперспективности. Студентка рассердилась и огорчилась, услышав такое решение, и в слезах рассказала об этом больному. Последний был так ошарашен тем, что кто то беспокоится о нем, даже открыто плачет, что успокоил студентку и пообещал выйти из больницы и никогда не возвращаться. Он сбежал, нашел работу и не захотел вернуться. В этих случаях с Рэйчел и старым хроником скрывалась какая то странная логика. Студентка делала все «неправильно, но, как выяснилось, эффективно, а я проник в мир «святая святых Рэйчел, в результате чего она стала возвращаться в реальный мир.

Невозможно передать на бумаге чувство открытия и возбуждения, которые я тогда испытал. Я был окрылен «освобождением, переполнен энергией. Я был способен в два счета защитить выпускной диплом и думал, что все идет мне навстречу. Важность того опыта для меня можно иллюстрировать строками из моего письма к Карлу Роджерсу: «У меня такое чувство, словно я бреду по колено в алмазах.

Меня охватила настоящая жажда все большего клинического опыта, причем с пациентами специальных больниц для душевнобольных. Если раньше я сражался, чтобы меня не посылали в такие больницы, теперь же я считал, что должен работать с самыми тяжелыми больными. Поэтому добился места в больнице Мендота, город Мэдисон, штат Висконсин. Добивался я этого по многим причинам: быть поближе к семье на Среднем Западе, работать с госпитализированными больными и быть в непосредственном контакте с Карлом Роджерсом и его группой, которая имела долгосрочный проект лечения клиент— центрированной терапией в больнице Мендота.

Вхождение в группу профессионалов стало для меня решающим по многим причинам. Очень полезными оказались собрания врачей с прослушиванием записей терапевтических сеансов. Такие собрания сессии проводились каждую неделю с 1958 по 1960 годы. Прослушивания помогали мне понять чувства пациентов, их реакцию на применяемую методику и во многом способствовали моему профессиональному росту. Я убедился, что приглашение коллег на прослушивание клинических случаев — прекрасный способ продемонстрировать свои достижения, а также воспользоваться неиссякаемым источником профессионального опыта

Случай симулянта

Обосновавшись в больнице Мендота, я начал вести мужскую палачу вновь поступивших. Мне предложили заняться пациентом, который уже неоднократно госпитализировался. Он получал пособие ветерана, так как сумел убедить военное ведомство, что пребывание в армии в течение 6 месяцев «свело его с ума. С тех пор он не работал, жизнь превратилась для него в сплошное чередование больниц для душевнобольных, причем на военном счете уж накопилось несколько тысяч долларов, которые он время от времени тратил на пустяки и недельные запои. Я начал применять клиент— центрированную терапию, но становилось все труднее с ним ладить, поскольку он был одержим идеей разрушить всю эту систему".

К этому времени он написал несколько неприличных писем секретарше из администрации больницы. Когда я узнал, что он автор таких непристойных писем, я «выбросил терапию в окно (так я сказал себе), здорово рассердился и заявил, что если он напишет хотя бы строчку в таком же духе, сам запру его в изоляторе и выброшу ключ. В запальчивости он выкрикнул: «Я не могу отвечать за свои поступки, я — душевнобольной!. Я опешил, поскольку никогда не видал, чтобы больной так явно осознавал и скрывал то, что оправдывать его поведение. Я понял, что своим «взрывом я притупил его тщательно скрываемое чувство самоконтроля, когда под личиной душевнобольного можно было делать что угодно, когда угодно и где угодно. Мне стало ясно, то он «гарантированный больной, потерявший «чувство реальности пациент, очень точно понявший конечную цель применяемого лечения, и что возможное «все равно не поможет освобождало его от ответственности за свои поступки.

