Výchova dieťaťa s poruchou pozornosti a hyperaktivitou (ADHD) ADHD) neľahké. Môžete byť nahnevaní a frustrovaní správaním vášho dieťaťa a zlými študijnými výsledkami a môžete mať dojem, že ste – zlý rodič. Tieto pocity sú pochopiteľné, ale neopodstatnené. ADHD je choroba a nie je výsledkom zlého rodičovstva. ADHD sa dá účinne liečiť a ak pochopíte stav svojho dieťaťa, môžete mu pomôcť!

Čo je ADHD u detí: stručný popis

Deti s ADHD majú problémy so sústredením, a preto sa s tým nedokážu vždy vyrovnať učebné úlohy. Kvôli nepozornosti robia chyby, nevenujú pozornosť a nepočúvajú vysvetlenia. Niekedy môžu byť príliš pohybliví, vrtia sa, stoja, robia veľa zbytočných činností, namiesto toho, aby sedeli a sústredili sa na štúdium alebo iné aktivity. Toto správanie je niekedy v triede neprijateľné a spôsobuje problémy v škole aj doma. Takéto deti majú často slabé študijné výsledky a v škole sú často považované za zlomyseľné, rebelské, „terorizujúce“ rodinu a rovesníkov. Zároveň môžu sami trpieť nízkym sebavedomím, je pre nich ťažké nadviazať priateľstvo a priateľstvo s inými deťmi.

V skutočnosti je príčinou vyššie uvedeného správania nedostatok určitých biologicky aktívnych látok v určitých častiach mozgu.

Ako časté je ADHD?

Podľa Americkej psychiatrickej asociácie je ADHD bežnou poruchou, ktorá postihuje 3 – 7 % detí v školskom veku.

Ako sa správanie detí s ADHD líši od správania iných detí?

Vlastnosti správania pri ADHD - charakteristika je rozdelená do troch kategórií:

1. Symptómy nepozornosť. Takéto deti sa ľahko rozptyľujú, zabúdajú a majú problém sústrediť svoju pozornosť. Majú problémy s dokončením úloh, organizovaním a dodržiavaním pokynov. Človek má dojem, že nepočúva, keď sa im niečo hovorí. Často robia chyby z nepozornosti, strácajú školské pomôcky a iné veci.

2. Symptómy hyperaktivita. Deti sa zdajú byť netrpezlivé, príliš spoločenské, úzkostlivé, nedokážu dlho sedieť. V triede majú tendenciu vzlietnuť v nesprávny čas. Obrazne povedané, sú neustále v pohybe, akoby namotaní.

3. Symptómy impulzívnosť. Veľmi často v triede tínedžeri a deti s ADHD kričia odpoveď skôr, ako učiteľ dokončí svoju otázku, neustále prerušujú, keď ostatní hovoria, je pre nich ťažké čakať, kým na nich príde rad. Nie sú schopní odložiť potešenie. Ak niečo chcú, musia to v tom istom momente dostať, bez toho, aby podliehali rôznym presviedčaniam.

Váš lekár má všetko potrebné informácie o ADHD a môže stanoviť správnu diagnózu na základe diagnostických kritérií, ktoré má k dispozícii.

Ako sa diagnostikuje ADHD?

Všetky deti môžu byť občas nepozorné alebo hyperaktívne, takže v čom sú deti s ADHD iné?

ADHD sa zistí, keď sa správanie dieťaťa líši od správania iných detí rovnakého veku a vývojovej úrovne dostatočne dlhý čas, aspoň 6 mesiacov. Tieto črty správania sa vyskytujú pred 7. rokom života, neskôr sa prejavujú v rôznych sociálnych situáciách a nepriaznivo ovplyvňujú vnútrorodinné vzťahy. Ak sú príznaky ADHD závažné, vedie to k sociálna neprispôsobivosť dieťa v škole aj doma. Dieťa by mal byť starostlivo vyšetrený lekárom, aby sa vylúčili iné ochorenia, ktoré môžu spôsobiť aj tieto poruchy správania.

V závislosti od základných porúch môžu lekári diagnostikovať ADHD s prevahou nepozornosti, hyperaktivity a impulzivity alebo kombinovaného typu.

Aké choroby môžu sprevádzať ADHD?

Niektoré deti majú iné ochorenia, ktoré sprevádzajú túto poruchu. Zahŕňajú:

• Vývinová porucha učenia, ktorá spôsobuje, že dieťa podáva výrazne nižšie výkony ako ich rovesníci.
• Vyzývavá opozičná porucha, ktorá sa prejavuje zámernou neposlušnosťou, nepriateľským až násilným správaním.
• Emocionálne poruchy, keď dieťa cíti poruchu, stáva sa nervóznym, plačlivým. Nepokojné dieťa môže stratiť chuť hrať sa s inými deťmi. Takéto dieťa môže byť príliš závislé.
• Tiky môžu koexistovať aj s ADHD. Prejavy tikov sú rôznorodé: zášklby svalov tváre, dlhotrvajúce smrkanie alebo zášklby hlavy a pod. Niekedy sa pri silných tikoch môže objaviť náhly krik, ktorý narúša sociálnu adaptáciu dieťaťa.
• Dieťa môže mať tiež oneskorený psychoverbálny vývoj alebo duševný vývoj (ZPRR alebo ZPR)

Aké sú príčiny ADHD?

Presná príčina ADHD stále nie je jasná. Odborníci sa však domnievajú, že symptómy ADHD môžu byť spôsobené komplexom faktorov. Tu sú niektoré z nich:

ADHD býva dedičná, čo poukazuje na genetickú podstatu tohto ochorenia.
- Existujú dôkazy, ktoré naznačujú, že alkohol a fajčenie počas tehotenstva, predčasného pôrodu a predčasne narodených detí môžu tiež zvýšiť pravdepodobnosť, že sa u dieťaťa rozvinie ADHD (4, 5).
- Poranenie mozgu a infekčné choroby mozog v ranom detstve tiež vytvára predispozíciu na rozvoj ADHD.

Mechanizmus rozvoja ADHD je založený na nedostatku niektorých chemických látok(dopamín a norepinefrín) v niektorých oblastiach mozgu. Tieto údaje zdôrazňujú skutočnosť, že ADHD je ochorenie, ktoré si vyžaduje primeranú diagnostiku a správnu liečbu.

Zlepšuje sa ADHD časom?

Príznaky hyperaktivity a impulzivity u dospelých ustupujú do pozadia. V dospelosti sa ADHD môže prejaviť nedostatkom racionálneho plánovania svojho času, slabou pamäťou, nízkou akademický úspech a v dôsledku toho nízka úroveň úspechov v profesionálnej sfére. Dospelí s ADHD môžu mať problémy so závislosťou od látok, drogovou závislosťou a depresiou.

Som veľmi unavená z toho, ako sa moje dieťa správa. Je to moja chyba?

Správanie dieťaťa s ADHD môže byť extrémne neznesiteľné. Často vyvoláva u rodičov pocit viny a hanby. To, že máte dieťa s ADHD, neznamená, že ste ho nevychovali dobre. ADHD je ochorenie, ktoré si vyžaduje správnu diagnózu a správnu liečbu. Účinnou liečbou je možné normalizovať správanie v škole i doma, zvýšiť sebaúctu dieťaťa, uľahčiť mu sociálnu interakciu s inými deťmi a dospelými, to znamená pomôcť dieťaťu dosiahnuť jeho potenciál a vrátiť ho do plnohodnotného života.

Ako môžem pomôcť svojmu dieťaťu s ADHD?

Vyzbrojte sa vedomosťami a správne pochopenie ADHD! Existuje mnoho zdrojov, z ktorých môžete získať užitočné informácie. Dieťa s ADHD potrebuje primeraný lekársky dohľad, vrátane psychológa. Jedným z aspektov liečby je psychologická pomoc a podpora dieťaťa.

Porozprávajte sa s učiteľmi svojho dieťaťa o jeho správaní. Uistite sa, že rozumejú tomu, čo sa deje, aby ste mohli svojmu dieťaťu pomôcť.

Ako liečiť ADHD?

Najoptimálnejšia je kombinovaná liečba, ktorá spočíva v kombinácii medikamentóznej terapie a psychologickej korekcie.

Moje dieťa má diagnostikovanú ADHD. Čo to znamená?

Nie všetci ľudia chápu, že ADHD je choroba a niektorí to považujú za neprimeranú „nálepku“. Niekedy je pre rodičov ťažké akceptovať, že ich dieťa je choré, a pohoršujú sa nad diagnózou. Niekedy sa rodičia domnievajú, že si za túto diagnózu môžu sami, keďže boli zlí alebo nepozorní rodičia. Je dôležité pochopiť, že ADHD je choroba. Liečba môže zlepšiť učenie dieťaťa, sociálne prispôsobenie a schopnosť nadväzovať priateľstvá a udržiavať priateľstvá. Správna liečba môže znížiť napätie v rodine, normalizovať život doma a urobiť ho príjemným pre všetkých členov rodiny. Najdôležitejšie je, že liečba dieťaťa s ADHD efektívne zvyšuje jeho šance na zdravú, šťastnú a produktívnu budúcnosť bez akýchkoľvek problémov. Ak máte obavy z tohto ochorenia a jeho následkov pre vašu rodinu, poraďte sa s odborníkom, ktorý vám o tomto ochorení povie. Odkladanie liečby z dôvodu nepochopenia problému rozhodne nie je pre vaše dieťa vhodné.

Ako sa mám správať doma, ak má moje dieťa ADHD?

1. Rozvíjajte pozitívny prístup.

Deti a dospievajúci s ADHD sú citliví na kritiku. Namiesto toho, aby ste dieťa kritizovali a hovorili mu, čo NEMÁ robiť, premeňte svoje komentáre na viac pozitívna stránka a povedzte dieťaťu, čo MÁ robiť. Napríklad namiesto „Nehádž svoje oblečenie na zem“ skúste povedať: „Dovoľte mi, aby som vám pomohol odložiť vaše oblečenie.“
Pomôžte svojmu dieťaťu osvojiť si návyk pozitívne myšlienky. Napríklad namiesto toho, aby si myslel: „To nedokážem,“ pomôžte mu naladiť sa na to, čo dokáže: „Ja to dokážem!“

2. Buďte štedrí s chválou.

Deťom sa darí, keď ich rodičia chvália. Napríklad: „Dnes si si urobil domácu úlohu dobre a rýchlo“ alebo „Som na teba hrdý.“
Všetci z času na čas robíme chyby a malé prešľapy. Namiesto toho, aby ste sa hnevali, keď vaše dieťa niečo pokazí, povedzte niečo ako: "Neboj sa, dá sa to opraviť."

3. Pomôžte svojmu dieťaťu netrápiť sa.

Aktivity ako tiché hry, počúvanie príjemnej hudby, kúpanie vo vani pomôžu vášmu dieťaťu upokojiť sa, keď je podráždené alebo frustrované.

4. Vytvorte jednoduché a jasné pravidlá pre dieťa. Deti potrebujú určitý režim. S jeho pomocou vedia, kedy a čo majú robiť, a cítia sa pokojnejšie. Vykonávajte svoje každodenné úlohy v rovnaký čas dňa.

Obedujte a večerajte v rovnakom čase.
- Pomôžte svojmu dieťaťu neodkladať veci, ktoré treba urobiť.
- Veďte si zoznam úloh.
- Naučte svoje dieťa plánovať si deň. Začnite zbieraním školských pomôcok v predstihu.

5. Viac komunikujte.

Porozprávajte sa so svojím dieťaťom. Prediskutujte s ním rôzne témy – čo sa stalo v škole, čo videl vo filmoch alebo v televízii. Zistite, čo si dieťa myslí. Opýtajte sa otvorených otázok, ktoré naznačujú príbeh, a nie jednoslovnú odpoveď. Keď položíte dieťaťu otázku, dajte mu čas na premyslenie a odpoveď. Neodpovedajte za neho! Počúvajte, keď k vám hovorí, a robte pozitívne komentáre. Nechajte svoje dieťa cítiť, že on a jeho záležitosti sú pre vás zaujímavé.

6. Obmedzte vyrušovanie a dohliadajte na prácu svojho dieťaťa. Keď sa vaše dieťa potrebuje sústrediť na dokončenie úlohy, potrebuje špeciálne podmienky. Obmedzenie rušivých vplyvov vám pomôže lepšie sa sústrediť.

Uistite sa, že vaše dieťa má dostatok príležitostí vyfúknuť paru. Deti často potrebujú prestávku medzi školou a domácimi úlohami.
- Uistite sa, že dieťa pri plnení úlohy rozumie tomu, čo sa od neho vyžaduje.
- Niektoré úlohy je potrebné rozdeliť na niekoľko častí, aby boli realizovateľné.
- Ak je to potrebné, dohliadajte na hodiny a domáce práce.
- Pravidelné prestávky umožnia dieťaťu oddýchnuť si a potom sa opäť sústrediť.

7. Primerane reagujte na zlé správanie.

Vysvetlite, čo vás na jeho správaní rozhnevalo.
- Vyhnite sa zovšeobecňovaniu (napríklad namiesto: „Nikdy ma nepočúvaš,“ povedzte: „Hnevám sa, pretože si ma teraz nepočúval“).
- Trest musí byť spravodlivý a svojou prísnosťou zodpovedať spáchanému previneniu.
- Nepúšťajte sa s dieťaťom do hádok.
- Buďte pevní vo svojich rozhodnutiach, ale neuchyľujte sa k taktike hrozby.

Jasné pravidlá a presne stanovený denný režim dieťaťu uľahčia prijatie noriem správania.

8. Oddýchnite si. Občas potrebujete aj oddych a čas pre seba. Pozvite niekoho na opatrovanie alebo pošlite dieťa k dôveryhodnému priateľovi.

9. Ak máte pocit, že to nezvládate, porozprávajte sa so svojím lekárom, ktorý vám poskytne potrebné rady.

Rodičia si musia pamätať, že účinná liečba ADHD si vyžaduje dôkladné vyšetrenie dieťaťa odborníkom, pretože príznaky ADHD sa môžu vyskytnúť sekundárne pri inej poruche. V týchto prípadoch bude liečba iba symptómov ADHD neúčinná.

Materiál poskytol Eli Lilly.

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) je chronická centrálna porucha nervový systém, čo sa prejavuje v podobe hyperaktivity dieťaťa, jeho impulzívnosti a nepozornosti. Pre deti s ADHD je veľmi ťažké stáť alebo sedieť na jednom mieste, sú v neustálom pohybe, pohotové, nevyrovnané, neusilovné, nedokážu sa sústrediť. Príznaky tohto ochorenia nie sú odrazom zlej výchovy alebo charakteru dieťaťa. Prvé príznaky ADHD sa môžu prejaviť už u detí vo veku 3-6 rokov, no najviac sa ochorenie rozvíja v školskom veku, postupne sa príznaky ADHD môžu vyrovnať, niektoré však u dospelých pretrvávajú. Najčastejšie sa táto choroba vyskytuje u chlapcov. Pri hyperaktivite je narušená neurofyziológia mozgu, u malých pacientov je nedostatok dopamínu a norepinefrínu. Rodičia sa najčastejšie obracajú na psychológa so sťažnosťami, že ich dieťa je hyperaktívne.

Kontrola všetkých príznakov ADHD umožňuje komplexnú liečbu tohto ochorenia, ktorá pomáha znižovať hyperaktivitu a sociálne adaptuje dieťa či dospelého. Metódy liečby sú individuálne pre každé dieťa alebo dospelého, spravidla zahŕňajú dva hlavné aspekty - behaviorálnu a liekovú terapiu.

terapia

Psychofarmakoterapia sa predpisuje deťom s ADHD dlhodobo, liečba môže trvať roky. V detskej psychiatrii existujú medzinárodné protokoly na predpisovanie liekov na liečbu hyperaktivity. Používajú sa lieky s preukázanou účinnosťou a bezpečnosťou:

Hlavné lieky na liečbu ADHD:

Použitie antipsychotík v pediatrickej psychiatrickej praxi u pacientov s ADHD je vysoko nežiaduce.