Однако, отбросив все свои теоретические познания и рекомендации клинической литературы (которые, кстати, действительны до сих пор), я заявил: «Думаешь, что можешь не отвечать за свои действия, да? Попробуй, дружок, и увидишь еще как ответишь. Я продолжал говорить, что я плевал на него, плевал на то, может ли он нести ответственность, что он лично думает об этом, и что я заставляю его кричать. И когда после этого в течение нескольких месяцев о самой выписки из больницы он не написал таких писем, пришел к выводу, что подобные «душевнобольные совсем не теряют «чувства реальности, наоборот, они прекрасно осознают свои действия и умно анализируют окружающие условия. От этой мысли я не пришел в восторг и отложил ее на некоторое время, подобную реакцию на происходящее я испытывал еще в некоторых клинических случаях.

Трагедия повторяется

Трагедия повторяется

В 1959 году я начал консультировать 1 раз в неделю, помимо практики в больнице. Одной из самых первых консультаций стала беседа с женой одного из наших пациентов. Врачи полагали, что больной страдал паранойей в результате неверности жены, и передо мной стояла задача собрать ин формацию и выяснить истинное положение вещей. При передаче истории болезни мой коллега сказал: «Я подозреваю, что она изменяет мужу, но в беседах она отрицает это. Я отправился повидать ее в качестве консультанта. И в первый же день — это был понедельник — я проспал. Джун разбудила меня, сказав, что совсем забыла завести будильник. В спешке я оделся, уже на пороге выпил чашку кофе, впрыгнул в машину и быстро поехал в отдаленный сельский дом, где жила эта женщина. Помню, я очень волновался и все время думал о том, что я теперь консультант, что должен сделать так, чтобы беседа оказалась полезной, и все зависит теперь от меня самого.

Наш разговор происходил в гостиной. Женщина сидела напротив, на кушетке. Наклонившись вперед и поставив локти на раздвинутые колени, я пытался направить разговор в нужное русло, так как непременно хотел добиться правды. Если она действительно ведет себя честно, следовательно, ее муж параноик, если она лжет, то мы напрасно держим ее мужа в больнице. Во время всего разговора она избегала смотреть мне в глаза, невидящим взглядом уставилась на мой галстук, при этом лицо ее сохраняло озабоченное выражение. К моему великому удивлению, она созналась во всех грехах и долго рассказывала, с кем она имела связь как до, так и после госпитализации мужа.

На обратном пути меня распирало чувство душевного подъема, своей важности и победы настоящего специалиста, Я торжествовал при мысли, что мои коллеги безуспешно работали целый год, а я всего за одну беседу смог установить истину. «Да, только настоящие профессионалы побеждают, — думал я.

Эйфория переполняла меня, пока я не добрался до окружного суда. Войдя в туалет справить малую нужду, я обнаружил, что брюки расстегнуты и не были застегнуты во время беседы с женщиной. Покраснев от смущения, как дурак, я оглушено просидел в туалетной минут пять. Вернувшись в больницу, я честно рассказал моим сотрудникам обо всем, что со мной произошло. Они оглушительно и долго хохотали над моим «новым подходом к лечению и назвали его «терапией открытой ширинки. Друзья психологи с важностью заявили, что этот случай доказывает истину: «Измени стимул и ты изменишь реакцию. (Следует добавить, что пациент был выписан вскоре с рекомендацией амбулаторного лечения для обоих супругов).

Из этого досадного случая можно извлечь несколько уроков: что в психиатрии боль, трагедия и смех идут рядом, и комическое нередко сменяется трагическим. Я научился смеяться над самим собой, над своими ошибками, не утаивать промахи в работе от коллег клиницистов, а они всегда, если быть честным в профессиональной работе, поддержат и ответят сочувствием.

Эксперимент на соответствие

В том же году (1959) я вел переговоры с психологом отделения о том, чтобы провести эксперимент на мне самом. Я поделился с ним мыслью о необходимости и пользе сочувственного, бережного и щадящего отношения к пациентам и старательном уходе за ними. Незадолго до этого я прочитал вышедшую в 1957 году книгу Карла Роджерса «Необходимые и достаточные условия выздоровления психотерапевтических больных и жаждал провести эксперимент, который максимально соответствовал бы условиям лечебного сеанса с последующим обсуждением полученных результатов. Я надеялся выбрать всеми отвергнутого больного и записать на пленку каждую беседу с ним (включая и получасовые сеансы), причем во время беседы не скрывать от него своих мыслей, давать ему высказываться открыто.

Предполагалось, что мы должны точно соответствовать пациентам, то есть вести себя как пациенты не только с больными, но и между собой. Если бы один из нас сказал пациенту то, что не понравилось бы другому, нам срочно следовало бы собраться всем вместе, попросить пациента находиться здесь же, в одной с нами комнате и обстоятельно обсудить все происходящее.

Едва я огласил суть эксперимента, в комнату вошел один из больных и с порога спросил: «Уже записывается все это?. У него был необычный, неподражаемый вид: беззубый рот, торчащие надо лбом рыжие волосы, как будто через него прошел электрический разряд. Вдобавок глаза у него были косые и маленькие, как у поросенка, нос картошкой, а говорил он, как Кощей бессмертный (Красный скелет Клем).

Я вдруг впал в истерический хохот, от смеха у меня заболели бока, и слезы потекли по щекам. Наш психиатр замер, съежившись от страха, потом нахмурился и выдавил из себя: «Фрэнк, так нельзя! Что ты делаешь? Между приступами смеха мне удалось произнести: «Не могу сдержаться, он необычайно смешной!

«Клем по очереди оглядел нас и констатировал: «Ничего, все в порядке, всегда так бывает. Иногда хочу заставить людей смеяться, но они смеются, когда я не хочу этого, а я обижаюсь, схожу с ума и начинаю делать глупости. Bingo! Очко!" (Наш эксперимент продолжался с сеансами 1 раз в неделю; этот пациент здорово продвинулся в лечении, и через пару месяцев его выписали).

Я определенно запомнил следующее: абсолютная конгруэнтность, если ее последовательно доводить до конца, очень полезна в сеансах с больными; над пациентами можно смеяться без вреда, а часто и с пользой для них; смех не обязательно «унижает их достоинство. И еще: в таких сеансе я чувствовал себя свободным, «не скрипел сцеплением, мои мысли и чувства не расходились с реакциями по отношению к пациенту.

Случай опасного психопата

В 1959 году мне по случаю пришлось работать с больным, который проходил по уголовному делу и считался опасным. Я тщательно расспросил его семью и составил для себя картину его общественного поведения. Он узнал, что я разговаривал с его женой и матерью и должен подготовить медицинское заключение. Прежде чем увидеться со мной, он посоветовался со своими психиатром и психологом. Продуманно, хорошо сформулированными фразами, проникновенно, и с большой долей искренности, в течение 20 минут он рассказывал мне о том, что в больнице у него было время обо всем подумать, что в жизни он наделал много ошибок, что необходимо наладить супружеское согласие в семье, что он надеется все поправить, когда выйдет отсюда. Он признал, что ему нужно время, чтобы научиться какому нибудь делу по торговой части и т.д. Я молча сидел и слушал его разглагольствования, пока он не спросил: «Ну, мистер Фаррелли, что вы думаете о моем деле?. И в этот момент, словно на школьной доске, я увидел написанное: «Поскольку я не собираюсь лечить этого больного, я могу позволить себе быть с ним честным. Смешавшись на минуту, я спросил, выигрывая время: «Вы действительно хотите знать, что я думаю по этому поводу? Пациент кивнул и серьезно заметил: «Да, сэр, именно поэтому я и спрашиваю. Я вздохнул глубоко и сказал: «Видите ли, я думаю, что это самое большое надувательство, которое мне когда либо всучивали в моей практике. Наклонившись ко мне, он с яростью прошипел: «Мне очень хочется послать вас на…, встать и выйти отсюда. На что я ответил: «Почему же не сделать это?. — «Но я хочу разделаться с тобой! — и на глазах он стал превращаться в другого человека. Примерно полчаса он бросал отрывистые предложения, перескакивал от одного к другому, употреблял грубые слова, его голос вибрировал, и, совсем потеряв контроль, он явно потерял рассудок. Одним словом, налицо был очевидный контраст между первым и вторым человеком, что является безошибочным признаком душевного заболевания.