Pri psychofarmakoterapii je dôležité zaznamenávať nežiaduce vedľajšie účinky, meniť dávkovanie, frekvenciu užívania lieku a pozorne sledovať správanie dieťaťa. Je tiež potrebné pravidelne zrušiť terapiu (napríklad, keď je žiaduce, aby si pacient zariadil školské prázdniny a "lieky"). Na začiatku školskej dochádzky by ste nemali hneď predpisovať liekovú terapiu, musíte počkať, ako sa pacient adaptuje na školskú záťaž, aká výrazná je hyperaktivita u dieťaťa s ADHD.

Psychostimulanty

Psychostimulanciá sa v liečbe ADHD u dospelých a detí používajú už niekoľko desaťročí.Farmakodynamika týchto liekov je založená na spätnom vychytávaní katecholamínov v presynaptickom nervovom zakončení. V dôsledku toho sa zvyšuje množstvo dopamínu a norepinefrínu v synaptickej štrbine nervových zakončení.

Psychostimulanciá sú indikované na predpisovanie v škole, dospievaní, používajú sa u dospelých s ADHD a dokonca aj u predškolákov (3-6 rokov). U predškolákov majú menší terapeutický účinok a viac prejavujú ich vedľajšie účinky. V otázke predpisovania psychostimulancií u detí je veľa nevyriešených otázok.

Niektorí rodičia sa domnievajú, že psychostimulanciá môžu spôsobiť drogovú závislosť a pri užívaní psychostimulancií dochádza k pocitu „eufórie“ a čím vyššia je dávka psychostimulantu, tým je tento pocit jasnejší. Rodičia sú kategoricky proti užívaniu psychostimulancií, pretože sa obávajú, že ich deti sa v budúcnosti stanú drogovo závislými. Neodporúča sa predpisovať psychostimulanciá deťom s psychotickými a bipolárnymi poruchami, pretože tieto lieky môžu vyvolať psychotickú reakciu alebo mániu.

Psychostimulanciá ovplyvňujú výšku a váhu dieťaťa, mierne spomaľujú rýchlosť rastu. Psychostimulanciá ovplyvňujú spánok a chuť do jedla a môžu spôsobiť alebo zhoršiť tiky u detí.

Psychostimulanciá nie sú všeliekom na všetky problémy. Rodičia musia pochopiť, že sú povinní svoje dieťa vzdelávať a nie ovplyvňovať psychiku dieťaťa drogami.

Psychostimulanciá sa nepoužívajú pri ochoreniach srdca a krvných ciev u detí a dospelých.

Antidepresíva sa predpisujú ako rezervná skupina liekov a sú dobrou náhradou psychostimulancií. Antidepresíva zmierňujú príznaky ADHD. Tricyklické antidepresíva sa predpisujú aj na liečbu hyperaktivity u dospelých a detí. Mechanizmus farmakodynamiky týchto liekov je založený na zachytávaní norepinefrínu.

Použitie tricyklických adepresív je však nebezpečné vzhľadom na kardiotoxicitu týchto liekov a riziko arytmií (treba predpisovať pod kontrolou EKG). Maximálny terapeutický účinok pri použití tricyklických antidepresív sa dosiahne tri až štyri týždne po užití lieku. Predávkovanie týmito liekmi môže byť smrteľné, preto by si rodičia mali dávať veľký pozor na skladovanie týchto liekov. Po určitom čase po užití tricyklických antidepresív sa na ne vyvinie rezistencia, preto je potrebné zabezpečiť „drogovú dovolenku“, ktorá by sa mala zhodovať so školskými prázdninami.

U 70% chorých detí dochádza k zlepšeniu symptómov v dôsledku vymenovania tricyklických antidepresív. Tieto lieky pôsobia hlavne na behaviorálne symptómy (znižujú hyperaktivitu) a majú malý až žiadny vplyv na kognitívne symptómy.

Všetky antidepresíva majú množstvo nežiaducich účinkov – spôsobujú arteriálnu hypotenziu, sucho v ústach, zápchu. Spomedzi tricyklických antidepresív sa Wellbutrin často predpisuje deťom a dospelým. Tento liek je dobre znášaný a vedľajšie účinky (sucho v ústach a bolesť hlavy) sú zriedkavé. Velbrutin sa zvyčajne predpisuje po psychostimulanciách (ak boli návykové alebo zneužívané). Antidepresíva sa najlepšie nepredpisujú deťom a dospelým so zvýšenou konvulzívnou aktivitou vrátane tikov, tieto lieky môžu vyvolať konvulzívne záchvaty.

Effexor, Effexor XR sú antidepresíva novej generácie. Mechanizmus farmakologického účinku týchto liekov je založený na zvýšení hladiny neurotransmiterov - serotonínu a norepinefrínu v bunkách. Po liečbe Effexorom dochádza k zvýšeniu pracovnej kapacity, zlepšeniu nálady, zlepšeniu pozornosti a pamäti.

Nootropiká a neurotransmitery

Nootropické a neurometabolické lieky sú v Rusku široko používané na liečbu ADHD. Nootropiká – majú pozitívny vplyv na funkciu mozgu a zlepšujú procesy učenia a pamäti (nootropil, glycín, fenibut, fenotropil, pantogam), bez toho, aby spôsobovali hyperaktivitu u detí a dospelých.

Lieky, ktoré zlepšujú metabolizmus neurotransmiterov, sú Cortexin, Cerebrolysin, Semax.

Na zlepšenie cerebrálneho obehu je indikované vymenovanie dospelých a detí - Cavinton alebo Instenon. Lieky, ktoré zlepšujú cerebrálnu cirkuláciu, nezvyšujú hyperaktivitu u detí.

Pravidelnosť užívania liekov treba pravidelne kontrolovať, lekár môže krátkodobo vysadiť niektoré lieky a zhodnotiť správanie dieťaťa. Stáva sa, že prejavy ADHD sú také nevýznamné, že by ste sa nemali okamžite uchýliť k psychofarmaceutickej terapii. to znamená, že to vyžaduje prísne dôkazy.

Ďalšie metódy

Jednou z kontroverzných metód nemedikamentóznej terapie ADHD je vplyv na určité oblasti mozgu so slabou konštantou elektrický šok-transkraniálna mikropolarizácia. Tento spôsob terapie môže znížiť hyperaktivitu a nepozornosť.

Psychoterapia je doplnková metóda na liečbu hyperaktivity u detí a dospelých.Pri liečbe ADHD sa využíva individuálna, behaviorálna, skupinová, rodinná psychoterapia, psychologický výcvik, pedagogická korekcia, osvojenie si metakognitívnych systémov (ako si vytvoriť svoj denný režim, ako zvládnuť nový materiál).

N. Yu.Suvorinova, neurologička, PhD, Neurologická, neurochirurgická klinika a lekárska genetika PF FGBOU VO RNIMU im. N. I. Pirogov z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Kľúčové slová: porucha pozornosti s hyperaktivitou, komorbidné poruchy, úzkosť, porucha opozičného vzdoru, Pantogam ®
Kľúčové slová: porucha pozornosti s hyperaktivitou, komorbidné poruchy, úzkosť, porucha opozičného vzdoru, Pantogam ®

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) je porucha prejavujúca sa štrukturálnymi, metabolickými, neurochemickými, neurofyziologickými zmenami, ktoré vedú k poruchám procesov spracovania informácií v centrálnom nervovom systéme (CNS). ADHD je najčastejšou klinickou formou poruchy pozornosti v detskom veku, môže sa vyskytovať izolovane a môže sprevádzať iné neurologické syndrómy a ochorenia. Prevalencia ADHD u detí školského veku je asi 5 %, u chlapcov sa porucha vyskytuje 2-krát častejšie ako u dievčat.

Vznik ADHD je vždy založený na neurobiologických faktoroch: genetických mechanizmoch a včasnom organickom poškodení centrálneho nervového systému, ako aj ich kombináciách vedúcich k dysfunkcii neurotransmiterových systémov mozgu. Genetická teória vzniku ADHD predpokladá prítomnosť štrukturálneho defektu v štruktúre a funkcii dopamínergných a noradrenergných receptorov. Adriani W. a kol. (2017) hodnotili a analyzovali epigenetický stav 5'-neprekladanej oblasti (UTR) v géne SLC6A3 kódujúcom ľudský dopamínový transportér (DAT) u 30 detí s ADHD. Bukálne výtery a séra boli skúmané od 30 detí s ADHD, ktoré spĺňali kritériá DSM-IV-TR. Bola vykonaná korelácia medzi úrovňou metylácie, klinickým hodnotením závažnosti symptómov ADHD podľa škály CGAS a hodnotením rodičov podľa Connersovej škály. V porovnaní so zdravými kontrolami bola metylácia DAT významne znížená u pacientov s ADHD. Autori dospeli k záveru, že existuje korelácia medzi hladinami metylácie DAT a závažnosťou prejavov ADHD, ako aj predikciou účinnosti liečby.

Podľa moderných predstáv o etiológii ADHD má vedúcu úlohu dysfunkcia prefrontálnej oblasti a kortexu parietálneho laloku, čo vedie k poruche metabolizmu monoamínov, nedostatočnej funkcii frontostriatálnych systémov, zníženiu metabolizmu v prefrontálnom kortexe. gyrus cingulate anterior a subkortikálne gangliá. Kim S.M. a kol. (2017) vykonali neurozobrazenie mozgu u detí s ADHD pomocou 3,0 Tesla MRI skenera na posúdenie funkčného spojenia medzi cerebelárnym vermis a inými oblasťami CNS. Na tento účel boli použité funkčné testy na meranie charakteristík chôdze u 13 detí s ADHD, ktoré boli následne porovnané s 13 zdravými rovesníkmi. Počas chôdze bol meraný rozdiel v tlaku na stred pravej a ľavej nohy. Štúdia zistila vyššiu funkčné spojenie medzi cerebellum, pravý stredný frontálny gyrus (premotorický kortex) a mediálny frontálny gyrus (singulárny gyrus) v kontrolnej skupine v porovnaní so skupinou ADHD. Boli urobené závery o zníženej konektivite medzi mozočkom a premotorickou kôrou u detí s ADHD.

Pri vzniku ADHD u detí sú hlavné neurobiologické faktory. Pri zbere anamnézy sa odhalia odchýlky v priebehu tehotenstva a pôrodu u matky a / alebo prítomnosť príznakov ADHD u blízkych príbuzných. Sociálno-psychologické faktory, nie však tie hlavné, môžu ovplyvniť priebeh ADHD, prispieť k zosilneniu či oslabeniu jej symptómov. Medzi sociálne prediktory vzniku ADHD u detí predškolského veku často patrí materiálne znevýhodnenie rodiny, nízka vzdelanostná úroveň rodičov, antisociálne správanie, požívanie alkoholu a psychoaktívnych látok, nejednotné metódy výchovy, ľahostajný postoj matky k pedagogickému ovplyvňovaniu.

Zhou R.Y. a kol. (2017) upozornili na históriu alergickej rinitídy a bronchiálnej astmy u detí s ADHD. Taktiež tieto deti v porovnaní so zdravými rovesníkmi častejšie trpia infekciami horných dýchacích ciest. Predpokladá sa, že opakované vírusové infekcie majú negatívny vplyv na hlavné prejavy ADHD, zhoršenie správania a zhoršenie symptómov. V tomto ohľade bola navrhnutá verzia zápalovej alebo imunitne spojenej etiológie ochorenia, ktorá môže existovať spolu s biologickými a genetickými predpokladmi. Role imunitný systém v etiológii ADHD ešte nie je definitívne stanovená a vyžaduje si ďalšie štúdium.

Medzi hlavné prejavy ADHD v detstve patrí porucha pozornosti, hyperaktivita a impulzivita. V Medzinárodnej klasifikácii chorôb, 10. revízia (ICD-10), je ADHD označená ako „ hyperkinetická porucha“ a prezentuje sa ako skupina porúch charakterizovaná skorým nástupom (zvyčajne v prvých piatich rokoch života), nedostatočným zotrvávaním v činnostiach vyžadujúcich mentálne zameranie, tendenciou často meniť činnosti, keď dieťa začína novú činnosť bez dokončenie predchádzajúceho. Charakteristickými črtami dieťaťa sú nízka organizácia a neregulovaná, nadmerná aktivita. Deti s hyperkinetickými poruchami sú charakterizované ako nepokojné a impulzívne, sú náchylnejšie k úrazom a disciplinárne opatrenia, často robia unáhlené rozhodnutia, porušujú pravidlá, správajú sa vyzývavo, neuvedomujú si svoje chyby. Ich vzťahy s ostatnými sú charakterizované disinhibíciou, nedostatkom odstupu, nadhľadom a zdržanlivosťou. Netešia sa z lásky iných detí a môžu sa izolovať. Deti s ADHD sa vyznačujú nedostatočným rozvojom kognitívnych funkcií. V anamnéze sa často vyskytujú špecifické oneskorenia vo vývoji motoriky a / alebo reči. Komu sekundárne znaky zahŕňajú antisociálne správanie a nízke sebavedomie.

Vo všeobecnosti sú deti s ADHD charakterizované nepokojom, motorickou disinhibíciou a nepokojom. Sú impulzívni a často konajú bez váhania, poslúchnu chvíľkový impulz a rozhodnú sa na prvý impulz. Napriek tomu, že ich unáhlené činy často vedú k negatívnym dôsledkom, deti nemajú sklon analyzovať a vyvodzovať závery, v rôznych situáciách opakujú stále tie isté chyby. Vo svojom konaní sa dieťa s ADHD často správa infantilne, jeho správanie sa vyznačuje nedôslednosťou a nezrelosťou. Typické je vyhýbanie sa nepríjemným situáciám, vyhýbanie sa zodpovednosti za svoje prehrešky, klamstvo. Aj keď je dieťa usvedčené z porušenia pravidiel, neprizná sa a neľutuje svoj skutok, ale tvrdohlavo znova a znova opakuje tie činy, za ktoré už bolo potrestané. V triede sú takéto deti zdrojom všeobecného znepokojenia, v triede sa vykrúcajú, klebetia, rozptyľujú a rozptyľujú ostatných a zasahujú do práce v triede. Vzťahy s rovesníkmi sú ťažké, dieťa s ADHD má pre svoju nedôslednosť a nestálosť značné ťažkosti pri nadväzovaní priateľstiev. Komunikácii s dieťaťom s ADHD sa často vyhýbajú zdraví rovesníci, v triede je v pozícii vyvrheľa, nemá kamarátov. Najčastejším príznakom ADHD je porucha pozornosti. Deti sa nedokážu dlho sústrediť na žiadnu činnosť, sú roztržité a rozhádzané. Obdobie aktívneho sústredenia pozornosti je veľmi krátke, dieťa sa nedokáže dlhodobo dôsledne venovať jednej veci, často „skáče“ z jednej veci na druhú, zanecháva nedokončenú prácu. Je pre neho ťažké samostatne organizovať svoju zábavu, vyžaduje neustály dohľad dospelých. Školáci s ADHD sa vyznačujú nízkou akademickou motiváciou, nezaujímajú sa o výsledky svojej práce, často majú zlé známky a nesnažia sa dosiahnuť v škole. významné výsledky. Vďaka vysokej roztržitosti a nízkej mentálnej výkonnosti trávia deti s ADHD prípravou hodín veľa času, sú pomalé, napredovanie hlboko pod ich schopnosti. Samostatná práca spôsobuje značné ťažkosti, dieťa sa pri domácich úlohách nezaobíde bez pomoci rodičov.

Podľa klasifikácie DSM-IV sa rozlišujú hlavné príznaky ADHD.

Poruchy pozornosti.

1. Nedokáže venovať pozornosť detailom, robí chyby z nepozornosti pri vykonávanej práci a pri iných činnostiach.
2. Nedokáže udržať pozornosť na dlhú dobu, dokonca ani pri hraní alebo zaujatí.
3. Zdá sa, že dieťa nepočúva reč, ktorá je mu adresovaná.
4. Nedokážem dokončiť zadania v škole ani doma.
5. Nedokážu organizovať svoje vlastné aktivity.
6. Snaží sa vyhýbať činnostiam spojeným s dlhotrvajúcim psychickým stresom.
7. Často stráca rôzne predmety (hračky, ceruzky, gumy).
8. Oddýchne si od práce.
9. Zabúda na splnenie bežných požiadaviek.