Начну с того, что «медицинская модель» излечения психических отклонений действенна в рамках своеобразного консенсуса, достигнутого внутри нашего общества между сообществом больных и сообществом врачей. Консенсус, в сущности, есть договор, дающий покой. Договор о ненападении, вроде того, что существует между тюремной администрацией и ворами в законе: и тем и другим нужен порядок в тюрьме, поэтому они, ненавидя друг друга, работают на одну цель.

Вот и врач с больным хорошо уживаются: врачи лечат, больные болеют, система расширяется, укрепляется и увеличивает свое бюджетное финансирование. Чем выше финансирование, тем выше зарплаты и лучше условия содержания. Всем удобно. Экспериментатор при таком раскладе — очевидная помеха и фактор беспокойства.

Но что произойдет, если все же кто-то задумается о действительном исцелении, хотя бы тех людей, кто еще не смирился и не считает себя действительно психически нездоровым? Людей, у которых, как говорится, всего лишь странности и определенная неуправляемость в жизни. Неуправляемость, делающая совместную жизнь с другими людьми невозможной и уже осознанная самим клиентом.

Именно эти люди составляют рынок свободной психотерапии, который мог бы позволить этой прикладной науке состояться, если, конечно, она создаст себя как полноценную науку, а не просто будет заимствовать приемы у зарубежных звезд. Конечно, для этого придется переосмыслить опыт предшественников.

И одним из важнейших вопросов будет при этом переосмыслении, каковы методы действенной психотерапии?
Переосмысляю опыт предшественников и я.

Фрэнк Фаррелли когда-то задумывался над этим вопросом, обосновывая теорию провокационной терапии:

«Мы полагаем, что предприятие под названием психотерапия должно использовать все возможные техники, чтобы стать мощным и эффективным посредником для выздоровления.

Мы заинтересованы, чтобы наши клиенты яростно протестовали против собственного саморазрушения, с подачи терапевта, разумеется. Он и провоцирует клиентов «опровергнуть» все его насмешки и утвердить самих себя » (Фаррелли, с.109).

Очевидно, что это высказывание американского психотерапевта разбивается на две части. И во второй он несколько теряет мысль, как говорится, перетягивая одеяло на себя. В этом утверждении Фаррелли есть не только опыт клинициста, но и теоретический потенциал, однако пока я оставлю его и остановлю внимание на первом высказывании: психотерапевт должен использовать все возможные техники!

Безусловно, это утверждение нуждается в уточнениях. Есть искушение поставить ограничения от лица правящей культуры. Например: не думаю, что на открытом приеме ему стоит использовать техники Кама-сутры…

Однако если вдуматься, то я не возьмусь утверждать, что это недопустимо и в частной жизни, когда лично терапевта попросила об этом какая-то из его подруг. Даже техника греко-римской борьбы может вести к психическому исцелению. Все, что имеет место в жизни клиента, все, что приемлемо для его нравственности и не воспринимается им как нарушение его прав или преступление, может дать исцеление, а значит, может войти в технику психотерапии.

Надо лишь не забывать, что для действительно одержимого художника своего дела работа не кончается вместе с рабочей сменой. Надо выйти из скорлупы кабинета, и тогда психотерапия разливается в жизнь. В данном случае, все, что составляет жизнь клиента, и становится целью исследования психотерапевта на предмет поиска приемов и действенных средств.

Но вопрос не о том, как вылечить конкретного пациента, вопрос о том, как найденные или случайно использованные приемы превратить в методику исцеления. Для этого необходимо ввести некоторые теоретические понятия, которые станут основоположениями, определяющими метод.

Чтобы принять новый подход и начать поиск новых методов, необходимо начать с себя, так сказать, с подготовки среды, которая может воспринять это новое. Как говорится в той дзенской притче: нельзя воспринять новое, если ваша чашка уже переполнена. Фаррелли, создавая провокационную терапию, пытался осмыслить это:

«Многие годы мое внимание привлекали причины неприятия провокационной терапии другими врачами. Одной из причин является их отличающийся взгляд на человека, человеческое поведение и исходные установки для излечения людей.

Другая причина кроется в начальной подготовке врачей. Врачи не могут освободиться и переосмыслить то, чему их когда-то научили.

Третья причина — …некоторые психиатры имеют явные трудности в перевоплощении, иначе, трудности в постижении новой формы терапии, отличной от тех, которым они привыкли обучать » (Фаррелли, с.193).

Действительно непростая задача — усомниться в том, во что ты вложил труд, деньги и годы жизни. Вначале ты веришь, что получил хорошее образование, и у тебя всего лишь что-то немножко не получается. Поэтому ты прикладываешь усилия, чтобы освоенные методы заработали. А потом ты убеждаешься, что тебя обманули, и методы не работают, но понимаешь, что с их помощью уже вписал, даже врастил себя в определенное общественное устройство, которое будет сопротивляться изменениям, и принимаешь решение дотянуть, благо, с каждым годом мучиться остается все меньше…

Поиск начинается с сомнения, возможность учиться новому доступна лишь тем, кто умеет освобождаться от старого, опоражнивать свою чашку. Но главное все же в том, чтобы сменить взгляд на человека, его поведение и исцеление.

Метод — греческий metodos — всего лишь путь или способ. Он не может существовать без цели, а рождается, когда ты, поняв, чего хочешь, описываешь условия, в которых этого придется достигать. Именно условия и определяют, каким способом желанное может быть достигнуто.

Пойми, что хочешь, опиши действительные условия с предельно доступной точностью, и у тебя родится задача, которую разум не волен не решать.

Что я хочу?

Я хочу, чтобы меня окружало общество здоровых и дееспособных людей, которое позволит мне не отвлекаться на различные сумасшествия и странности, и не будет мешать мне заниматься собой. Поэтому я вынужден помогать тем людям из моего окружения, от которых не могу просто избавиться вместе с их болезнями. Конечно, самое простое исцеление своего окружения — это взять дубину и прогнать тех, кто не хочет лечиться. Но как быть с теми, кто не хочет уходить?

Вот с этого места и рождается поиск метода психотерапии.

С теми, кто действительно хочет излечиться и лечится, все просто. Их надо всего лишь снабдить знаниями о том, как убирать свои бзыки из головы. Может быть, поприсутствовать при этом, чтобы усилить его осознавание себя. Чаще всего этого бывает достаточно.

Как быть с теми, кто заявляет, что хочет излечиться или хотя бы измениться, но не меняется? Вот тут и начинается театр, который описывает Фаррелли во всех работах, посвященных провокационной терапии. Насмешки, издевки, даже колотушки — более всего провокационная терапия напоминает наш родимый Театр Петрушки, в котором дурака учат уму-разуму насмешками и тумаками.

Но почему и зачем?

Начнем по порядку.

Во-первых, сами «психи» себя психами не считают, и там, под своими защитами, вполне довольны тем, как потешаются над окружающими. И там ведется постоянный внутренний диалог с самим собой и с «умным человеком», который позволяет тебе оправдать любые поступки. А личность склонна искать именно оправданий, а не действительных оценок, поскольку она себя очень любит.

Поэтому на словах наши пациенты всегда правы, вот только поступки подкачали…

Очевидно, это и было одним из исходных наблюдений современной психотерапии:

«Мы часто поражаемся разрыву, существующему между словом и действием клиента, той пропасти между его словесным оформлением и действительным поведением.