Prejav hyperaktivity.

1. Nedokáže pokojne sedieť, hýbe rukami a nohami, vrtí sa pri sedení na stoličke.
2. Nemôžete sedieť požadovaný čas, napríklad počas vyučovania alebo počas obeda.
3. Príliš veľa behania alebo lezenia tam, kde to nie je dovolené.
4. Sotva sa môže hrať sám alebo sa venovať tichým činnostiam.
5. Človek má dojem, že dieťa je neustále v pohybe, akoby namotané.
6. Príliš spoločenský, ukecaný.

Prejav impulzivity.

1. Odpovedá na otázku bez váhania, bez toho, aby ju počúval do konca.
2. S ťažkosťami čaká, kým na neho príde rad v rôznych situáciách.
3. Zasahovanie do iných, otravovanie iných, napríklad zasahovanie do rozhovorov alebo hier iných detí.

Na stanovenie diagnózy musí mať pacient aspoň 6 z 9 príznakov nepozornosti a/alebo impulzívnosti – hyperaktivity. Symptómy sa musia vyskytovať väčšinou a vyskytujú sa najmenej v dvoch formách životné prostredie, napríklad doma a v detskom kolektíve. V závislosti od prevahy nepozornosti a/alebo hyperaktivity-impulzivity sa rozlišujú typy ADHD s prevládajúcimi poruchami pozornosti, s hyperaktivitou a kombinovanou formou, v ktorej je rovnako prítomná nepozornosť a motorická dezinhibícia. Kombinovaná forma ADHD je najzávažnejšia, vyskytuje sa častejšie ako ostatné a predstavuje až 63 % všetkých prípadov ADHD. Forma s prevažujúcou poruchou pozornosti je zaznamenaná u 22% detí a forma s prevahou hyperaktivity - u 15%.

Nie všetky deti s ADHD majú klinický obraz ochorenia, ktorý zahŕňa všetky vymenované príznaky, často sa menia a menia sa v priebehu života aj u jedného dieťaťa. Existuje vekom podmienená dynamika prejavov ADHD. V klinickom obraze predškolákov s ADHD dominuje hyperaktivita a impulzivita, menej výrazné je zhoršenie pozornosti. Pri vyšetrovaní dieťaťa predškolského veku treba vždy brať do úvahy, že u detí do 5 rokov môže byť zvýšená pohybová aktivita variantom normálneho vývoja, preto sa treba vyhnúť príliš skorej diagnostike. Vo veku 5–6 rokov sa však deti s ADHD vyznačujú nadmernou motorickou a verbálnou aktivitou, zvýšenou excitabilitou, nepokojom, nesústredenosťou a agresivitou. Nedokážu dlho udržať koncentráciu pri plnení úlohy alebo pri hre, rýchlo sa unavia a prejdú na iné činnosti. Často počas činností, ktoré si vyžadujú vytrvalosť, vstanú a začnú prechádzať po miestnosti, odmietajú pokračovať v úlohe, uprednostňujú hlučné hry sú často zdrojom konfliktov a hádok s rovesníkmi. Často deti prejavujú nestriedmosť, vedia pomenovať alebo udrieť iné dieťa, sú neposlušné, úmyselne porušujú pravidlá správania sa v rodine alebo v detskom kolektíve. Pozornosť púta ich nešikovnosť a nemotornosť, často padajú a zrania sa. Tvorenie dobré motorové zručnosti vyskytuje sa aj pomalšie ako u zdravých rovesníkov, deti majú problém pracovať s nožnicami, kresliť, vyfarbovať obrázky, nedokážu sa dlho naučiť zaväzovať šnúrky na topánkach a zapínať gombíky. Vo všeobecnosti sa dieťa s ADHD vyznačuje nesústredenosťou, nízkou motivácia k učeniu, roztržitosť a v dôsledku toho zníženie motivácie pre kognitívnu činnosť.

Začiatok školskej dochádzky je charakterizovaný zvýšením zaťaženia funkcie pozornosti a rozvojom do značnej miery výkonných funkcií. Deti s ADHD si často rozvíjajú schopnosti učenia s výrazným oneskorením. Je to spôsobené ťažkosťami so sústredením sa na vzdelávací materiál, nízkou motiváciou k učeniu, nedostatkom samostatnej práce, nízkou koncentráciou pozornosti a zvýšenou roztržitosťou. V triede takéto dieťa nestíha tempo triedy, prejavuje nízky záujem o výsledok svojej činnosti, vyžaduje špeciálna kontrola a extra pomoc s úlohami. Pretrváva nepokoj, motorická dezinhibícia, inkontinencia, impulzívne správanie, zhovorčivosť a agresivita. Často sú deti s ADHD zdrojom konfliktov a porušovateľov školskej disciplíny. Charakteristické je vytváranie negatívneho postoja k učeniu, odmietanie robiť si domáce úlohy, v niektorých prípadoch deti priamo neposlúchajú pokyny učiteľa, porušujú pravidlá správania sa v triede a prestávky, sú hlučné, nepokojné, veľa behajú. počas prestávok zasahovať do vyučovacej hodiny, hádať sa s dospelými, hádať sa a bojovať s deťmi. Vo väčšine prípadov dieťa s ADHD nemá priateľov, zvláštnosti jeho správania spôsobujú medzi spolužiakmi zmätok a odmietanie. Často si deti „vyskúšajú“ rolu šaša, šaškujú a robia smiešne veci, snažiac sa takto upútať pozornosť svojich rovesníkov. Snaží sa upútať pozornosť a vyhrať dobrý vzťah, deti s ADHD kradnú rodičom peniaze a kupujú za ne hračky, žuvačky, sladkosti pre spolužiakov.

Postupne, ako dieťa rastie, jeho negatívny vzťah ku škole sa stupňuje. U dospievajúcich sa prejavy hyperaktivity postupne znižujú, nahrádza ju pocit vnútornej úzkosti a pochybností o sebe. Pretrvávajú ťažkosti s koncentráciou, zvýšená roztržitosť, zábudlivosť a roztržitosť, nízka motivácia k učeniu, únava a negativizmus. Deti sa snažia vyhýbať tým úlohám, ktoré sa im zdajú ťažké alebo nezaujímavé, prácu odkladajú zo dňa na deň a v dôsledku toho ju začínajú v r. posledná chvíľa, ponáhľať sa a zaviazať sa smiešne chyby ktorým sa dalo za iných okolností predísť. Často sa u študentov s ADHD vyvinie nízka sebaúcta, keď sa dieťa cíti oveľa horšie ako úspešnejší rovesníci. Pretrvávajú konflikty so spolužiakmi, učiteľmi, rodičmi, nevytvárajú sa priateľské vzťahy, sociálne väzby. Adolescenti s ADHD sú ohrození alkoholizmom, fajčením, užívaním psychoaktívnych látok, nelegálnym konaním, častejšie pod negatívnym vplyvom autoritárskych jedincov. V dospievaní sa formujú a zosilňujú aj také negatívne prejavy ako porucha opozičného vzdoru, poruchy správania, úzkostné poruchy, školská neprispôsobivosť.

Komorbídne poruchy u detí a dospievajúcich s ADHD komplikujú priebeh a prognózu ochorenia. Sú externalizované (porucha opozičného vzdoru (ODD), porucha správania), internalizované (úzkostné poruchy, poruchy nálady), kognitívne (poruchy vývoja reči, dysgrafia, dyslexia, dyskalkúlia) a motorické (vývojová dyspraxia, tiky) poruchy. Len v 30% prípadov ADHD prebieha bez komplikácií a vo zvyšku je sprevádzaná komorbidnými poruchami. Medzi najčastejšie komorbidné poruchy patria poruchy spánku (29,3 %), školské ťažkosti (24,4 %), úzkostné poruchy (24,4 %), ODD (22 %), poruchy autistického spektra (12 %), oneskorený vývin reči (14,6 %), ako aj enurézu, tenzné bolesti hlavy, migrény a tiky.

ODD a porucha správania sú externalizované poruchy. OVR je bežnejší u detí nad mladší vek a vyznačuje sa neposlušnosťou, výraznou výzvou pre ostatných, úprimnou neposlušnosťou voči pravidlám správania. Zároveň sa dieťa nedopúšťa delikventných činov, nemá deštruktívnu agresivitu ani disociálne správanie.

Poruchy správania sú bežnejšie u adolescentov a sú charakterizované opakujúcim sa, pretrvávajúcim agresívnym alebo vzdorovitým správaním a nespoločenskosťou. Takéto správanie možno považovať za najvyšší prejav sociálne poruchy súvisiace s vekom, môže však byť závažnejšie ako bežná detská neposlušnosť alebo nedisciplinovanosť tínedžerov.

Diagnostické kritériá zahŕňajú:

• nadmerná bojovnosť a hádavosť;
• krutosť voči iným ľuďom a zvieratám;
• vážne poškodenie majetku;
• podpaľačstvo;
• krádež;
• neustále klamstvo;
• vynechávanie tried v škole;
• utečenci z domova;
• časté a závažné vzplanutia;
• neposlušnosť.

Na stanovenie diagnózy je potrebné, aby mal pacient aspoň jeden výrazný príznak aspoň 6 mesiacov.

Úzkostné poruchy v detstve sú:

• separačná úzkostná porucha;
• fobická úzkostná porucha;
• sociálna úzkostná porucha;
• generalizovanej úzkostnej poruchy.

Separačná úzkostná porucha sa vyskytuje počas prvých rokov života dieťaťa. Prejavuje sa zvýšenou úzkosťou, plačlivosťou, pocitmi dieťaťa pri odlúčení od matky alebo iného významného člena rodiny. Táto porucha sa líši od normálnej separačnej úzkosti významným stupňom závažnosti, trvaním v priebehu času a súvisiacimi poruchami sociálneho fungovania.

Fobická úzkostná porucha v detstve sa prejavuje nadmerným strachom. Sociálna úzkostná porucha sa prejavuje strachom z cudzích ľudí a úzkosťou v sociálnych prostrediach (škola, MATERSKÁ ŠKOLA), úzkosť pri prijímaní nečakaných správ, nezrozumiteľných alebo ohrozujúcich, podľa dieťaťa situácie. Strach pri všetkých fóbiách vzniká v ranom veku, má značný stupeň závažnosti a je sprevádzaný problémami sociálneho fungovania.

Generalizovaná úzkostná porucha (GAD) je charakterizovaná pretrvávajúcou, pretrvávajúcou a rozšírenou úzkosťou. Pocit úzkosti pri GAD nie je spojený so žiadnym fixným objektom alebo situáciou, ako je to v prípade fóbií. V rôznych podmienkach je však zaznamenaný nepríjemný "vnútorný" pocit úzkosti. Medzi hlavné príznaky patria sťažnosti na:

• pretrvávajúca nervozita,
• pocit strachu
• svalové napätie,
• potenie,
• triaška,
• závraty,
• pocit nepohodlia v epigastrickej oblasti.

Pacienti so strachom očakávajú v blízkej budúcnosti zlé správy, nehodu alebo chorobu seba alebo príbuzných.

Často má jedno dieťa nie jednu, ale viacero komorbidných porúch, čo značne zhoršuje klinický obraz ADHD. Takéto deti sú viac dezinhibované, horšie sa adaptujú v detskom kolektíve, majú agresívnejšie prejavy a negativizmus, menej vnímajú terapiu. Danforth J.S. a spoluautori uskutočnili štúdiu detí s komorbidnými formami ADHD pomocou škál DSM-IV a škály Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia for School Age Children-Epidemiologic Version (K-SADS). Deti s ADHD a komorbidnými úzkostnými poruchami mali vyššie riziko vzniku poruchy opozičného vzdoru a poruchy správania ako deti s ADHD bez komorbidity. Pri analýze vplyvu ADHD a symptómov poruchy opozičného vzdoru (ODD) na sebaúctu a sebaponímanie v ranej adolescencii sa dospelo k záveru, že symptómy nepozornosti výrazne znižujú sebaúctu, čo môže nepriamo prispievať k rozvoju depresie. Závažnosť komorbidných porúch u dieťaťa môže prekrývať hlavné príznaky ADHD a bez ich včasnej korekcie sa liečba hlavných prejavov stáva neúčinnou.

Liečba

Pri výbere terapie na liečbu dieťaťa s ADHD je preferovaný interdisciplinárny prístup, pri ktorom sa medikamentózna terapia kombinuje s nemedikovými metódami. Najúčinnejšia je komplexná liečba, kedy dieťaťu s ADHD a jeho rodine poskytnú pomoc lekári, psychológovia, učitelia, logopédi a defektológovia. Čím skôr sa stanoví diagnóza a začne sa liečba, tým optimistickejšia bude prognóza. Pri včasnej adekvátnej pomoci dieťaťu s ADHD je možné do značnej miery prekonať ťažkosti v učení, správaní a komunikácii. Pri rozhodovaní o vhodnosti medikamentóznej terapie pre dieťa s ADHD treba vždy brať do úvahy individuálne charakteristiky pacienta, formu a závažnosť ochorenia, vek a prítomnosť komorbidných porúch.

Cieľom modernej medikamentóznej terapie je znížiť závažnosť hlavných symptómov ADHD a komorbidných porúch. Pri predpisovaní liekovej terapie je potrebné vziať do úvahy etiologické faktory vzniku ADHD, jej patogenézu a klinické prejavy. V medikamentóznej terapii ADHD sa uprednostňujú lieky, ktoré majú stimulačný účinok na kognitívne funkcie, ktoré nie sú u detí dostatočne formované (pozornosť, pamäť, reč, prax, programovanie a kontrola duševnej činnosti). Už tradične sú u nás liekmi voľby nootropiká. Výhodou tejto skupiny je ich mierny stimulačný účinok na funkcie centrálneho nervového systému, bezpečnosť užívania, dobrá znášanlivosť a nenávyk.

Pantogam ® je nootropný liek zmiešaný typ s široký rozsah klinická aplikácia. Podľa chemickej štruktúry je Pantogam ® blízky prírodným zlúčeninám, je to vápenatá soľ kyseliny D (+) -pantoyl-gama-aminomaslovej a je najvyšším homológom kyseliny D (+) pantoténovej (vitamín B 5), v ktorej beta-alanín je nahradený kyselinou gama-aminomaslovou (GABA). Tento homológ, nazývaný kyselina homopantoténová, je prirodzeným metabolitom GABA v nervovom tkanive. Kyselina homopantoténová preniká hematoencefalickou bariérou, telo ju prakticky nemetabolizuje, jej farmakologické vlastnosti sú spôsobené pôsobením celej molekuly a nie jednotlivých fragmentov. Nootropické účinky kyseliny homopantoténovej sú spojené s jej stimulačným účinkom na procesy látkovej premeny v neurónoch, zosilňuje GABAergnú inhibíciu prostredníctvom interakcie s ionotropným GABA-B receptorovým systémom, má aktivačný účinok na dopamínergný a acetylcholinergný systém mozgu, zvyšuje syntézu acetylcholínu a zlepšuje transport cholínu v štruktúrach poskytujúcich pamäťový mechanizmus. Podľa moderných experimentálnych údajov má Pantogam ® aktivačný účinok na metabolizmus acetylcholínu, najvýraznejšie zvyšuje jeho obsah v mozgových hemisférach a tiež zvyšuje obsah dopamínu, ale nie v mozgových hemisférach, ako je acetylcholín, ale v bazálnej gangliá. Pantogam ® teda priaznivo pôsobí na mozgové štruktúry zodpovedné za mechanizmy pozornosti, pamäte, vývinu reči, regulácie a kontroly a riadiacich funkcií.

Chutko L.S. a kol. (2017) predpisovali Pantogam ® 60 deťom s mentálnou retardáciou (MPD) vo veku 5–7 rokov, 30 detí malo cerebrostenickú formu MPD a 30 malo hyperdynamickú formu. Pantogam ® sa užíval vo forme 10% sirupu, 7,5 ml denne počas 60 dní. Účinnosť liečby bola hodnotená dvakrát, pred začiatkom terapie a po jej ukončení. Použili sme techniku ​​na hodnotenie jemnej motoriky, test na zapamätanie 5 číslic, stupnicu SNAP-IV na hodnotenie miery nepozornosti, impulzivity, hyperaktivity, 10-bodovú stupnicu na hodnotenie závažnosti porúch reči, vizuálnu analógovú stupnicu (VAS) na objektivizáciu závažnosti astenických porúch. Po liečbe Pantogamom pozitívna dynamika bol zaznamenaný u 39 detí, čo predstavovalo 65 %. U detí sa prejavilo zlepšenie pamäti a pozornosti, rečovej aktivity v podobe aktívny slovník, znížiť únavu, emočnú labilitu, vyčerpanie a zvýšiť vytrvalosť. Hodnotenie jemnej motoriky ukázalo zlepšenie motorických funkcií a zníženie dyspraxie. U 7 pacientov (11,7 %) bolo v polovici liečby zaznamenané zvýšenie hyperaktivity, ktorá po ukončení liečby úplne skončila. Zrušenie lieku a úprava dávky nebola potrebná.

Sukhotina a kol. (2010) skúmali účinnosť Pantogamu v porovnaní s placebom na rôzne klinické a psychopatologické prejavy hyperkinetických porúch. Celkovo sa štúdie zúčastnilo 60 detí vo veku 6 až 12 rokov, ktoré spĺňali kritériá na diagnostiku hyperkinetických porúch podľa ICD-10. Deti boli randomizované v pomere 3:1 na 6-týždňovú dvojito zaslepenú liečbu Pantogamom (45 detí) alebo placebom (15 detí). Deti vo veku 6 až 8 rokov dostávali Pantogam® alebo placebo v dennej dávke 500-750 mg, deti vo veku 9 až 12 rokov - od 750 do 1250 mg. Dávka bola zvolená v závislosti od účinnosti liečby. Účinnosť sa hodnotila pomocou špeciálne vyvinutej škály „ADHD-kritériá ICD-10“, škály všeobecného klinického dojmu, Toulouse-Pieronovho testu na hodnotenie kognitívnej produktivity, ako aj testov na štúdium krátkodobej a oneskorenej sluchovej pamäte opakovanie 10 slov, pamäť na čísla, vizuálna pamäť k obrázkom. Taktiež bola vykonaná štúdia psycho-emocionálneho stavu dieťaťa pomocou detského depresívneho dotazníka M. Kovac a úrovne úzkosti pomocou Spielberg-Khaninovej techniky. Počas prvých 14 dní nebol zaznamenaný signifikantný rozdiel v liečebnej a kontrolnej skupine, ale počnúc 14. dňom v skupine detí užívajúcich Pantogam ® došlo k štatisticky významnému poklesu nepozornosti a od 30. dňa hyperaktivita resp. impulzívnosť. Okrem hlavných prejavov ADHD autori poukazujú na zníženie závažnosti niektorých komorbidných porúch. Deti sa stali spoločenskejšími, mali lepšie vzťahy s rovesníkmi, učiteľmi, zlepšili sa študijné výsledky, čo malo za následok zníženie stresu zo školskej dochádzky a zlepšenie rodinných vzťahov. Autori tiež zaznamenali absenciu vedľajších účinkov vyžadujúcich prerušenie alebo úpravu dávky lieku.

Maslova O.I. a kol. (2006) podávali Pantogam ® vo forme 10% sirupu 59 deťom vo veku 7–9 rokov s poruchou pamäti a pozornosti. U 53 detí bol Pantogam dobre tolerovaný. Pozitívny efekt terapie sa prejavil zrýchlením zložitých senzomotorických reakcií na zvuk, svetlo, farbu a slovo, zvýšením ukazovateľov krátkodobej zrakovej pamäte, rozloženia a prepínania pozornosti. Vedľajšie účinky boli zaznamenané vo forme bolesti brucha v jednom prípade a kožných alergických prejavov v 3 prípadoch, boli dočasného prechodného charakteru a nevyžadovali vysadenie lieku.

Za účelom zhodnotenia terapeutického účinku Pantogamu v režime monoterapie pri dlhodobom podávaní lieku sme vyšetrili 32 detí s ADHD, 23 chlapcov a 9 dievčat vo veku 6 až 12 rokov. Účinok Pantogamu bol hodnotený nielen na hlavné klinické prejavy ADHD, ale aj na poruchy adaptácie a sociálno-psychologického fungovania. Pantogam ® sa predpisoval vo forme tabliet, v denných dávkach 500–1000 mg (20–30 mg/kg) v 2 dávkach, ráno a popoludní, po jedle; titrácia dávky sa uskutočnila na začiatku liečby. Dĺžka liečby bola stanovená individuálne v závislosti od klinickej dynamiky a pohybovala sa od 4 do 8 mesiacov. Hodnotenie účinnosti liečby sa uskutočňovalo v intervaloch 2 mesiacov. Za týmto účelom boli rodičia testovaní. Použila sa stupnica hodnotenia hlavných symptómov ADHD-DSM-IV, rodičovská verzia, ktorú dokončil skúšajúci. Škála ADHD-DSM-IV pozostáva z 18 položiek zodpovedajúcich hlavným príznakom ADHD podľa DSM-IV. Závažnosť každého symptómu sa hodnotí na 4-bodovom systéme: 0 – nikdy alebo zriedkavo; 1 - niekedy; 2 - často; 3 - veľmi často. Keď boli pacienti zaradení do štúdie, celkové skóre ADHD-DSM-IV bolo 27–55 pre chlapcov a 26–38 pre dievčatá. Zlepšenie stavu pacientov bolo brané ako zníženie celkového skóre na škále ADHD–DSM-IV o viac ako 25 %. Celkové skóre a výsledky boli vypočítané v dvoch sekciách: poruchy pozornosti a príznaky hyperaktivity-impulzivita. Ako doplnková metóda na hodnotenie dynamiky stavu detí s ADHD bola použitá hodnotiaca škála funkčné poruchy M. Weiss, Materská forma. Táto škála umožňuje posúdiť nielen symptómy ADHD, ale aj závažnosť porúch v emocionálnej sfére a správaní. Škála obsahuje hodnotenie symptómov v 6 skupinách: rodina; štúdium a škola; základné životné zručnosti; sebaúcta dieťaťa komunikácia a sociálna aktivita; rizikové správanie. Stupeň porušení je definovaný nasledovne: 0 - žiadne porušenia, 1 - mierne, 2 - stredné, 3 - významný stupeň porušení. Porušenia sa považujú za potvrdené, ak aspoň 2 ukazovatele majú skóre „2“ alebo aspoň jeden ukazovateľ má skóre „3“. U 22 pacientov bola dĺžka liečby 6 mesiacov, u 6 detí - 4 mesiace, u 4 - 8 mesiacov. Zlepšenie sa dosiahlo u 21 pacientov klinický obraz v podobe poklesu celkového skóre na škále ADHD-DSM-IV o viac ako 25 %. Zlepšenie, pokiaľ ide o zníženie symptómov ADHD u detí, sa však dosiahlo v rôznych časoch. Takže u 14 pacientov po 2 mesiacoch bol pozitívny trend, u 5 detí sa účinok liečby dostavil po 4 mesiacoch, u 2 ďalších - po 6 mesiacoch liečby Pantogamom. Účinnosť Pantogamu u detí s ADHD sa teda prejavila v rôznom čase a napriek tomu, že väčšina pacientov sa zlepšila už na začiatku liečby, stačí veľká skupina, ktorý v prvých mesiacoch nedával pozitívnu odozvu, napriek tomu ho dosiahol pokračovaním terapie. Zvlášť treba poznamenať, že u detí, ktoré reagovali na liečbu už v prvých 2 mesiacoch, sa účinok pri ďalšom užívaní Pantogamu nielenže nezoslabil, ale dokonca zosilnil. Skóre nepozornosti v prvých 2 mesiacoch kleslo z 19,0 na 14,8 (p< 0,001), гиперактивности и импульсивности – с 18,3 до 15,4 (p < 0,001). Через 6 месяцев средние балльные оценки симптомов нарушений внимания и гиперактивности–импульсивности составили соответственно 13,0 и 12,6 (p < 0,001).

Nežiaduce účinky u pacientov s pozitívnym účinkom liečby boli zaznamenané v 4 prípadoch: u 3 detí išlo o zvýšenie excitability a emočnej lability počas dňa, u 1 o nepokojný nočný spánok. Všetky nežiaduce udalosti boli mierne a nevyžadovali prerušenie liečby alebo úpravu dávky.

U 11 pacientov sa neprejavil žiadny účinok z vymenovania Pantogamu. V tejto podskupine sa u 5 detí vyskytli nežiaduce účinky vo forme porúch spánku - u 2, tikov - u 1, bolesti hlavy a excitabilita - u 1, excitabilita a emočná labilita - u 1. U detí, ktoré nereagovali na liečbu, vedľajšie účinky boli vyhlásené za silnejšie a potrebovali dodatočný predpis iných liekov (teraligen, stugeron).

Pantogam ® teda preukázal svoju účinnosť a bezpečnosť pri podávaní deťom s ADHD. Odporúčaná dávka je 30 mg/kg telesnej hmotnosti denne. Dĺžka liečby by sa mala určiť individuálne, ale priebeh liečby by mal trvať najmenej 2 mesiace. Malo by sa pamätať na to, že ani absencia jasného účinku v prvých týždňoch liečby nám v žiadnom prípade neumožňuje vyvodiť závery o neúčinnosti lieku, pretože účinok je v mnohých prípadoch oneskorený a prejavuje sa v rôznych časoch, od 2. týždňov až 4-6 mesiacov od začiatku liečby. Vedľajšie účinky, ktoré sa vyskytujú pri vymenovaní Pantogamu, sú zriedkavé, prejavujú sa hlavne excitabilitou a väčšinou si nevyžadujú prerušenie liečby alebo úpravu dávky.

Bibliografia:

1. Voronina T.A. Pantogam a pantogam aktívne. Farmakologické účinky a mechanizmus účinku. V sobotu Pantogam a pantogam aktívne. Klinická aplikácia a základný výskum. M., 2009, s. 11-30.

Najčastejšou príčinou problémov s učením a správaním u detí je porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD). Porucha sa pozoruje najmä u školákov a detí predškolského veku. Malí pacienti s takouto diagnózou správne vnímajú prostredie, ale sú nervózni, prejavujú zvýšenú aktivitu, nedokončia začaté, nepredvídajú dôsledky svojho konania. Toto správanie je vždy spojené s rizikom straty alebo zranenia, preto ho lekári považujú za neurologické ochorenie.

Čo je porucha pozornosti u detí

ADHD je neurologická porucha správania, ktorá sa vyvíja v detstve. Hlavnými prejavmi poruchy pozornosti u detí sú ťažkosti so sústredením, hyperaktivita a impulzivita. Neurológovia a psychiatri považujú ADHD za prirodzené a chronické ochorenie, na ktoré zatiaľ nebola nájdená účinná liečba.

Syndróm deficitu pozornosti sa pozoruje hlavne u detí, no niekedy sa ochorenie prejaví aj u dospelých. Chorobné problémy sú charakterizované rôznej miere expresívnosť, preto ju netreba podceňovať. ADHD ovplyvňuje vzťahy s inými ľuďmi a kvalitu života vo všeobecnosti. Choroba je komplexná, preto majú choré deti problémy s výkonom akejkoľvek práce, učením sa a zvládnutím teoretického materiálu.

Porucha pozornosti u dieťaťa je ťažkosť nielen duševného, ​​ale aj fyzického vývoja. Podľa biológie je ADHD dysfunkcia CNS (centrálneho nervového systému), ktorá sa vyznačuje tvorbou mozgu. Takéto patológie v medicíne sa považujú za najnebezpečnejšie a nepredvídateľné. Chlapci majú 3-5 krát vyššiu pravdepodobnosť, že budú diagnostikovaní ADHD ako dievčatá. U detí mužského pohlavia sa choroba prejavuje častejšie agresivitou a neposlušnosťou, u detí - nepozornosťou.

Príčiny

Porucha pozornosti sa u detí vyvíja z dvoch dôvodov: genetická predispozícia a patologický vplyv. Prvý faktor nevylučuje prítomnosť nevoľnosti u najbližších príbuzných dieťaťa. Svoju úlohu zohráva vzdialená aj blízka dedičnosť. Spravidla sa v 50% prípadov u dieťaťa vyvinie porucha pozornosti v dôsledku genetického faktora.

Patologický účinok je z nasledujúcich dôvodov:

• fajčenie matky;
• užívanie liekov počas tehotenstva;
• predčasné alebo rýchle dodanie;
• podvýživa dieťaťa;
• vírusové alebo bakteriálne infekcie;
• neurotoxický účinok na telo.

Príznaky ADHD u detí

Najťažšie je sledovať príznaky ochorenia u predškolských detí od 3 do 7 rokov. Rodičia si všímajú prejav hyperaktivity v podobe neustáleho pohybu svojho bábätka. Dieťa nemôže nájsť vzrušujúca aktivita, ponáhľajúc sa z rohu do rohu, neustále rozprávajúc. Príznaky sú spôsobené podráždenosťou, odporom, nestriedmosťou v akejkoľvek situácii.

Keď dieťa dosiahne vek 7 rokov, kedy je čas ísť do školy, problémy narastajú. Deti so syndrómom hyperaktivity v učení nedržia krok so svojimi rovesníkmi, keďže nepočúvajú prednesenú látku, v triede sa správajú neviazane. Aj keď sú prijatí na plnenie úlohy, nedokončia ju. Po čase deti s ADHD prechádzajú na inú aktivitu.

Dosiahnutím dospievania sa hyperaktívny pacient mení. Dochádza k nahrádzaniu príznakov choroby – impulzívnosť sa mení na puntičkárstvo a vnútorný nepokoj. U dospievajúcich sa choroba prejavuje nezodpovednosťou a nesamostatnosťou. Ani vo vyššom veku chýba plánovanie dňa, rozvrhnutie času, organizácia. Zhoršujú sa vzťahy s rovesníkmi, učiteľmi, rodičmi, čo vyvoláva negatívne až samovražedné myšlienky.

Bežné príznaky ADHD pre všetky vekové kategórie:

• zhoršená koncentrácia a pozornosť;
• hyperaktivita;
• impulzívnosť;
• zvýšená nervozita a podráždenosť;
• neustály pohyb;
• ťažkosti s učením;
• oneskorenie v emocionálnom vývoji.

Druhy

Lekári rozdeľujú poruchu pozornosti u detí do troch typov:

1. Prevalencia hyperaktivity. Častejšie sa vyskytuje u chlapcov. Problém sa netýka len škôl. Kdekoľvek je potrebné zostať na jednom mieste, chlapci prejavujú mimoriadnu netrpezlivosť. Sú podráždení, nepokojní, nepremýšľajú o svojom správaní.
2. Prevláda porucha koncentrácie. Častejšie u dievčat. Nedokážu sa sústrediť na jednu úlohu, majú problém plniť príkazy, počúvať iných ľudí. Ich pozornosť je rozptýlená na vonkajšie faktory.
3. Zmiešaný typ, kedy sú rovnako výrazné poruchy pozornosti a hyperaktivita. Choré dieťa nemožno v tomto prípade jednoznačne zaradiť do žiadnej kategórie. Problém sa posudzuje individuálne.