Поэтому одной из действительных задач терапевта становится использование терминологии, которая точно соответствовала бы поведению клиента, чрезвычайно точно определяла бы предпосылки его действий, которыми он руководствуется в жизни » (Фаррелли, с.78).

Да, люди лгут, и лгут как намеренно, так и невольно, просто потому, что в их сознании произошла подмена, и определенным действиям соответствуют не те образы. Попросту говоря, человек говорит об одном, а делает не то, что ожидает слушающий. Имена действий разлепились с образами действий и перемешались.

А когда это начало действовать на окружающих, несчастный человек превращается в ловкого мошенника и принимается использовать этот прием уже осознанно, поскольку это позволяет ему жить за счет других. Что делать?

В самом кратком виде, ответ чрезвычайно прост: надо поставить перед человеком зеркало:

«Чрезвычайно важно знать, как выжить во внешнем мире социальной реальности, поэтому девиз «познай себя» становится важным и полезным, а «познай врага своего» — решающим фактором для многих клиентов » (Фаррелли, с.77-8).

Вот и исходный метод: сначала надо показать клиенту в зеркале, как он в действительности выглядит, как не соответствует то, что он говорит, тому, как действует. И многим этого оказывается достаточно.

Но если пациент засомневался, тогда психолог должен заменить простое зеркало на соответствующее жизненному окружению больного. Иными словами, если на первом этапе, то есть с человеком, который действительно хочет измениться, но просто не понимает, где совершает ошибки, достаточно обратной связи от психолога, то в более сложных случаях «зеркало» должно поставить клиента перед выбором: выгодно ли ему оставаться «психом»?

Это усложненное зеркало может быть терапевтической группой, которая вся сама состоит из таких же «психов», вовсе не желающих подыгрывать самому ловкому. Или оно может быть семьей, где уже устали от «закидонов» нашего клиента до того, что просто бьют ему время от времени морду.

Но в первую очередь сам психолог должен начать играть это окружение, показывая, как люди отзовутся на хитрости изобретательного «сумасшедшего». Показывая и объясняя, конечно.

Как крайний пример из жизни: если пациента постоянно бьют дома, а это в действительности происходит гораздо чаще, чем показывает нам криминальная статистика, а он не понимает, почему и за что, психолог обязан взрываться так, как взрываются близкие больного в каждом месте, где они взрываются.

Бить или не бить при этом — вопрос личной близости с человеком. Но взорваться ты должен не тогда, когда накопил, а точно в тот миг, когда больной сделал недопустимый поступок и спровоцировал на взрыв.

Эта точность и есть признак зеркала: оно не врет, а потому позволяет понять, что именно неверно в поведении смотрящегося в него человека. Иначе: где именно его образ происходящего, выложенный в словах и объяснениях, не совпадает с поступками, а значит, расходится с действительностью.

Взрыв этот, безусловно, должен быть вначале самым мягким. Вроде легкого подшучивания. Смех, вообще, весьма целительное средство. Постепенно он может усиливаться, и с необходимостью дойдет до такой степени воздействия, которая будет услышана больным. Подбор силы ответного воздействия — важнейшая часть методики.

Но главное в этом методе все же — выведение пациента из искусственного мирка его придуманного мировоззрения в мир действительных взаимодействий с живыми людьми.

Вот основной способ исцеления, если вы поставили себе такую цель: больной должен повернуться изнутри наружу, поскольку его сложности именно здесь, он именно здесь не может уживаться с людьми. Следовательно, задача зеркала — показать больному, как он действительно поступает.

А задача последующего театра или ролевой игры показать, как относится мир к его поступкам.

Если больному не понравится, как он выглядит в зеркале, можно будет задуматься и о третьем шаге — как изменить поведение, чтобы люди приняли и полюбили вашего пациента.

Февраль 2008 г.