Diagnostika

Liečba poruchy pozornosti u detí sa začína po stanovení diagnózy. Najprv psychiater alebo neuropatológ zhromažďuje informácie: rozhovor s rodičmi, rozhovor s dieťaťom, diagnostické dotazníky. Lekár je kvalifikovaný na diagnostiku ADHD, ak má dieťa počas 6 a viac mesiacov podľa špeciálnych testov aspoň 6 príznakov hyperaktivity/impulzivity a 6 príznakov nepozornosti. Ďalšie odborné úkony:

• Neuropsychologické vyšetrenie. Práca mozgu EEG (elektroencefalogram) sa študuje v pokoji a pri vykonávaní úloh. Postup je neškodný a bezbolestný.
• Pediatrická konzultácia. Príznaky podobné ADHD sú niekedy spôsobené chorobami, ako je hypertyreóza, anémia a iné zdravotné stavy. Pediatr môže vylúčiť alebo potvrdiť ich prítomnosť po krvnom teste na hemoglobín a hormóny.
• Inštrumentálny výskum. Pacient je odoslaný na ultrazvuk (dopplerovský ultrazvuk ciev hlavy a krku), EEG (elektroencefalografia mozgu).

Liečba

Základom terapie ADHD je modifikácia správania. Lekárske ošetrenie Porucha pozornosti sa predpisuje ambulantne a väčšinou v extrémnych prípadoch, keď bez nich nie je možné stav dieťaťa zlepšiť. Najprv lekár vysvetľuje rodičom a učiteľom podstatu poruchy. Rozhovory so samotným dieťaťom, ktorému sú prístupnou formou vysvetlené dôvody jeho správania, pomáhajú zlepšiť kvalitu života.

Keď rodičia pochopia, že ich bábätko nie je rozmaznané ani rozmaznané, ale trpí neurologickou patológiou, veľmi sa zmení aj postoj k ich dieťaťu, čo zlepšuje vzťahy v rodine, zvyšuje sebavedomie malého pacienta. Na liečbu školákov a dospievajúcich sa často používa integrovaný prístup, vrátane liekovej a nedrogovej terapie. Pri diagnostike ADHD sa používajú tieto metódy:

1. Lekcie s psychológom. Lekár používa techniky na zlepšenie komunikačných schopností, zníženie úzkosti pacienta. Dieťaťu s poruchami reči sú zobrazené hodiny s logopédom.
2. Fyzická aktivita. Je potrebné, aby si žiak vybral športovú časť, ktorá nezabezpečuje súťažnú činnosť, statické zaťaženie, predvádzacie vystúpenia. Lyžovanie, plávanie, bicyklovanie a iné aeróbne aktivity sú tou najlepšou voľbou pri deficite pozornosti.
3. Ľudové prostriedky. Pri ADHD sa lieky predpisujú na dlhé obdobie, preto by sa syntetické lieky mali z času na čas nahradiť prírodnými sedatívami. Čaj s mätou, medovkou, valeriánou a ďalšími bylinkami, ktoré priaznivo pôsobia na nervový systém, má výborný upokojujúci účinok.

Liečba ADHD u detí liekmi

V súčasnosti neexistujú žiadne lieky, ktoré by poruchu pozornosti úplne uvoľnili. Malému pacientovi lekár predpíše jeden liek (monoterapia) alebo niekoľko liekov (komplexná liečba) podľa individuálnych charakteristík a priebehu ochorenia. Na terapiu sa používajú tieto skupiny liekov:

• Psychostimulanty (levamfetamín, dexamfetamín). Lieky zvyšujú produkciu neurotransmiterov, čo vedie k normalizácii činnosti mozgu. V dôsledku ich príjmu klesá impulzivita, prejavy depresie, agresivita.
• Antidepresíva (Atomoxetín, Desipramín). Hromadenie účinných látok v synapsiách znižuje impulzívnosť, zvyšuje pozornosť vďaka zlepšenému prenosu signálov medzi mozgovými bunkami.
• Inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu (reboxetín, atomoxetín). Znížte spätné vychytávanie serotonínu, dopamínu. V dôsledku ich príjmu sa pacient stáva pokojnejším, vytrvalejším.
• Nootropiká (Cerebrolysin, Piracetam). Zlepšujú výživu mozgu, dodávajú mu kyslík, pomáhajú vstrebávať glukózu. Použitie tohto typu lieku zvyšuje tón mozgovej kôry, čo pomáha zmierniť všeobecný stres.

Najpopulárnejšie lieky na liečbu ADHD u detí sú:

• Citral. Odporúča sa používať na liečbu patológie u detí predškolského veku. Je to analgetikum, protizápalové, antiseptikum, ktoré sa vyrába vo forme suspenzie. Predpisuje sa deťom od narodenia ako sedatívum a liek, ktorý znižuje intrakraniálny tlak. Je prísne zakázané používať liek v prípade precitlivenosti na zložky.
• Pantogam. Nootropické činidlo s neurotrofickými, neuroprotektívnymi, neurometabolickými vlastnosťami. Zvyšuje odolnosť mozgových buniek voči účinkom toxických látok. Mierne sedatívum. V období liečby ADHD sa u pacienta aktivuje fyzická výkonnosť a duševná aktivita. Dávkovanie určuje lekár v súlade s individuálnymi charakteristikami. Je prísne zakázané užívať liek s individuálnou neznášanlivosťou na látky, ktoré tvoria jeho zloženie.
• Semax. Nootropikum s mechanizmom neurošpecifických účinkov na centrálny nervový systém. Zlepšuje kognitívne (kognitívne) procesy mozgu, zvyšuje duševnú výkonnosť, pamäť, pozornosť, učenie. Aplikujte v individuálnej dávke určenej lekárom. Nepredpisujte liek na kŕče, exacerbáciu duševných porúch.

Fyzioterapia a masáže

Pri komplexnej rehabilitácii ADHD sa využívajú rôzne typy fyzioterapeutických procedúr. Medzi nimi:

• Lekárska elektroforéza. Aktívne sa používa v detskej praxi. Často sa používajú cievne prípravky (Eufillin, Cavinton, Magnesium), vstrebateľné látky (Lidase).
• Magnetoterapia. Technika, ktorá je založená na pôsobení magnetických polí na ľudský organizmus. Pod ich vplyvom sa aktivuje metabolizmus, zlepšuje sa prekrvenie mozgu a znižuje sa cievny tonus.
• Fotochromoterapia. Spôsob ošetrenia, pri ktorom sa svetlo aplikuje na jednotlivé biologicky aktívne body alebo určité zóny. V dôsledku toho sa normalizuje cievny tonus, vyrovnávajú sa vzruchy centrálneho nervového systému, zlepšuje sa koncentrácia pozornosti a stav svalov.

Počas komplexnej terapie sa odporúča vykonať akupresúry. Spravidla sa to robí v kurzoch 2-3 krát ročne po 10 procedúr. Špecialista masíruje oblasť goliera, ušnice. Veľmi účinná je relaxačná masáž, ktorú lekári radia rodičom zvládnuť. Pomalé masážne pohyby môžu viesť k vyrovnanému stavu aj toho najnepokojnejšieho nepokoja.

Psychologické a psychoterapeutické metódy

Ako už bolo spomenuté, najúčinnejšia terapia je psychologická, no stabilný pokrok si môže vyžadovať niekoľkoročnú prácu s psychológom. Špecialisti platia:

• Kognitívno-behaviorálne metódy. Spočívajú vo vytváraní rôznych modelov správania s pacientom a následne vo výbere tých najsprávnejších. Dieťa sa učí chápať svoje emócie, túžby. Kognitívno-behaviorálne metódy pomáhajú uľahčiť adaptáciu v spoločnosti.
• Herná terapia. Formou hry dochádza k formovaniu pozornosti, vytrvalosti. Pacient sa učí ovládať emocionalitu a hyperaktivitu. Súbor hier sa vyberá individuálne, berúc do úvahy príznaky.
• Arteterapia. Triedy s odlišné typy umenie znižuje úzkosť, únavu, bez nadmernej emocionality a negatívnych myšlienok. Uvedomenie si talentov pomáha malému pacientovi zvýšiť sebaúctu.
• Rodinná terapia. Psychológ spolupracuje s rodičmi, pomáha rozvíjať správnu líniu výchovy. To vám umožní znížiť počet konfliktov v rodine, urobiť viac ľahká komunikácia všetkých jej členov.

Video

Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) je jednou z najčastejších neuropsychiatrických porúch u detí. Jeho diagnostika je založená na medzinárodných kritériách ICD-10 a DSM-IV-TR, ale mala by zohľadňovať aj vekovú dynamiku ADHD a charakteristiku jej prejavov v predškolskom, základnom školskom a adolescenčnom období. Ďalšie ťažkosti s vnútrorodinnou, školskou a sociálnou adaptáciou pri ADHD sú často spojené s komorbidnými poruchami, ktoré sa pozorujú najmenej u 70 % pacientov. Neuropsychologické mechanizmy ADHD sú posudzované z hľadiska nedostatočnej tvorby riadiacich funkcií zabezpečovaných prefrontálnymi časťami mozgu. ADHD je založená na neurobiologických faktoroch: genetických mechanizmoch a včasnom organickom poškodení mozgu. Skúma sa úloha nedostatkov mikroživín, najmä horčíka, ktorý môže mať dodatočný vplyv na rovnováhu neurotransmiterov a prejavy symptómov ADHD. Liečba ADHD by mala byť založená na rozšírenom terapeutickom prístupe, ktorý zahŕňa riešenie sociálnych a emocionálnych potrieb pacienta a posúdenie v procese dynamického pozorovania nielen redukcie hlavných symptómov ADHD, ale aj funkčných výsledkov a indikátorov kvality života. . Medikamentózna terapia ADHD zahŕňa atomoxetín hydrochlorid (Strattera), nootropné lieky, neurometabolické činidlá, vrátane Magne B6. Liečba ADHD by mala byť komplexná a dostatočne dlhá.

Kľúčové slová Kľúčové slová: porucha pozornosti s hyperaktivitou, deti, diagnostika, liečba, horčík, pyridoxín, Magne B 6

Porucha pozornosti s hyperaktivitou: diagnóza, patogenéza, princípy liečby

N.N.Zavadenko
Ruská národná výskumná lekárska univerzita N. I. Pirogova, Moskva

Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) je jednou z bežných psychoneurologických porúch u detí. Jeho diagnóza je založená na medzinárodné kritériá ICD-10 a DSM-IV-TR, ale mali by sa vziať do úvahy aj vekovo podmienená dynamika ADHD a špecifiká jej prejavov počas predškolského, mladšieho školského a adolescentného obdobia. Ďalšie ťažkosti s intrafamiliárnou, školskou a sociálnou adaptáciou pri ADHD často súvisia s komorbidnými poruchami, ktoré sa vyskytujú u nie menej ako 70 % pacientov. Na neuropsychologické mechanizmy ADHD sa pozerá z pozícií nedostatočnej tvorby riadiacich funkcií, ktoré zabezpečujú prefrontálne oblasti mozgu. ADHD je založená na neurobiologických faktoroch, ako sú genetické mechanizmy a včasné organické poškodenie mozgu. Študuje sa úloha nedostatku mikroživín, najmä horčíka, ktorý môže mať dodatočný vplyv na neuromediátorovú rovnováhu a prejavy symptómov ADHD. Liečba ADHD by mala byť založená na komplexnom terapeutickom prístupe, ktorý predpokladá brať do úvahy sociálne a emocionálne potreby pacienta a dynamickým pozorovaním posúdiť nielen redukciu hlavných symptómov ADHD, ale aj funkčné výsledky, ukazovatele kvality. zo života. Medikamentózna terapia ADHD zahŕňa atomoxetín hydrochlorid (strattera), nootropné lieky a neurometabolické lieky, ako je Magne B6. Liečba ADHD by mala byť komplexná a dostatočne dlhodobá.

Kľúčové slová: porucha pozornosti s hyperaktivitou, deti, diagnostika, liečba, magnézium. pyridoxín, Magne B 6

Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) je jednou z najčastejších neuropsychiatrických porúch v detstve. ADHD je široko zastúpená v detskej populácii. Jeho prevalencia sa pohybuje od 2 do 12% (priemer 3-7%), častejšie u chlapcov ako u dievčat (priemerný pomer - 3:1). ADHD sa môže vyskytnúť izolovane aj v kombinácii s inými emocionálnymi poruchami a poruchami správania, čo má negatívny vplyv na učenie a sociálnu adaptáciu.

Prvé prejavy ADHD sa zvyčajne zaznamenávajú vo veku 3-4 rokov. Ale keď dieťa vyrastie a nastúpi do školy, má ďalšie zložitosti, od začiatku školskej dochádzky kladie nové, vyššie nároky na osobnosť dieťaťa a jeho intelektové schopnosti. Presne o školské roky prejavujú sa poruchy pozornosti, ako aj ťažkosti pri osvojovaní si školských zručností a slabé študijné výsledky, pochybnosti o sebe a nízke sebavedomie. Okrem toho, že deti s ADHD sa s pribúdajúcim vekom zle správajú a učia sa v škole, môže u nich hroziť vznik deviantných a antisociálnych foriem správania, alkoholizmus a drogová závislosť. Preto je dôležité, aby špecialisti rozpoznali včasné prejavy ADHD a vedeli o možnostiach ich liečby.

Príznaky ADHD u dieťaťa môžu byť dôvodom primárneho apelovania na pediatrov, ale aj logopédov, defektológov a psychológov. Učitelia predškolských a školských vzdelávacích inštitúcií často najprv venujú pozornosť príznakom ADHD.

Kritériá diagnózy. Diagnóza ADHD je založená na medzinárodných kritériách, vrátane zoznamov najcharakteristickejších a jasne vysledovateľných znakov tejto poruchy. Medzinárodná klasifikácia choroby 10. revízie (ICD-10) a klasifikácia Americkej psychiatrickej asociácie DSM-IV-TR pristupujú ku kritériám diagnostiky ADHD z podobných pozícií (tabuľka). ICD-10 klasifikuje ADHD ako hyperkinetickú poruchu (F90) v rámci behaviorálnych a emocionálnych porúch s nástupom v detstve a dospievaní a DSM-IV-TR uvádza ADHD ako kategóriu 314 v rámci porúch prvýkrát diagnostikovaných v detstve, v detstve alebo dospievaní. Povinné charakteristiky ADHD sú tiež :

• trvanie: príznaky boli pozorované najmenej 6 mesiacov;
• stálosť, distribúcia do všetkých sfér života: adaptačné poruchy sa pozorujú v dvoch alebo viacerých typoch prostredia;
• závažnosť porušení: významné porušenia v oblasti odbornej prípravy, sociálnych kontaktov, profesionálnych aktivít;
• iné duševné poruchy sú vylúčené: symptómy nemožno spájať len s priebehom inej choroby.

Klasifikácia DSM-IV-TR definuje ADHD ako primárnu poruchu. Súčasne sa v závislosti od prevládajúcich symptómov rozlišujú tieto formy ADHD:

• kombinovaná (kombinovaná) forma - existujú všetky tri skupiny symptómov (50-75%);
• ADHD s prevládajúcimi poruchami pozornosti (20-30 %);
• ADHD s prevahou hyperaktivity a impulzivity (asi 15 %).

V ICD-10, ktorý sa používa v Ruskej federácii, je diagnóza „hyperkinetickej poruchy“ približne ekvivalentná kombinovanej forme ADHD podľa DSM-IV-TR. Na stanovenie diagnózy podľa ICD-10 musia byť potvrdené všetky tri skupiny symptómov, vrátane najmenej 6 prejavov nepozornosti, najmenej 3 hyperaktivity a najmenej 1 impulzivity. Diagnostické kritériá pre ADHD v ICD-10 sú teda prísnejšie ako v DSM-IV-TR a definujú len kombinovanú formu ADHD.

V súčasnosti je diagnóza ADHD založená na klinických kritériách. Na potvrdenie ADHD neexistujú žiadne špeciálne kritériá alebo testy založené na použití moderných psychologických, neurofyziologických, biochemických, molekulárno-genetických, neurorádiologických a iných metód. Diagnózu ADHD stanovuje lekár, no diagnostické kritériá ADHD by mali poznať aj pedagógovia a psychológovia, najmä preto, že je dôležité získať spoľahlivé informácie o správaní dieťaťa nielen doma, ale aj v škole či predškolskom zariadení. inštitúcii s cieľom potvrdiť túto diagnózu.

Tabuľka. Hlavné prejavy ADHD podľa ICD-10

Skupiny symptómov	Charakteristické príznaky ADHD
1. Poruchy pozornosti	Nevenuje pozornosť detailom, robí veľa chýb. Je ťažké udržať pozornosť pri plnení školských a iných úloh. Nepočúva, čo sa mu hovorí. Nedá sa riadiť pokynmi a postupovať podľa nich. Neschopnosť samostatne plánovať, organizovať vykonávanie úloh. Vyhýba sa veciam, ktoré vyžadujú dlhodobý psychický stres. Často stráca svoje veci. Ľahko strácajúci pozornosť. Ukazuje zábudlivosť.
2a. Hyperaktivita	Často robí nepokojné pohyby rukami a nohami, vrtí sa na mieste. V prípade potreby sa nedá pokojne sedieť. Často niekde behá alebo lezie, keď je to nevhodné. Nedá sa hrať potichu. Nadmerná bezcieľna fyzická aktivita je trvalá, neovplyvňujú ju pravidlá a podmienky situácie.
2b. Impulzívnosť	Odpovedá na otázky bez počúvania do konca a bez premýšľania. Nevie sa dočkať, kedy na nich príde rad. Prekáža iným ľuďom, prerušuje ich. Ukecaný, nespútaný v reči.

Odlišná diagnóza. V detstve sú „imitátory“ ADHD celkom bežné: u 15 – 20 % detí sa pravidelne pozorujú formy správania navonok podobné ADHD. V tomto ohľade treba ADHD odlíšiť od širokého spektra stavov, ktoré sú jej podobné len vonkajšími prejavmi, no výrazne sa líšia príčinami aj spôsobmi nápravy. Tie obsahujú:

• individuálne vlastnosti osobnosti a temperamentu: vlastnosti správania aktívnych detí nepresahujú vekovú normu, úroveň rozvoja vyšších psychických funkcií je dobrá;
• úzkostné poruchy: znaky správania dieťaťa sú spojené s pôsobením psychotraumatických faktorov;
• následky traumatického poranenia mozgu, neuroinfekcie, intoxikácie;
• astenický syndróm so somatickými chorobami;
• špecifické vývinové poruchy školských zručností: dyslexia, dysgrafia, dyskalkúlia;
• endokrinné ochorenia(patológia štítnej žľazy, diabetes mellitus);
• senzorineurálna strata sluchu;
• epilepsia (absenciálne formy; symptomatické, lokálne podmienené formy; vedľajšie účinky antiepileptickej liečby);
• dedičné syndrómy: Tourette, Williams, Smith-Mazhenis, Beckwith-Wiedemann, krehký chromozóm X;
• duševné poruchy: autizmus, afektívne poruchy (nálada), mentálna retardácia, schizofrénia.

Okrem toho by sa diagnóza ADHD mala zostaviť s prihliadnutím na zvláštnu vekovú dynamiku tohto stavu. Príznaky ADHD majú svoje vlastné charakteristiky v predškolskom veku, na základnej škole a v dospievaní.

predškolskom veku . Medzi 3. a 7. rokom sa zvyčajne začína objavovať hyperaktivita a impulzivita. Hyperaktivita je charakteristická tým, že dieťa je v neustálom pohybe, nedokáže na vyučovaní ani krátko sedieť, je príliš zhovorčivé a pýta sa nekonečné množstvo otázok. Impulzivita sa prejavuje v tom, že koná bez rozmýšľania, nemôže čakať, kým na neho príde rad, nepociťuje obmedzenia v medziľudskej komunikácii, zasahovanie do rozhovorov a často vyrušovanie iných. Takéto deti sú často charakterizované ako neslušné alebo príliš temperamentné. Sú mimoriadne netrpezliví, hádajú sa, robia hluk, kričia, čo ich často vedie k výbuchom silného podráždenia. Impulzívnosť môže byť sprevádzaná „nebojácnosťou“, čím dieťa ohrozuje seba (zvýšené riziko úrazu) alebo iných. Počas hier je energia preplnená, a preto sa samotné hry stávajú deštruktívnymi. Deti sú nedbalé, často hádžu, rozbíjajú veci alebo hračky, sú nezbedné, zle poslúchajú požiadavky dospelých a môžu byť agresívne. Veľa hyperaktívnych detí zaostáva za svojimi rovesníkmi vo vývine reči.

Školský vek . Po nástupe do školy výrazne narastajú problémy detí s ADHD. Požiadavky na učenie sú také, že dieťa s ADHD ich nie je schopné úplne splniť. Pretože jeho správanie je nekonzistentné veková norma, v škole nedosahuje výsledky zodpovedajúce jeho schopnostiam ( všeobecná úroveň intelektuálny vývoj u detí s ADHD zodpovedá vekovému rozpätiu). Počas vyučovania je pre nich ťažké zvládnuť navrhnuté úlohy, pretože majú ťažkosti s organizáciou práce a jej dotiahnutím do konca, zabúdajú pri plnení podmienok úlohy, nezvládajú školenie materiály dobre a nedokážu ich správne aplikovať. Pomerne skoro vypínajú proces vykonávania práce, aj keď majú na to všetko potrebné, nevenujú pozornosť detailom, prejavujú zábudlivosť, neplnia pokyny učiteľa, zle prepínajú pri zmene podmienok úlohy, resp. dáva sa nový. Nie sú schopní robiť domáce úlohy sami. V porovnaní s rovesníkmi sú oveľa častejšie pozorované ťažkosti pri formovaní zručností v oblasti písania, čítania a čítania.

Problémy vo vzťahoch s ostatnými, vrátane rovesníkov, učiteľov, rodičov a súrodencov, sú u detí s ADHD bežné. Keďže všetky prejavy ADHD sú charakterizované výraznými výkyvmi v rôznych časových obdobiach a v rôznych situáciách, správanie dieťaťa je nepredvídateľné. Často sa pozoruje horká povaha, namyslenosť, opozičné a agresívne správanie. V dôsledku toho nemôže dlho hrať, úspešne komunikovať a nadviazať priateľské vzťahy s rovesníkmi. V tíme slúži ako zdroj neustála úzkosť: robí hluk bez váhania, berie cudzie veci, prekáža ostatným. To všetko vedie ku konfliktom a dieťa sa v kolektíve stáva nechceným a odmietaným. Obklad podobný postoj, deti s ADHD sa často vedome rozhodnú hrať rolu triedneho šaša v nádeji, že si vybudujú vzťahy so svojimi rovesníkmi. Dieťa s ADHD sa nielenže samo dobre neučí, ale často „láme“ vyučovanie, zasahuje do práce v triede, a preto je často volané do riaditeľne. Vo všeobecnosti jeho správanie pôsobí dojmom „nezrelosti“, nesúladu s jeho vekom, čiže je infantilné. Na komunikáciu s ním sú zvyčajne pripravené len mladšie deti alebo rovesníci s podobnými problémami v správaní. Postupne sa u detí s ADHD rozvíja nízke sebavedomie.

Doma deti s ADHD zvyčajne trpia neustálym porovnávaním so súrodencami, ktorí sú dobre vychovaní a lepšie sa učia. Rodičom vadí, že sú nepokojní, posadnutí, emočne labilní, nedisciplinovaní, neposlušní. Dieťa doma nedokáže prevziať zodpovednosť za vykonávanie každodenných úloh, nepomáha rodičom, je lajdácke. Komentáre a tresty zároveň neprinášajú želané výsledky. Podľa rodičov „Vždy má smolu“, „Vždy sa mu niečo stane“, to znamená, že existuje zvýšené riziko úrazov a nehôd.

Tínedžerské roky . Zistilo sa, že v adolescencii sa naďalej pozorujú výrazné symptómy zhoršenej pozornosti a impulzivity najmenej u 50-80% detí s ADHD. Zároveň sa výrazne znižuje hyperaktivita u adolescentov s ADHD, nahrádza ju nervozita, pocit vnútorného nepokoja. Charakterizuje ich nesamostatnosť, nezodpovednosť, ťažkosti s organizáciou a plnením úloh a najmä dlhodobá práca, ktorú často bez pomoci zvonku nezvládnu. Školský prospech sa často zhoršuje, keďže si nedokážu efektívne naplánovať prácu a rozvrhnúť si ju v čase, zo dňa na deň odkladajú vykonanie potrebných úloh.

Narastajú ťažkosti vo vzťahoch v rodine a škole, poruchy správania. Pre mnohých dospievajúcich s ADHD je charakteristické bezohľadné správanie spojené s neopodstatneným rizikom, ťažkosti s dodržiavaním pravidiel správania, nedodržiavanie spoločenských noriem a zákonov, nedodržiavanie požiadaviek dospelých – nielen rodičov a učiteľov, ale aj úradníkov, ako napr. zástupcovia správa školy alebo policajtov. Zároveň sa vyznačujú slabou psycho-emocionálnou stabilitou v prípade zlyhaní, pochybností o sebe, nízkou sebaúctou. Sú príliš citlivé na podpichovanie a posmech od rovesníkov, ktorí si myslia, že sú hlúpi. Adolescentov s ADHD naďalej charakterizujú rovesníci ako nezrelých a nevhodných pre ich vek. V bežnom živote zanedbávajú potrebné bezpečnostné opatrenia, čím sa zvyšuje riziko úrazov a nehôd.

Adolescenti s ADHD sú náchylní na účasť v tínedžerských gangoch, ktoré páchajú rôzne priestupky, môže sa u nich vyvinúť túžba po alkohole a drogách. Ale v týchto prípadoch sa spravidla ukáže, že sú vedení, poslúchajú vôľu rovesníkov, ktorí majú silnejší charakter alebo sú starší ako oni sami, a bez toho, aby premýšľali o možných dôsledkoch svojich činov.

Poruchy spojené s ADHD (komorbidné poruchy).Ďalšie ťažkosti v rámci rodinnej, školskej a sociálnej adaptácie u detí s ADHD môžu byť spojené s tvorbou sprievodných porúch, ktoré sa vyvinú na pozadí ADHD ako základného ochorenia u najmenej 70 % pacientov. Prítomnosť komorbidných porúch môže viesť k zhoršeniu klinických prejavov ADHD, zhoršeniu dlhodobej prognózy a zníženiu účinnosti hlavnej terapie ADHD. Poruchy správania a emocionálne poruchy spojené s ADHD sú považované za nepriaznivé prognostické faktory pre dlhodobý, až chronický priebeh ADHD.

Komorbídne poruchy pri ADHD predstavujú tieto skupiny: externalizované (porucha opozičného vzdoru, porucha správania), internalizované (úzkostné poruchy, poruchy nálady), kognitívne (poruchy vývoja reči, špecifické poruchy učenia – dyslexia, dysgrafia, dyskalkúlia), motorické (statické -lokomotorické zlyhanie, vývinová dyspraxia, tiky). Ďalšími komorbidnými poruchami ADHD môžu byť poruchy spánku (parasomnie), enuréza, enkopréza.

Problémy v učení, správaní a emocionálnej sfére teda môžu byť spojené s oboma priamy vplyv ADHD a s komorbidnými poruchami, ktoré by mali byť diagnostikované včas a považované za indikácie pre dodatočné vymenovanie vhodnej liečby.

Patogenéza ADHD. Vznik ADHD je založený na neurobiologických faktoroch: genetických mechanizmoch a včasnom organickom poškodení centrálneho nervového systému (CNS), ktoré sa môžu navzájom kombinovať. Práve oni určujú zmeny v centrálnom nervovom systéme, porušenia vyšších mentálnych funkcií a správania, zodpovedajúce obrazu ADHD. Výsledky moderného výskumu poukazujú na zapojenie systému „asociatívne kôra-bazálne gangliá-talamus-cerebellum-prefrontálna kôra“ na patogenetických mechanizmoch ADHD, v ktorom koordinované fungovanie všetkých štruktúr zabezpečuje kontrolu pozornosti a organizáciu správania.

V mnohých prípadoch majú na deti s ADHD dodatočný vplyv negatívne sociálno-psychologické faktory (predovšetkým rodinné faktory), ktoré samy osebe nespôsobujú rozvoj ADHD, ale vždy prispievajú k zvýšeniu symptómov a adaptačných ťažkostí dieťaťa.

genetické mechanizmy. Medzi gény, ktoré určujú predispozíciu k rozvoju ADHD (úloha niektorých z nich v patogenéze ADHD je potvrdená, zatiaľ čo iné sa považujú za kandidátov), ​​sú gény, ktoré regulujú metabolizmus neurotransmiterov v mozgu, najmä dopamínu a noradrenalínu. Dysfunkcia neurotransmiterových systémov mozgu hrá dôležitú úlohu v patogenéze ADHD. Zároveň sú prvoradé poruchy v procesoch synaptického prenosu, ktoré majú za následok odpojenie, prerušenie spojení medzi čelnými lalokmi a subkortikálnymi formáciami a v dôsledku toho rozvoj symptómov ADHD. V prospech porúch neurotransmiterových prenosových systémov ako primárneho článku vo vývoji ADHD svedčí fakt, že mechanizmy účinku liečiv, ktoré sú v liečbe ADHD najúčinnejšie, sú aktivácia uvoľňovania a inhibícia spätného vychytávania dopamínu. a norepinefrín v presynaptických nervové zakončenia, čo zvyšuje biologickú dostupnosť neurotransmiterov na úrovni synapsií.

V moderných koncepciách sa deficit pozornosti u detí s ADHD považuje za dôsledok porúch vo fungovaní zadného cerebrálneho systému pozornosti regulovaného norepinefrínom, zatiaľ čo inhibícia správania a poruchy sebakontroly charakteristické pre ADHD sa považujú za nedostatok dopaminergnej kontroly nad tok impulzov do systému pozornosti predného mozgu. Zadný cerebrálny systém zahŕňa hornú parietálnu kôru, colliculus superior, talamický vankúš (dominantná úloha patrí pravej hemisfére); tento systém dostáva hustú noradrenergnú inerváciu z locus coeruleus (modrá škvrna). Norepinefrín potláča spontánne výboje neurónov, čím sa systém pozornosti zadného mozgu, ktorý je zodpovedný za orientáciu na nové podnety, pripravuje na prácu s nimi. Nasleduje prepnutie mechanizmov pozornosti na predný cerebrálny riadiaci systém, ktorý zahŕňa prefrontálny kortex a predný cingulárny gyrus. Citlivosť týchto štruktúr na prichádzajúce signály je modulovaná dopaminergnou inerváciou z ventrálneho tegmentálneho jadra stredného mozgu. Dopamín selektívne reguluje a obmedzuje excitačné impulzy na prefrontálny kortex a cingulárny gyrus, čím dochádza k zníženiu nadmernej aktivity neurónov.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) je považovaná za polygénnu poruchu, pri ktorej viaceré poruchy metabolizmu dopamínu a/alebo noradrenalínu, ktoré existujú súčasne, sú spôsobené vplyvom niekoľkých génov, ktoré prevažujú nad ochranným účinkom kompenzačných mechanizmov. Účinky génov, ktoré spôsobujú ADHD, sú aditívne, komplementárne. ADHD sa teda považuje za polygénnu patológiu s komplexnou a variabilnou dedičnosťou a zároveň za geneticky heterogénny stav.

Pre- a perinatálne faktory pridelených dôležitá úloha v patogenéze ADHD. Porovnávacia analýza anamnestických informácií u detí s ADHD a ich zdravých rovesníkov ukázala, že vzniku ADHD môžu predchádzať narušenia priebehu tehotenstva a pôrodu, najmä preeklampsia, eklampsia, prvé tehotenstvo, vek matky je mladší ako 20 rokov rokov a starší ako 40 rokov, predĺžený pôrod, nedonosené a nedonosené tehotenstvo, nízka pôrodná hmotnosť, morfofunkčná nezrelosť, hypoxicko-ischemická encefalopatia, ochorenie dieťaťa v prvom roku života. Ďalšími rizikovými faktormi sú užívanie niektorých liekov matkou počas tehotenstva, alkohol a fajčenie.

Zdá sa, že mierny pokles veľkosti prefrontálnych oblastí mozgu (hlavne v pravej hemisfére), subkortikálnych štruktúr, corpus callosum a cerebellum nájdený u detí s ADHD v porovnaní so zdravými rovesníkmi pomocou magnetickej rezonancie (MRI) je zjavne spojený so skorým poškodením centrálneho nervového systému. Tieto údaje podporujú koncepciu, že výskyt symptómov ADHD je spôsobený narušeným spojením medzi prefrontálnymi oblasťami a subkortikálnymi gangliami, predovšetkým nucleus caudate. Následne sa získalo ďalšie potvrdenie pomocou funkčných neurozobrazovacích metód. Pri určovaní prietoku krvi mozgom pomocou jednofotónovej emisnej počítačovej tomografie u detí s ADHD sa teda v porovnaní so zdravými rovesníkmi preukázal pokles prietoku krvi (a následne metabolizmu) v predných lalokoch, subkortikálne jadrá a stredného mozgu a zmeny boli najvýraznejšie na úrovni nucleus caudatus. Zmeny v jadre caudatus u detí s ADHD boli podľa vedcov výsledkom jeho hypoxicko-ischemického poškodenia v novorodeneckom období. S úzkym spojením so zrakovým tuberkulom funguje kaudátne jadro dôležitá funkcia modulácia (hlavne inhibičnej povahy) polysenzorickej vzruchy a absencia inhibície polysenzorickej vzruchy môže byť jedným z patogenetických mechanizmov ADHD.

Následne H. C. Lou a kol. pomocou pozitrónovej emisnej tomografie (PET) sa zistilo, že cerebrálna ischémia prenesená pri narodení vedie k pretrvávajúcim zmenám dopamínových receptorov 2. a 3. typu v štruktúrach striata. V dôsledku toho klesá schopnosť receptorov viazať dopamín a vzniká funkčná nedostatočnosť dopaminergného systému. Tieto údaje boli získané z prieskumu medzi šiestimi dospievajúcimi s ADHD vo veku 12-14 rokov. Predtým boli tieto pacientky zaradené do súboru 27 detí, ktoré sa narodili predčasne v 28. – 34. týždni tehotenstva, do 48 hodín po pôrode podstúpili PET, čo potvrdilo hypoxicko-ischemické poškodenie centrálneho nervového systému; pri opätovnom vyšetrení vo veku 5,5-7 rokov bolo 18 z nich diagnostikovaných s ADHD. Získané výsledky ukazujú, že kritické zmeny na úrovni receptorov (a prípadne iných proteínových štruktúr zapojených do metabolizmu neurotransmiterov) môžu mať nielen dedičný charakter, ale môžu byť aj výsledkom pre- a perinatálnej patológie.

Nedávno P. Shaw a kol. uskutočnili longitudinálnu komparatívnu MRI štúdiu u detí s ADHD, ktorej účelom bolo posúdiť regionálne rozdiely v hrúbke mozgovej kôry a porovnať ich vekovú dynamiku s klinickými výsledkami. Vyšetrených bolo 163 detí s ADHD ( priemerný vek pri zaradení do štúdie 8,9 roka) a 166 detí z kontrolnej skupiny. Dĺžka sledovania bola viac ako 5 rokov. Podľa získaných údajov deti s ADHD vykazovali globálny pokles hrúbky kôry, najvýraznejšie v prefrontálnej (mediálnej a hornej) a precentrálnej oblasti. Zároveň u pacientov s horšími klinickými výsledkami pri vstupnom vyšetrení bola zistená najmenšia hrúbka kôry v ľavej mediálnej prefrontálnej oblasti. Normalizácia hrúbky pravej parietálnej kôry bola spojená s najlepšími výsledkami u pacientov s ADHD a môže odrážať kompenzačný mechanizmus spojený so zmenami v hrúbke mozgovej kôry.

Neuropsychologické mechanizmy ADHD sú posudzované z hľadiska porušení (nezrelosti) funkcií predných lalokov mozgu, predovšetkým prefrontálnej oblasti. Prejavy ADHD sú analyzované z hľadiska deficitu funkcií frontálnej a prefrontálnej časti mozgu a nedostatočnej tvorby exekutívnych funkcií (EF). Pacienti s ADHD vykazujú „executive dysfunction“ (v anglickej literatúre – executive dysfunction). Rozvoj UV a dozrievanie prefrontálnej oblasti mozgu sú dlhodobé procesy, ktoré pokračujú nielen v detstve, ale aj v dospievaní. EF je pomerne široký pojem označujúci rozsah schopností, ktoré slúžia na udržanie potrebnej postupnosti úsilia na vyriešenie problému, zameraného na dosiahnutie budúceho cieľa. Významné komponenty UV, ktoré sú ovplyvnené pri ADHD, sú: kontrola impulzov, inhibícia správania (obmedzenie); organizácia, plánovanie, riadenie duševných procesov; udržiavanie pozornosti, vyhýbanie sa rozptyľovaniu; vnútorná reč; pracovná (operatívna) pamäť; predvídavosť, prognózovanie, pohľad do budúcnosti; spätné hodnotenie minulých udalostí, urobených chýb; zmena, flexibilita, schopnosť meniť a revidovať plány; výber priorít, schopnosť prideliť si čas; oddeľovanie emócií od skutočných faktov. Niektorí výskumníci UF zdôrazňujú „horúci“ sociálny aspekt sebaregulácie a schopnosti dieťaťa kontrolovať svoje správanie v spoločnosti, iní zase zdôrazňujú úlohu regulácie duševných procesov – „studený“ kognitívny aspekt sebaregulácie.

Vplyv nepriaznivých faktorov prostredia . Antropogénne znečistenie životného prostredia človeka, do značnej miery spojené s mikroelementmi zo skupiny ťažké kovy, môžu mať Negatívne dôsledky pre zdravie detí. Je známe, že v bezprostrednej blízkosti mnohých priemyselných podnikov vznikajú zóny s vysokým obsahom olova, arzénu, ortuti, kadmia, niklu a iných mikroprvkov. Najbežnejším neurotoxikantom ťažkých kovov je olovo a jeho zdrojom znečistenia sú životné prostredie- priemyselné emisie a výfukové plyny vozidiel. Expozícia olova u detí môže spôsobiť kognitívne a behaviorálne problémy u detí. V prieskume medzi 277 prvákmi sa teda zistila priama súvislosť medzi zvýšeným obsahom olova vo vlasoch a nárastom hyperaktivity, ako to hodnotil špeciálny dotazník pre učiteľov. Táto korelácia zostala významná po úprave o ďalšie faktory, ako je vek, etnická príslušnosť, pohlavie a socioekonomický status. Ešte silnejší vzťah bol pozorovaný medzi hladinami olova vo vlasoch a už diagnostikovaným ADHD lekárom.

Úloha nutričných faktorov a nevyvážená výživa. Nutričná nerovnováha (napr. nedostatok bielkovín so zvýšeným množstvom ľahko stráviteľných uhľohydrátov, najmä ráno), ako aj nedostatok mikroživín vrátane vitamínov, folátov, omega-3 polynenasýtených mastných kyselín (PUFA) môžu prispieť k nástupu alebo exacerbácii Symptómy ADHD., makro- a mikroprvky. Mikroživiny ako horčík, pyridoxín a niektoré ďalšie priamo ovplyvňujú syntézu a degradáciu monoamínových neurotransmiterov. Preto môže nedostatok mikroživín ovplyvniť rovnováhu neurotransmiterov, a tým aj prejavy symptómov ADHD.

Medzi mikroživinami je obzvlášť zaujímavý horčík, ktorý je prirodzeným antagonistom olova a podporuje rýchlu elimináciu tohto toxického prvku. Preto nedostatok horčíka okrem iných účinkov môže prispieť k hromadeniu olova v tele. Nedostatok horčíka pri ADHD bol zistený v niekoľkých štúdiách. Podľa B. Starobrata-Hermelina sa pri štúdiu minerálneho stavu v súbore 116 detí s ADHD vo veku 9-12 rokov najčastejšie zistil nedostatok horčíka - u 110 (95 %) pacientov, podľa výsledkov jeho stanovenia v krvnej plazme, erytrocytoch a vlasoch. V prieskume 52 hyperaktívnych detí malo 30 (58 %) z nich nízku hladinu horčíka v erytrocytoch. Podľa ruských výskumníkov, nedostatok horčíka je určený u 70% detí s ADHD.

Horčík je dôležitý prvok podieľajúci sa na udržiavaní rovnováhy excitačných a inhibičných procesov v centrálnom nervovom systéme. Existuje niekoľko molekulárnych mechanizmov, ktorými nedostatok horčíka ovplyvňuje aktivitu neurónov a metabolizmus neurotransmiterov: horčík je potrebný na stabilizáciu excitačných (glutamátových) receptorov; horčík je základným kofaktorom adenylátcykláz, ktoré sa podieľajú na prenose signálu z receptorov neurotransmiterov na riadenie vnútrobunkových kaskád; horčík je kofaktorom katechol-O-metyltransferázy, ktorá inaktivuje nadbytočné monoamínové neurotransmitery. Nedostatok horčíka preto prispieva k nerovnováhe „excitačno-inhibičných“ procesov v CNS smerom k excitácii a môže ovplyvniť prejav ADHD.

Nedostatok horčíka pri ADHD môže súvisieť nielen s jeho nedostatočným príjmom s jedlom, ale aj so zvýšenou potrebou horčíka v kritických obdobiach rastu a vývoja, s ťažkým fyzickým a neuropsychickým stresom a stresom. V podmienkach environmentálneho stresu pôsobia nikel a kadmium spolu s olovom ako kovy vytláčajúce horčík. Okrem nedostatku horčíka v tele môže prejavy ADHD ovplyvniť aj nedostatok zinku, jódu a železa.

ADHD je teda neuropsychiatrická porucha s komplexnou patogenézou, sprevádzaná štrukturálnymi, metabolickými, neurochemickými, neurofyziologickými zmenami v CNS, ako aj neuropsychologickými poruchami v procesoch spracovania informácií a UV.

Liečba. V súčasnom štádiu je zrejmé, že liečba ADHD by mala byť zameraná nielen na kontrolu a znižovanie hlavných prejavov tejto poruchy, ale aj na riešenie ďalších dôležitých úloh: zlepšenie fungovania pacienta v rôznych oblastiach a jeho plnú realizáciu. ako človeka, objavenie sa vlastných úspechov, zlepšenie sebaúcty, normalizácia situácie okolo seba, a to aj v rámci rodiny, formovanie a upevňovanie komunikačných schopností a kontaktov s inými ľuďmi, uznanie druhými a zvýšená spokojnosť so svojím životom . Naša štúdia potvrdila významný negatívny vplyv ťažkostí, ktoré zažívajú deti s ADHD na ich emocionálny stav, rodinný život, priateľstvá, školstvo, voľnočasové aktivity. V tejto súvislosti bol sformulovaný koncept rozšíreného terapeutického prístupu, ktorý predpokladá rozšírenie vplyvu liečby nad rámec redukcie hlavných symptómov a zohľadnenia funkčných výsledkov a indikátorov kvality života. Koncept rozšíreného terapeutického prístupu teda zahŕňa riešenie sociálnych a emocionálnych potrieb dieťaťa s ADHD, ktorým by sa mala venovať osobitná pozornosť tak vo fáze diagnostiky a plánovania liečby, ako aj v procese dynamického monitorovania pacienta a hodnotenia. výsledkov terapie.

Najúčinnejšia pri ADHD je komplexná pomoc, ktorá spája úsilie lekárov, psychológov, učiteľov pracujúcich s dieťaťom a jeho rodiny. Liečba ADHD by mala byť včasná a musí zahŕňať:

• pomoc rodine dieťaťa s ADHD - techniky rodinnej a behaviorálnej terapie, ktoré poskytujú lepšiu interakciu v rodinách detí trpiacich ADHD;
• rozvoj rodičovských zručností pre deti s ADHD, vrátane rodičovských tréningových programov;
• výchovno-vzdelávacia práca s učiteľmi, korektúra školského vzdelávacieho programu - prostredníctvom špeciálnej prezentácie vzdelávacieho materiálu a vytvárania takej atmosféry v triede, ktorá maximalizuje šance na úspešné vzdelávanie detí;
• psychoterapia detí a dospievajúcich s ADHD, prekonávanie ťažkostí, rozvíjanie efektívnych komunikačných zručností u detí s ADHD počas špeciálnych doškoľovacích tried;
• medikamentózna terapia, ktorá by mala byť dostatočne dlhá, keďže zlepšenie sa netýka len hlavných symptómov ADHD, ale aj sociálno-psychologickej stránky života pacientov, vrátane ich sebaúcty, vzťahov s rodinnými príslušníkmi a rovesníkmi, zvyčajne začína od tretieho mesiaca liečby. Preto je vhodné naplánovať si medikamentóznu liečbu na niekoľko mesiacov až do trvania celého akademického roka.

Účinným liekom špecificky navrhnutým na liečbu ADHD je atomoxetín hydrochlorid. Hlavný mechanizmus jeho účinku je spojený s blokádou spätného vychytávania norepinefrínu, ktorá je sprevádzaná zvýšením synaptického prenosu zahŕňajúceho norepinefrín v rôznych štruktúrach mozgu. Experimentálne štúdie navyše zistili zvýšenie obsahu nielen norepinefrínu, ale aj dopamínu vplyvom atomoxetínu selektívne v prefrontálnom kortexe, keďže v tejto oblasti sa dopamín viaže na rovnaký transportný proteín ako norepinefrín. Keďže prefrontálny kortex hrá vedúcu úlohu v riadiacich funkciách mozgu, ako aj pozornosti a pamäti, zvýšenie koncentrácie norepinefrínu a dopamínu v tejto oblasti pod vplyvom atomoxetínu vedie k zníženiu prejavov ADHD. Atomoxetín má priaznivý vplyv na behaviorálne charakteristiky detí a dospievajúcich s ADHD, jeho pozitívna akcia zvyčajne sa prejaví už na začiatku terapie, ale účinok ďalej narastá počas mesiaca nepretržitého užívania lieku. U väčšiny pacientov s ADHD sa klinická účinnosť dosiahne, keď sa liek predpíše v rozmedzí dávok 1,0 – 1,5 mg/kg telesnej hmotnosti na deň v jednej dávke ráno. Výhodou atomoxetínu je jeho účinnosť v prípadoch komorbidity ADHD s deštruktívnym správaním, úzkostných porúch, tikov, enurézy.

Domáci špecialisti nootropiká sa tradične používajú pri liečbe ADHD. Ich použitie pri ADHD je patogeneticky opodstatnené, keďže nootropiká majú stimulačný účinok na kognitívne funkcie, ktoré nie sú u detí tejto skupiny dostatočne formované (pozornosť, pamäť, organizácia, programovanie a kontrola duševnej činnosti, reč, prax). Vzhľadom na túto okolnosť by sa pozitívny účinok liekov so stimulačným účinkom nemal brať ako paradox (vzhľadom na hyperaktivitu u detí). Naopak, vysoká účinnosť nootropík sa javí ako prirodzená, najmä preto, že hyperaktivita je len jedným z prejavov ADHD a sama o sebe je spôsobená porušením vyšších mentálnych funkcií. Okrem toho tieto lieky priaznivo ovplyvňujú metabolické procesy v centrálnom nervovom systéme a prispievajú k dozrievaniu inhibičných a regulačných systémov mozgu.

Zároveň je potrebné poznamenať potrebu nových štúdií na objasnenie optimálneho načasovania vymenovania nootropných liekov pri liečbe ADHD. Takže v priebehu nedávnej štúdie bol potvrdený dobrý potenciál lieku kyselina hopanténová pri dlhodobej liečbe ADHD. Pozitívny účinok na hlavné symptómy ADHD sa dosiahol po 2 mesiacoch liečby, ale naďalej sa zvyšoval po 4 a 6 mesiacoch jej užívania. Zároveň sa potvrdil priaznivý vplyv dlhodobého užívania lieku kyselina hopanténová na poruchy adaptácie a fungovania u detí, charakteristické pre deti s ADHD. rôznych oblastiach, vrátane ťažkostí so správaním v rodine a v spoločnosti, štúdium v ​​škole, znižovanie sebaúcty, nedostatočné formovanie základných životných zručností. Na rozdiel od ústupu hlavných symptómov ADHD však boli na prekonanie porúch adaptácie a sociálno-psychologického fungovania potrebné dlhšie obdobia: výrazné zlepšenie sebaúcty, komunikácie s ostatnými a sociálnej aktivity bolo pozorované podľa výsledky rodičovských dotazníkov po 4 mesiacoch a výrazné zlepšenie správania a školskej dochádzky, základných životných zručností spolu s výraznou regresiou rizikového správania – po 6 mesiacoch užívania drogy kyselina hopanténová.

Ďalším smerom terapie ADHD je kontrola negatívnych nutričných a environmentálnych faktorov, ktoré vedú k príjmu neurotoxických xenobiotík (olovo, pesticídy, polyhaloalkyly, potravinárske farbivá, konzervačné látky) do organizmu dieťaťa. To by malo byť sprevádzané zahrnutím do terapie potrebných mikroživín, ktoré pomáhajú redukovať symptómy ADHD: vitamíny a vitamínom podobné látky (omega-3 PUFA, folát, karnitín) a esenciálne makro- a mikroprvky (horčík, zinok, železo).

Z mikroživín s dokázaným klinickým účinkom pri ADHD treba spomenúť prípravky horčíka. Pri liečbe ADHD sa používajú výlučne organické horečnaté soli (laktát, pidolát, citrát), čo je spojené s vysokou biologickou dostupnosťou organických solí a absenciou vedľajších účinkov pri ich použití u detí. Užívanie pidolátu horečnatého s pyridoxínom v roztoku (ampulková forma Magne B 6 (Sanofi-Aventis, Francúzsko)) je povolené od 1 roka, laktát (Magne B 6 v tabletách) a citrát horečnatý (Magne B 6 forte v tablety) - od 6 rokov. Obsah horčíka v jednej ampulke zodpovedá 100 mg ionizovaného horčíka (Mg 2+), v jednej tablete Magne B 6 - 48 mg Mg 2+, v jednej tablete Magne B 6 forte (618,43 mg citrátu horečnatého) - 100 mg Mg2+. Vysoká koncentrácia Mg 2+ v Magne B 6 forte umožňuje užiť 2-krát menej tabliet ako pri užívaní Magne B 6. Výhodou Magne B 6 v ampulkách je aj možnosť presnejšieho dávkovania. Ako ukázala štúdia O.A.Gromova a kol., použitie ampulkovej formy Magne B 6 poskytuje rýchle zvýšenie hladiny horčíka v krvnej plazme (v priebehu 2-3 hodín), čo je dôležité pre rýchlu elimináciu nedostatok horčíka. Užívanie tabliet Magne B 6 zároveň prispieva k dlhšej (do 6-8 hodín) retencii zvýšená koncentrácia horčíka v erytrocytoch, teda jeho ukladanie.

Vznik kombinovaných prípravkov s obsahom horčíka a vitamínu B6 (pyridoxín) výrazne zlepšil farmakologické vlastnosti horečnatých solí. Pyridoxín sa podieľa na metabolizme bielkovín, sacharidov, mastných kyselín, syntéze neurotransmiterov a mnohých enzýmov, má neuro-, kardio-, hepatotropný a hematopoetický účinok, prispieva k obnove energetických zdrojov. Vysoká aktivita kombinovaného prípravku je spôsobená synergickým pôsobením zložiek: pyridoxín zvyšuje koncentráciu horčíka v plazme a erytrocytoch a znižuje množstvo horčíka vylúčeného z tela, zlepšuje vstrebávanie horčíka do gastrointestinálny trakt, jeho prienik do buniek, ako aj fixácia. Horčík zasa aktivuje proces premeny pyridoxínu na jeho aktívny metabolit pyridoxal-5-fosfát v pečeni. Horčík a pyridoxín sa teda navzájom zosilňujú, čo umožňuje ich kombináciu úspešne použiť na normalizáciu rovnováhy horčíka a prevenciu nedostatku horčíka.

Údaje o pozitívnom klinickom účinku Magne B 6 pri liečbe detí s ADHD s potvrdeným nedostatkom horčíka v organizme sú prezentované v niekoľkých zahraničné štúdiá. Kombinovaný príjem horčíka a pyridoxínu počas 1-6 mesiacov zmiernil príznaky ADHD a obnovil normálne hodnoty horčík v erytrocytoch.

O. R. Nogovitsina a E. V. Levitina porovnávali výsledky terapie 31 detí s ADHD vo veku 6-12 rokov s Magne B 6 a 20 pacientov v kontrolnej skupine, ktorí dostávali multivitamínový prípravok. Dĺžka pozorovacieho obdobia bola jeden mesiac. Podľa prieskumu rodičov sa do 30. dňa liečby v hlavnej skupine výrazne znížilo skóre na škále „úzkosť“, „poruchy pozornosti a hyperaktivita“. Pokles úrovne úzkosti potvrdili aj výsledky Luscherovho testu. o psychologické testovanie u pacientov hlavnej skupiny sa výrazne zlepšila koncentrácia pozornosti, presnosť a rýchlosť plnenia úloh a znížil sa počet chýb. Neurologické vyšetrenie ukázalo zlepšenie hrubej a jemnej motoriky, pozitívnu dynamiku charakteristík EEG v podobe vymiznutia známok paroxyzmálnej aktivity na pozadí hyperventilácie, ako aj bilaterálne-synchrónnu a fokálnu patologickú aktivitu u väčšiny pacientov. Užívanie Magne B 6 bolo zároveň sprevádzané normalizáciou koncentrácie horčíka v erytrocytoch a krvnej plazme pacientov. Podiel prípadov závažného nedostatku horčíka v krvnej plazme sa tak znížil o 13% (z 23 na 10%), stredne ťažký nedostatok - o 4% (z 37 na 33%) a zvýšil sa počet pacientov s normálnymi hodnotami. od 40 do 57 %.

Doplnenie nedostatku horčíka by malo trvať aspoň dva mesiace. Vzhľadom na to, že najčastejšie sa vyskytuje alimentárny nedostatok horčíka, treba pri zostavovaní výživových odporúčaní brať do úvahy nielen kvantitatívny obsah horčíka v potravinách, ale aj jeho biologickú dostupnosť. Takže čerstvá zelenina, ovocie, bylinky (petržlen, kôpor, zelená cibuľa) a orechy majú maximálna koncentrácia a aktivita horčíka. Pri príprave produktov na skladovanie (sušenie, konzervovanie) koncentrácia horčíka mierne klesá, ale jeho biologická dostupnosť prudko klesá. To je dôležité pre deti s ADHD, u ktorých sa nedostatok horčíka prehlbuje, čo sa zhoduje s obdobím školskej dochádzky od septembra do mája. Preto je vhodné počas školského roka užívať kombinované prípravky s obsahom horčíka a pyridoxínu.

Úsilie odborníkov by teda malo smerovať k včasnému odhaleniu ADHD u detí. Vývoj a aplikácia komplexnej korekcie by sa mala vykonávať včas, mala by byť individuálna. Liečba ADHD vrátane liekovej terapie by mala byť dostatočne dlhá.

Zoznam použitej literatúry

1. Baranov AA, Belousov YuB, Bochkov NP atď.. Porucha pozornosti s hyperaktivitou: etiológia, patogenéza, klinika, priebeh, prognóza, terapia, organizácia starostlivosti (odborná správa). Moskva, program pozornosti Nadácie charitatívnej pomoci v Ruskej federácii. M 2007;64.
2. Zavadenko NN. Hyperaktivita a nedostatok pozornosti v detstve. M.: "Akadémia", 2005.
3. Medzinárodná klasifikácia chorôb (10. revízia). Klasifikácia duševných porúch a porúch správania. Diagnostické kritériá výskumu. SPb., 1994;208.
4. Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch (4. vydanie, revízia) (DSM-IV-TR). Americká psychiatrická asociácia. Washington, DC, 2000;943.
5. Nigg GT.Čo spôsobuje ADHD? New York, Londýn: The Guilford Press, 2006;422.
6. Pennington B.F. Diagnostika porúch učenia. Neuropsychologický rámec. New York, Londýn, 2009;355.
7. Barkley RA
8. Lou HC. Etiológia a patogenéza ADHD: význam prematurity a perinatálnej hypoxicko-hemodynamickej encefalopatie. Acta Paediatr. 1996;85:1266-71.
9. Lou HC, Rosa P, Pryds O a kol. ADHD: zvýšená dostupnosť dopamínového receptora spojená s deficitom pozornosti a nízkym prietokom krvi mozgom u novorodencov. Vývojová medicína a detská neurológia. 2004;46:179-83.
10. . Pozdĺžne mapovanie hrúbky kôry a klinického výsledku u detí a dospievajúcich s poruchou pozornosti/ /hyperaktivita. Arch General Psychiatry. 2006;63:540-9.
11. Denckla MB
12. Tuthill RW.Úrovne olova vo vlasoch súvisiace so správaním detí v triede s nedostatkom pozornosti. Arch Environ Health. 1996; 51: 214-20.
13. Kudrin AV, Gromová OA. Mikroelementy v neurológii. Moskva: GeotarMed; 2006.
14. Rebrov VG, Gromová OA. Vitamíny, makro a mikroelementy. Moskva: GeotarMed; 2008.
15. Starobrat-Hermelín B
17. Zavadenko NN, Lebedeva TV, Happy OV atď. Porucha pozornosti s hyperaktivitou: úloha pýtania sa rodičov a učiteľov pri hodnotení sociálno-psychologickej adaptácie pacientov. Denník. nevrol. a psychiatra. ich. S.S.Korsakov. 2009; 109(11): 53-7.
18. Barkley RA. Deti s vyzývavým správaním. Klinické usmernenia pre hodnotenie dieťaťa a školenie rodičov. Za. z angličtiny. M.: Terevinf, 2011; 272.
19. Zavadenko NN, Suvorinova NYu. Komorbidné poruchy pri poruche pozornosti s hyperaktivitou u detí. Denník. nevrol. a psychiatra. ich. S.S.Korsakov. 2007;107(7):39-44.
20. Zavadenko NN, Suvorinova NU. Porucha pozornosti s hyperaktivitou: výber optimálneho trvania medikamentóznej terapie. Denník. nevrol. a psychiatra. ich. S.S.Korsakov. 2011;111(10):28-32.
21. Kuzenkova LM, Namazova-Baranova LS, Balkanskaya NE, Uvakina EV. Multivitamíny a polynenasýtené mastné kyseliny v liečbe poruchy pozornosti s hyperaktivitou u detí. Pediatrická farmakológia. 2009;6(3):74-9.
22. Gromova OA, Torshin IYu, Kalacheva AG atď. Dynamika koncentrácie horčíka v krvi po užití rôznych liekov obsahujúcich horčík. Pharmateka. 2009;10:63-8.
23. Gromova OA, Skoromets AN, Egorova EY atď. Perspektívy využitia magnézia v pediatrii a detskej neurológii. Pediatria. 2010;89(5):142-9.
24. Nogovitsina OR, Levitina EV.Účinok Magne-B 6 na klinické a biochemické prejavy poruchy pozornosti s hyperaktivitou u detí. Experimentujte. a klin. farmakológie. 2006;69(1):74-7.
25. Akarachkova EU. Využitie Magne-B 6 v terapeutickej praxi. Ťažký pacient. 2007;5:36-42.

Referencie

1. Baranov AA, Belousov YuB, Bochkov NP, i dr. Sindrom defitsita vnimaniya s giperaktivnostyu: etiológia, patogenéza, klinika, techeniye, prognóza, terapia, organizačná pomoshchi (ekspertnyy doklad). Moskva, program "Vnimaniye" "Charitiz Eyd Faundeyshn" v RF. M., 2007;64. ruský.
2. Zavadenko NN. Giperaktivnost i defitsit vnimaniya v detskom vozraste. M.: "Akademiya", 2005. Ruština.
3. Mezhdunarodnaya klassifikatsiya bolezney (10. peresmotr). Klassifikatsiya psikhicheskikh a povedencheskikh rasstroystv. Issledovateľské diagnostické kritériá. SPb., 1994;208.
4. Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch (4. vydanie, revízia) (DSM-IV-TR). Americká psychiatrická asociácia. Washington, DC, 2000;943. ruský.
5. Nigg GT. Čo spôsobuje ADHD? New York, Londýn: The Guilford Press, 2006;422.
6. Pennington BF. Diagnostika porúch učenia. Neuropsychologický rámec. New York, Londýn, 2009;355.
7. Barkley RA. Problémy v diagnostike poruchy pozornosti/hyperaktivity u detí. Mozog a rozvoj. 2003;25:77-83.
8. Lou HC. Etiológia a patogenéza ADHD: význam prematurity a perinatálnej hypoxicko-hemodynamickej encefalopatie. Acta Paediatr. 1996;85:1266-71.
9. Lou HC, Rosa P, Pryds O a kol. ADHD: zvýšená dostupnosť dopamínového receptora spojená s deficitom pozornosti a nízkym prietokom krvi mozgom u novorodencov. Vývojová medicína a detská neurológia. 2004;46:179-83.
10. Shaw P, Lerch J, Greenstein D, a kol. Pozdĺžne mapovanie hrúbky kôry a klinického výsledku u detí a dospievajúcich s poruchou pozornosti/hyperaktivitou. Arch General Psychiatry. 2006;63:540-9.
11. Denckla MB. ADHD: aktualizácia témy. Mozog a rozvoj. 2003;25:383-9.
12. Tuthill RW. Úrovne olova vo vlasoch súvisiace so správaním detí v triede s nedostatkom pozornosti. Arch Environ Health. 1996; 51: 214-20.
13. Kudrin AV, Gromová OA. Mikroelementy v neurológii. Moskva: GeotarMed; 2006. ruský.
14. Rebrov VG, Gromová OA. Vitamíny, makro- a mikroelementy. Moskva: GeotarMed; 2008. ruský.
15. Starobrat-Hermelín B. Vplyv deficitu vybraných bioprvkov na hyperaktivitu u detí s určitými špecifikovanými duševnými poruchami. Ann Acad Med Stetin. 1998;44:297-314.
16. Mousain-Bosc M, Roche M, Rapin J, Bali JP. Príjem horčíka VitB6 znižuje hyperexcitabilitu centrálneho nervového systému u detí. J Am Call Nutr. 2004;23:545-8.
17. Zavadenko NN, Lebedeva TV, Schasnaya OV, a kol. Zhurn. neurol. ja psychiatria. im. S. S. Korsáková. 2009; 109(11): 53-7. ruský.
18. Barkley RA. Deti s vyzyvayushchim povedeniyem. Klinicheskoye rukovodstvo po obsledovaniyu rebenka i treningu roditeley. za. s angl. M.: Terevinf, 2011;272. ruský.
19. Zavadenko NN, Suvorinova NYu. Zhurn. neurol. ja psychiatria. im. S. S. Korsáková. 2007;107(7):39-44. ruský.
20. Zavadenko NN, Suvorinova NYu. Zhurn. neurol. ja psychiatria. im. S. S. Korsáková. 2011;111(10):28-32. ruský.
21. Kuzenkova LM, Namazova-Baranova LS, Balkanskaya SV, Uvakina YeV. Pediatricheskaya farmakológia. 2009;6(3):74-9. ruský.
22. Gromova OA, Torshin lYu, Kalacheva AG, a kol. Farmateka. 2009;10:63-8. ruský.
23. Gromova OA, Skoromets AN, Yegorova YeYu a kol. Pediatria. 2010;89(5):142-9. ruský.
24. Nogovitsina OR, Levitina YeV. Experimentujte. i klin. farmakológia. 2006;69(1):74-7. ruský.
25. Akarachkova ÁNO. Hardyy trpezlivý. 2007;5:36-42. ruský.